一例宫外孕腹腔镜手术的抢救，请大家分析一下

Bob

看得稀里糊涂，尤其是第一次拔管的环节，气道压力19不高啊，为什么？心虚吗？那就实说啊，这里是论坛，又不是科室。而且明明是出现了呕吐，还面罩加压给氧，这样很危险。

第一次插管后给了4mg万可松，几分钟后，楼主来处理时，呼吸就能回来吗？然后楼主在后面的补充中又说，第二次插管没有用药，没有自主呼吸，病人很虚弱。

第2次氧饱和度下降就莫名其妙，失血是不会引起氧饱和度下降的，只要有血压，有搏动，我们读书时经常接受的观点是贫血的病人即使氧饱和度正常也会缺氧，对吧。饱和度嘛，是一个比值嘛。

如果从一元论的观点来解释2次的氧饱和度下降以及气道压高，我认为是出现了误吸。
虽然你没有处理，但是病人自己扛过去了。

lixiaoai

我也觉得 1 呕吐物  引起的误吸   致血氧下降   幸好误吸不重  病人顶过来了 2  充分给予  预充氧  也不会一分钟之内血氧就掉得厉害吧

269402632

休克因素~会考虑急性呼吸窘迫综合征？

1035761161

回复 17# Bob
你说得太对了!诱导了才几分钟就呼吸恢复了?第一次插管你给病人吸口腔的的反流物了吗?本人同事工作中遇到过先例......本人猜测你这病人误吸了少量胃内容物影起的呼吸窘迫征!!!本人愚见!!

snjx8210

首先1、为啥入室诱导就要用麻黄素？心率血压都不错的，不解？
2、是否确实管子了？从时间上来看，有可能没在气道。只能这样猜了。
3、病人饱胃，呕吐，你这样诱导有没有觉得不太适合？快顺是否更好？
4、有无误吸之类的发生？就算第一次插管时没？后面面罩通气时呢？小心啊

notowait

1、第一次氧饱和下降的原因，我考虑的和10楼、12楼一样，气管导管误入食道内的可能性最大。原因一是插管后很快就出现缺氧（约1分钟，可能对一些病人来说1分钟也不算长，氧储备够嘛，但这是个出血的病人，她血液的携氧能力肯定下降了）。原因二是面罩给氧优于气管插管给氧（基于楼主的信息），气管导管打折也有可能出现这种现象，我在华西进修的时候遇到一例气管插管困难的病人，带我的主治医师费了不少力气把导管插起了，可还没有来得及高兴氧饱和就下降了，有呼末CO2监测证实在气道内，气道压很高，几乎压不进气体，氧饱和降到测不出，心率降到40bpm，病人皮肤粘膜都变色了，再不给氧真不行了，因为是困难插管，我主张不拔管，带我的主治医也没遇到过这种情况，手术医生坚决要求拔管，没有办法给入氧气的情况下我们只有拔管面罩给氧，病人得救了，手术也停了，安排病人进一步检查气道，拔出的导管有很明显的折痕，保持着打折的状态，我的意思是如果是导管打折那可以在拔出的导管上查找到原因；我遇到很多术前有呕吐返流误吸的脑外伤病人，有时插了管后还要做吸引清理一下，都没有遇到过插管后氧饱和度明显下降的，即使这个病人有返流误吸，没有做清理，缺氧在麻醉诱导的时候已经开始，但怎么说只要插在气管里给氧也好过面罩给氧吧，气道分泌物及支气管痉挛也不能出现面罩给氧优于气管插管给氧的情况，插管过深或者过浅会导致缺氧，但是不会很快吧。原因三是没有呼末CO2分压监测，没有肺部听诊的情况，没有气管插管深度、气道压波形图、潮气量监测描述（主要是楼主也不清楚），但负责的麻师却做了件“对的事”--手控呼吸无改善、拔管面罩给氧，嘿嘿，这有点像一个过分自信的麻师插了管、固定了才发现不对，接着再确认确实不对，然后拔管给氧重新再插，这样解释感觉也蛮符合实际情况的。
     处理，针对这个病人，负责的麻师已经处理好了，只是这里讨论要说，气管插管机械通气出现氧饱和下降，肺部听诊、气管导管位置、氧流量、气道压、潮气量、呼末CO2、循环等指标都要统一起来分析。
2、第二次氧饱和下降的原因，我考虑是通气血流比失调造成的，麻黄碱、阿拉明等血管活性药物，在循环稳定的情况下能发挥很大的作用，这个病人出血有2000ml，补液不足，循环很差，麻黄碱都没有用了，阿拉明虽然升压、降心率效果很好，但是却掩盖了缺血缺氧的本质，肺动脉收缩导致肺循环血量减少（肺循环量减少导致的体循环量减少被全身血管收缩引起的血压升高所掩盖住了），通气血量比例增加，氧饱和下降，但是下降程度有限，手控呼吸及补充循环血量慢慢改善了这种状况。

3、另外除了楼主的问题，麻醉处置方面还有很多值得讨论的地方，其他几楼的朋友都提到了，循环、呕吐返流误吸、反复插管等，我提个他们没有提的，手术方式，大出血的病人合适做腹腔镜手术吗？我们医院遇到这种大出血的病人哪里还等腹腔镜准备，手术医生会跟着病人推车一起进手术室，我们准备麻醉，她们消毒，气管插管的同时就可能已经切皮了。你们医院的医生应该在腹腔镜手术技术上有很好的造诣，能很快处理腹腔的大量积血、能准确找到出血部位并实施切除或止血，相信这样必然导致要求麻醉师高度配合了，休克病人的头低脚高位、休克病人的气腹形成及休克病人的气道高阻力真的很麻烦，要不，跟手术医生商量下，不要在抢救病人的时候再增加麻醉医生的负担。（纸上谈兵，多多包涵）

stw0509

弱弱问一句，为什么诱导的时候要用麻黄碱呢？

rockydey

你们一直都在讨论拔管还是不拔的问题。我说说自己的看法吧。
诱导后，一分钟后，SPbO2  急骤下降，拔管，行面罩呼吸，渐渐SPbO2 从79%上升到100%，这点上看，SPO2的指标还是可信的。拔管面罩通气很有必要，如果此时再进行导管验证，就会错过最佳的氧合时间，甚至心跳骤停。事实也证明了，这样处理，病人是还是安全的。
再一次提醒了，插管后及时的多个证据证明气管导管在气管内的重要性。判断导管位置是我们每一位麻醉医生必须熟练的基本功。

1035761161

是否考虑导管贴壁了呢？

斯梦未醒

管子在气道吗？第一次？

血压太低也可以导致饱和度急骤降低，从你的资料无从判断。

麻醉医生一定要遇事冷静

涞源

还是误吸的可能性大一点，并且至始至终没有听诊呼吸音，是楼主忘了叙述还是真没听呢，如果是后者的话，那这份病历就没有讨论的必要了。

lihongwei717717

第一次插管可能在食道里。因为插管一分钟后，SPbO2  急骤下降，气道压19mmhg，行手控呼吸无明显改善，遂予拔管，行面罩呼吸，渐渐SPbO2 从79%上升到100%。

candy758

我怀疑第一次插管就误插到食管去了，要不血氧就不会跌得那么厉害，后来拔管面罩给氧，情况可以改善。第二次血氧的波动，我觉得可能是由于呕吐误吸引起的肺损伤。

zxf1955

第一次是不是没在气管里呀？要不然就是血压很低血氧检测不到。在这种情况下不要急于拔管，遇到喉痉挛悔之晚矣。

wgc3702

高度怀疑误入食管