一例宫外孕腹腔镜手术的抢救，请大家分析一下

caixiaolily · 发表于 2011-12-3 00:41:41

为什么如此诱导，药物剂量是计算得出的吗？我怎么觉得都有点少？多长时间插的管？
1、机控呼吸，一分钟后，SPO2 急骤下降时有没有听诊两侧肺，呼吸音怎样？是不是对称？有没有吸吸痰?是否有误吸？有没有检查麻醉机?
2、行手控呼吸无明显改善，遂予拔管，此举非常不妥，而且危险！如果插管时明确在气管里，绝对不应该轻易拔管，反复插管更危险。
3、病人已恢复自主呼吸，重新顺利气管插管，（未给诱导，并减浅麻醉）就这样插管的刺激严重的会导致心跳骤停哦。
4、遇事太急，不够冷静！方法欠妥

红砖头 · 发表于 2011-12-3 16:47:05

本帖最后由红砖头于 2011-12-3 16:52 编辑

从本帖看来，PETCO2是多么重要。

可以让你确认，导管是否在气管里。到底在支气管或主气管，要靠听诊了。

dunjian123 · 发表于 2011-12-3 21:10:44

本帖最后由 dunjian123 于 2011-12-3 21:55 编辑

关注了几天，朋友们积极参与讨论，但个人觉得很多人并不太认真，既然说了观点，就应该想到有那些证据可以支持，哪些不支持，以下，谈谈我的看法：
1、从病史看，估计是急诊入室，但宫外孕可能存在失血或者并无太大失血，这个可以参照之前体检（是否有腹部膨隆？是否存在明显疼痛？生命体征是否平稳？眼睑、血色素水平？超声？腹穿？等等）
2、本病人焦点集中在插管后一分钟，SPO2急剧下降！那么此时出现低SPO2最可能的原因？---
如果是呼吸系统本身造成的，听诊可以明确是否气管内插管，通气时阻力（气道压19显然太低！）而且，麻醉医师的手感应该大不一样？
如果是误吸，前面有人强调这个，那么气道阻力可能也不止19CMH2O，后续的听诊、恢复正常也不支持由于误吸导致的低氧！
至于支气管痉挛之说，诱导后或者说碰巧偏浅的麻醉（没有体重说明！）可能导致，但听诊和气道压、以及短时间的SPO2快速下降也是不支持的！
3、接下来，从另一个角度看SPO2的急剧快速下降：麻醉期间，突发出现低SPO2，可从几个方面考虑：A、监测是否误导、干扰？B、栓塞？C、心脏骤停；D、外周循环差，导致SPO2显示不准或者不能探及？等等。从病史看，我个人觉得最后这一点可能才是真正的原因！因为本病人存在急性失血容量严重不足的可能（宫外孕、心率90BPM！）；麻醉诱导，不是太浅而是很意外的使用了偏大剂量的抑制循环的药物，丙泊酚、舒芬！接下来低血压甚至测不出血压以及心动过速印证了麻醉抑制循环的说法，进而出现SPO2数值的严重低下甚至测不出，而麻黄碱的效果差也是证据@之后扩容、缩血管、减浅麻醉等处理，除了重新插管一次，并无呼吸系统的特殊处理，更证实问题出在循环上！
很早以前听华西刘斌教授讲过：纯氧去氮后，对于肺功能正常的年轻病人来说，维持氧分压在60MMHG（SPO2约85%以上）能维持接近5分钟。这个大家可以从氧离曲线及平时的观察来验证或者反对！

欢迎继续讨论交流。腔镜手术，一直关注！

xuefeng2007 · 发表于 2011-12-3 21:29:31

第一次拔管，太鲁莽了。确定好了在哪里呀。不要贸然行事。有气管导管，血氧不上升，面罩通气就能上来？还是咱气管导管位置的事情，或者气道问题。

麻醉毛毛 · 发表于 2011-12-4 00:33:32

看样子是导管滑落到了食管。气管插管都给不进去氧，面罩肯定就不会给的进去氧，为什么要拔管呢，呵呵我想就不必说了？？？如果真的误吸的话呵呵几分钟内呼吸会改变吗？至于痉挛呵呵？？？

zhouwenquan1 · 发表于 2011-12-4 08:29:37

两次血氧饱和度下降均发生在机械通气后，还应考虑麻醉机有问题。

从头开始 · 发表于 2011-12-4 10:59:45

第一次氧饱和度下降，在机控和手控氧饱和度均无好转后，拔管改面罩通气而上升正常。
证明楼主后面补充的主麻当时考虑气道痉挛而拔管，已经是错误的。如果真是气道痉挛，而确定气管导管在气管内，是绝对不能拔管的，而且再次插管的难度会增加。
如果因气道痉挛所致怎么会在单纯手控就能见效呢？
从以上看来，还是书上讲的插管最重要的就是确定是否在气管内，而不是当氧饱和度下降了再去确定。
再就是插管前病人已经有呕吐，感觉诱导方式不是非常妥当。
就象有楼主提到的，加压给氧也是一大危险因素。
上有一楼主说的很好，选择麻醉方式和手术方式是麻醉和手术医师都需要的考虑的。以病人最安全度来抉择。
象这种大出血危重的病人，麻醉和手术医师是同时准备的。而不象择期手术，麻醉好等待手术医师上场。
如果是大出血休克，生命随危了。直接局麻，开腹止血，我们迅速准备全麻。
麻醉啊，说易难，说难易啊。

smallred · 发表于 2011-12-4 12:23:00

第一次血氧下降是不是导管误入食管？有无偏一侧气道？
第二次估计是误吸引起。

hplld · 发表于 2011-12-4 20:02:19

感觉第一次没有插进管子去

hplld · 发表于 2011-12-4 20:02:51

感觉第一次没有插进管子去

273286153 · 发表于 2011-12-4 21:35:34

没有确定管子是否在气管，贸然拔管欠妥、、、

mzzfq · 发表于 2011-12-5 17:15:17

感觉你麻醉有点毛躁哦，下次要注意，还要加强学习！

guizm1970 · 发表于 2011-12-5 19:00:39

1.第一次插管是否确定在气管内？或呼吸回路是否畅通？管道扭曲受压？麻醉机运行不正常？诱导给氧去氮SPO2达到并维持在100%如无辅助呼吸，则至少经过2分多钟后才一路往下掉。
2、何时进行人工气腹，头低体位，膈肌上升气管隆突上移，导管可进支气管内，SPO2下降气道压力高。
3、药物过敏休克？气道痉挛？
4、从出血量2000ml来看，且生命体征波动大，术前是否存在失血性休克还是术中新鲜出血？止血困难还不尽早中转开腹

陈海琼 · 发表于 2011-12-5 19:05:26

应该是误吸和血红蛋白低两个方面的原因，还有不应该轻易把气管导管拔出（如果确定在气道的话）
肌松有点不够

牦牛 · 发表于 2011-12-5 20:58:56

上面个位仁兄发表了各自的意见！我想补充几点个人的愚见！ 1 象这样失血病人，麻醉前积极扩容治疗很有必要！ 2 麻醉的管理应该随麻醉，手术刺激大小适当的调控深度，失血病人在血源不足的话，麻醉宁浅勿深，通气血流比例失调也是一个影响因素！！！

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