rextao的华西麻醉研究生成长历程—我也开博（就在这个麻醉的天堂）

rextao

干嘛 你想猜我的课题啊 呵呵！不过我的课题确实与血液和脑保护有关，一针见血还是很聪明的！呵呵

rextao

原帖由 cjf555 于 2008-10-31 12:31 发表

                               
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自体输血因其可避免和减少因异体同种输血引起的副作用，正逐步受到临床医生的广泛重视。血液黏滞度下降；静脉回流增加；末梢阻力下降，心输出量增加。稀释后的血液黏滞度明显下降，红细胞容易通过毛细血管，脑微循环 ...

说的很好，我在脑外轮转的时候导师和我开展过，急性等容血液稀释技术，效果真的很好，而且给以给病人节省输注异体血的费用，还有你说的那些优点。不过这种做法还是有些限制的，比如贫血的病人，冠心病的病人···最好不用这种方法。
个人认为cell saver在出血很多的手术和急诊大出血手术（除外恶性肿瘤的手术）大有用处，可以大大减少患者异体输血量。我上次急诊值班cell saver救了一个肝脏破裂患者的命，出了6000多毫升血，只输了异体血1600mL。效果真的很好 不过用cell saver有点忙，当时因为急诊手术很多 到了管理的时候就我一个人搞，一边管理麻醉泵注血管活性药 一边管理液体 一边在弄cell saver 真的是2只手不够用啊！后来真的忙不来了 就找了个实习同学帮我，华西的有的实习同学很认真 一般夜班都要跟着一起值班···

cjf555

晕，Autologous transfusion也算个提示啊
姜涛？这个是瞎猜的

rextao

原帖由 cjf555 于 2008-10-31 22:21 发表

                               
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晕，Autologous transfusion也算个提示啊
姜涛？这个是瞎猜的

晕倒 你怎么把我的大名贴出来了？你这个家伙 为了公平起见你叫什么告诉我:lol:lol

rextao

复习一下ASA评分

美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：
Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。
Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。
Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。
Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
Ⅴ级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。
如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。
Ⅰ、Ⅱ级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。
Ⅲ级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。
Ⅳ级病人麻醉危险性极大。
Ⅴ级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。

[ 本帖最后由 rextao 于 2008-11-1 16:27 编辑 ]

rextao

具体的内容在杂志里 我看完了 实验设计的很严密
没有看这个杂志之前在比较大的手术中很喜欢合用笑气，现在看起来有些不科学····
今天又学到了：长时间暴露于麻醉浓度的氧化亚氮可能导致骨髓抑制（巨幼细胞贫血），甚至神经和血液系统疾患（周围神经炎和恶性贫血）

[ 本帖最后由 rextao 于 2008-11-4 13:21 编辑 ]

rextao

经鼻内窥镜眶内减压术的手术配合
　　1 术前准备
　　
　　术前引导患者完成眼科检查，如视力、视野、突眼程度、眼球运动障碍情况、眼底镜检、角膜状态及瞳孔反射等，以便与术后对比。鼻窦内窥镜手术属一种近年开展的新的手术方法，手术室护士应在术前探访病人，介绍鼻窦内窥镜手术的优点、如何手术及配合要点，解除患者的心理负担，主动接受并配合手术。
　　2 手术器械准备
　　
　　鼻窦内窥镜包括各种角度的窥镜，冷光源及光源导线，我科的鼻窦内窥镜为德国STORZ公司生产，镜头直径为4mm，偏角视野0度、30度和70度，其配套手术器械有钝性神经钩、角度咬骨钳、各种型号开筛钳、粘膜切开刀、上颌窦钻孔器、微型剪刀、吸引器头、多种型号剥离子、刮匙、鼻镜、枪状镊、血管钳、布巾钳等。术前常规用福尔马林熏蒸消毒鼻内窥镜及部分配套手术器械40min。
　　3 药品及物品准备
　　
　　手术室内备1%丁卡因、苯肾上腺素、立止血、度冷丁、无菌温盐水、凡士林纱条、敷料、棉片、吸引器管。另备有常规的抢救药品及吸引器、心电监护、氧气等。
　　4 手术设备及人员安排
　　
　　手术设备包括手术台、器械台、冷光源、显示器等，以利于手术进行。
　　5 术中配合
　　
　　患者平卧手术台，头部抬高12～30度。接好冷光源及其他导线，打开器械包，备75%酒精纱球准备面部消毒用。麻醉方式由手术医生和麻醉医生在术前决定，包括全身麻醉和局部麻醉，备1%丁卡因20ml加2ml苯肾上腺素4支用于鼻腔表现麻醉，1%利多卡因10ml加苯肾上腺素4滴做局部阻滞麻醉用。另外，局部阻滞麻醉与表面麻醉药物应严格区别，因丁卡因毒性大仅做表面麻醉用。熏蒸灭菌好的鼻内窥镜置于单独的窥镜台，以免损坏。另备一大无菌镊子筒，倒入热生理盐水，术中用来防止鼻内窥镜从鼻腔取出后遇冷空气镜头表面结雾而影响视野。手术完毕前，备好凡士林纱条若干，用于填塞鼻腔，压迫止血。 　　
　　5.1　手术全程需对患者进行密切观察，我们的手术均在局麻下进行，由手术者进行麻醉，巡回护士需密切注意脉搏、血压、呼吸的变化。患者有否脉搏快、面色苍白、出冷汗或呼吸急促，口唇发绀，尤其在手术时间长，范围较大，体弱出血多的情况下，更要密切观察上述体征变化，有情况随时向手术医生反映，以便及时处理，必要时可先行静脉穿刺，输入葡萄糖或生理盐水，随时可遵医嘱加入相应药物，提高患者耐受手术的能力并在有情况时能予以对症处理。密切观察也包括有无心眼反射等突发情况发生。 　　
　　5.2　本组患者中，其中2例患者局部注射1%利多卡因后，出现剧烈头痛，难以忍受，手术医生考虑局麻药物内加入肾上腺素量较大，导致头面部血管收缩，引起头痛有关，当即注射度冷丁50～70mg，静注氟美松5mg并给予吸氧，安慰患者后好转，继续手术。其余手术均较平稳，未出现其他明显或严重并发症。术中出血量基本在 100～300ml。全部手术过程中要随时观察有无心眼反射发生，即观察患者的血压和心率的变化。对有心、肺疾患的患者，可作心电监护，必要时可进行相应处理，如吸氧等措施。同时要注意出血量的多少。本组病例无一例并发心眼反射。 　　
　　5.3　手术结束后，术腔均填塞凡士林纱条，在送患者回病房前及途中均要注意患者有无口中吐出较多鲜血或频繁吞咽动作，以判断是否有活动性出血，如有大量出血，需报告医生进行止血处理。告诫肌注度冷丁的患者，起立或活动时动作要缓慢，防止体位骤然变动，引起体位性低血压而摔倒。护送患者返病房后，再次监测血压、脉搏等生命体征并记录。手术器械尤其是鼻内窥镜及光导纤维，要轻拿轻放，防止摔碰。

rextao

剖宫产全身麻醉的实施
剖宫产全身麻醉的实施(2008 年中华医学会全国麻醉学术年会)0 上海交通大学附属第一人民医院麻醉科（上海，200080）
汪正平 黄佳佳
在剖宫产麻醉中，区域阻滞是一种较常用且被广泛认可的麻醉方式。但是，在某些特殊情况下
需要实施全身麻醉，如产妇具有腰背部疼痛、受伤或感染史，凝血功能障碍（血小板减少、血友病、
再生障碍性贫血、阵发性睡眠血红蛋白尿等），区域阻滞失败。另外，合并严重神经系统疾病（颅
脑肿瘤、颅脑外伤）及心血管系统疾病（子痫、心脏瓣膜病变、艾森曼格综合征、主动脉狭窄）的
高危产妇也应首选全身麻醉。
全身麻醉在产科手术中的应用仍然因为其对胎儿可能产生的不良影响而有所限制，但是最近的
一些研究结果比较鼓舞人心。Popham P[1]等对2000.7-2004.6 期间在墨尔本皇家妇科医院行急诊剖
宫产的397 例病人中研究发现，选择急诊剖宫产的原因多为胎儿窘迫，其中绝大部分病人选择行全
身麻醉（206 例），硬膜外麻醉其次（106 例），脊麻最少（65 例）。决定手术至胎儿娩出的平均
时间全身麻醉最短，为17 ±6 min。Tonni G[2]等将900 例产妇分三组，分别抽取新生儿的脐动静脉
血测血气分析，结果显示：硬膜外麻醉组pH 值最高，脊麻组pH 值最低PaCO2 最高，全麻组比脊
麻和硬膜外麻醉较容易产生新生儿抑制，但是其PaO2 和SaO2 最高，对新生儿有一定益处。这和
Reynolds F[3]等的结论一致。他们认为，脊麻相比于硬膜外麻醉和全身麻醉而言，因为其脐带血的
pH 最低，BE 绝对值最高，术中麻黄碱需要量最多而最不可取。全身麻醉虽然会引起新生儿呼吸抑
制，但是抑制作用短暂，在某些特殊患者中具有重要使用价值。Afolabi BB[4]等则通过对1586 例产
妇的回顾性研究分析提出，虽然椎管内麻醉产妇术中失血量较少，手术前后Hct 变化较小，但全麻
组恶心发生率低，且新生儿Apgar 评分和需要心肺复苏的人数间没有区别，认为区域阻滞并不优于
全身麻醉。
目前较常用的全麻方法为：术前6 小时禁食，术前1 小时静注雷尼替丁50mg，麻醉开始前给
予30ml 枸橼酸钠口服。入室后，产妇平卧并采取15－25 度左倾斜位。硫喷妥钠4mg/kg、琥珀胆
碱1.5mg／kg 静脉注射，施行快速诱导插管，继以50％氧化亚氮加1.0％～1.5％恩氟醚或0.5％～
1.5％异氟烷维持浅麻醉。胎儿娩出后，可给予维库溴铵0.05mg/kg 及芬太尼2ug/kg 保持良好的手
术肌松及镇痛。术中维持产妇SpO2≥95％，ETCO2≤45mmHg。手术结束前5min～10min 停用麻醉
药，用高流量氧“冲洗”肺泡以加速苏醒。术毕待产妇完全清醒后再拔除气管插管。
一、术前准备
大多数产科手术属急诊性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母体和胎儿情况做出全面
估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母婴造
成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发于全麻诱导期。麻醉前严格进食至少6 小时有一定
预防功效，临产前给予胃酸中和药。对饱胃者，应设法排空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻；
必须施行者，应首先施行清醒气管内插管，充气导管套囊以防止呕吐误吸。诱导期避免过度正压通
气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。
Jeong-Yeon Hong[5]等比较了妊娠和非妊娠妇女术前胃液容量、胃液pH值及血清胃泌素的水平。
他们发现，妊娠妇女胃液平均pH 值为1.8（1.3~7.8) ，胃液容量为0.36（0.06~2.04）mL/kg；非妊
娠妇女则分别为 2.1（ 1.3~-7.3），和0.19（0.08~1.39) mL/kg 。一般将胃液容量>0.4 mL/kg 且pH
值<2.5 者称为“误吸高危病人”。妊娠组中高危病人有45 名 (45.5%)，而非妊娠组中只有16 名
(16.7%) 。两组间血清胃泌素水平无显著差异。但是，也有研究认为妊娠妇女的血清胃泌素水平高
于非妊娠妇女，且随着妊娠周期延长而逐渐增加[6，7]。
目前常用的胃酸中和药为H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和多巴胺受体拮抗剂[8]。Elhakim M[9]
等人提出，曲马多也具有相似的作用。他们对60名产妇的全麻研究显示，麻醉前1h单次肌注曲马多
100mg可将胃液pH值提高至6.4，与肌注20mg法莫替丁相类似（6.3），对新生儿的Apgar评分无影
响，且可减少术后24h内镇痛药的用量。
二、全麻药对母婴的影响
全麻药影响母体和胎儿的关键是药物向胎盘的移行程度及其对子宫收缩的影响。胎盘的运输方
式分为单纯弥散、易化弥散、主动传递和细胞吞饮等。分子量小于600(即葡萄糖分子量3 倍以内)
的物质，容易通过胎盘，分子量大于1000 的物质则较难通过。脂溶性高低、油水分配系数也影响
通过胎盘的难易。胎盘膜犹如血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂溶性
高，电离度小的物质均易透过胎盘。许多麻醉药即属此类，如易溶于脂肪的硫喷妥钠，能很快透过
胎盘，2min 后母体与胎儿浓度即相等；吸入麻醉药由于分子量小，脂溶性高，也能迅速进入胎体。
难溶于脂肪、电离度强的物质如琥珀胆碱、筒箭毒碱，三碘季铵酚等则较难透过胎盘。
药物从胎盘经脐静脉进入胎体后，约有50％进入肝脏被逐渐代谢，其余部分则从静脉导管经
下腔静脉进入体循环，待到达脑组织时麻醉药浓度已相当低。但胎儿血脑屏障通透性高，药物较易
通过，尤其在呼吸抑制出现CO2 蓄积和低氧血症时，膜通透性更大。 胎儿的肾小球滤过率差，仅
为成|人的30％～40％，肾小管排泄量比成|人低20％～30％，因此对药物排泄缓慢。胎儿肝的重量
为体重的4％(成|人为2％)。近年来发现胎儿肝内细胞色素-P450、NADPH-细胞色素C 还原酶及葡
萄糖醛酸转移酶的活性与成|人无显著差异，因此胎儿肝脏对药物的解毒功能较强。
麻醉药都有程度不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。因此，在用
药时必须慎重考虑用药方式、剂量、用药时间以及胎儿和母体的全身情况。如果胎儿在药物抑制高
峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息，对早产儿更应慎重。
全身麻醉药：www.db120.cn
硫喷妥钠 不影响子宫收缩。可迅速通过胎盘，并在母体与胎体之间重分布，因此可以避免胎
儿脑内血药浓度过高，分娩时脐带血药浓度仅为母体浓度的一半。本药用于妊娠期的半衰期比非妊
娠期者长2～3 倍，在硫喷妥钠诱导后10min 内取出胎儿尚安全。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿
呼吸，故应限制剂量不超过8mg/kg。硫喷妥钠诱导后剖宫产的新生儿，其一般情况好于咪达唑仑
诱导者，但神经行为不如氯|胺酮或硬膜外麻醉下阴/道分娩。
咪哒唑仑 高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚。本身无镇痛作
用，但可降低吸入全麻药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制，对血流动力也
有影响。在产科麻醉方面只宜用作不适用硫喷妥钠病人的全麻诱导用药。
氯|胺酮 具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制。可迅速通
过胎盘，胎儿和母体内的血浆药物浓度很接近。氯|胺酮静脉注射1.5mg／kg 可作为全麻诱导。氯胺
酮禁用于有精神病史、妊娠中毒症或先兆子宫破裂的孕妇。
异丙酚 在产科病人中应用没有得到FDA 认可，且该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终
止妊娠外，不宜用于产科麻醉，因此其用于剖宫产麻醉存在争议。异丙酚可快速通过胎盘，在胎儿
体内快速清除，且在母乳中含量极少[10]。然而，当异丙酚在年轻产妇中用于全麻诱导，尤其和琥珀
胆碱联合应用时，会发生比较严重的心动过缓[11]。Celleno[12]等报导新生儿娩出1h 后Apgar 评分和
神经行为评分均比硫喷妥钠诱导者降低。然而，也有很多作者提示异丙酚对母亲血流动力学，胎儿
脐带血血气，Apgar 评分和神经行为评分均无影响，且异丙酚可减少插管引起的应激反应[13，14]。
Yau G[15]等的研究认为，异丙酚2 mg/kg 诱导后用 6 mg/kg/h 持续泵入, 和硫喷妥钠 4 mg/kg 诱导
后用1%恩氟醚维持麻醉相比较无差别。
阿片类药物：
产科麻醉中，阿片类药物一般都是在胎儿娩出后才给予，因为担心其通过胎盘引起新生儿呼吸
抑制。但是，在麻醉诱导时给予阿片类药物对胎儿和母亲都有一定好处。胎盘血管在妊娠后期高度
扩张且对血管收缩剂极其敏感。母体中儿茶酚胺浓度提高就会减少胎盘血流从而间接影响胎儿。插
管应激反应可能对正常产妇不会产生很大影响，但是对于具有显著高血压或心血管疾病的产妇而言
就则具有极大的临床意义。此外，阿片类药物还可以减少术中知晓及镇痛不全的发生。
哌替啶 母体静脉注射50mg 后，2min 内胎儿血即可检出，6min 后母血与胎血内的哌替啶浓
度可达平衡；改用肌肉注射，脐静脉的哌替啶出现较延迟，浓度也较低。近年证实哌替啶抑制新生
儿的呼吸中枢是通过其分解产物去甲哌替啶、哌替啶酸及去甲哌替啶醇酵所产生，此类产物在胎儿
肝内形成。哌替啶生物降解需2~3h，这说明哌替啶在胎儿娩出前1h 内或4h 以上使用为宜。由于
临床对胎儿娩出的时间不易准确估计，所以用药以越接近娩出越好。新生儿一旦出现呼吸抑制，可
用丙烯吗啡0.1mg~0.25mg 经脐静脉注入以对抗。
阿芬太尼 在非妊娠患者中，减少插管应激反应的阿芬太尼常用剂量为15mg～30ug/kg[16]。在
正常产妇中，10ug/kg阿芬太尼并不会降低新生儿的Apgar评分[17]，或仅暂时抑制呼吸，5min后Apgar
评分和NACS评分均正常[18]。在合并心脏疾病的产妇全麻诱导过程中，10ug/kg~125ug/kg阿芬太尼
均有成功应用报导[19－22]。在先兆子痫患者中，7.5ug/kg~10ug/kg阿芬太尼可减少气管插管引起的应
激不良反应。Andrew Y. C. Wong[23]等在一例严重先兆子痫合并再生障碍性贫血的患者（76kg）中
成功应用0.8mg阿芬太尼诱导插管，产妇在插管至娩出胎儿过程中血流动力学稳定，新生儿1min、
5min时的Apgar评分分别为5分和8分。
瑞芬太尼 临床上其效价与芬太尼相似，为阿芬太尼的15～30 倍。注射后起效迅速，1min~3min
时达到高峰，单次注射半衰期为3min[24]。在母体和新生儿中均可以被非特异性血浆脂酶分解，不
需要器官代谢。药效消失快，是真正的短效阿片类药。Kan[25]等人的观察显示，在区域阻滞的基础
下，0.1ug/kg/min 瑞芬太尼可快速通过胎盘（脐静脉/母体动脉血浓度UV/MA＝0.88），且在新生
儿体内可快速代谢和/或重分布（脐动脉/脐静脉血浓度UA/UV＝0.29）。很多研究显示，瑞芬太尼
在需要控制血压和心率的产妇全麻中具有广泛应用价值，瑞芬太尼可以成功提供母体血流动力学稳
定且对新生儿无长期不良影响。给予瑞芬太尼的新生儿一般都只有短期呼吸抑制，1min 的Apgar
评分偏低（3－7），但是绝大部分在5min 时就可以恢复正常，仅有一小部分需要纳洛酮或气管插
管等呼吸支持[26]。Warwick[27]等人的研究发现，全麻诱导时使用1ug/kg 瑞芬太尼，可以减少插管
刺激带来的血流动力学波动，2 位新生儿（2/20）出生后具有短暂的呼吸抑制，经纳洛酮逆转后就
可建立自主呼吸，5min Apgar 评分均大于7 分。他们的研究中UV/MA＝0.73，与Kan 等人研究相
似，但是UA/UV＝0.60，较前者大，可能由于试验方法不同，前者在硬膜外麻醉成功后持续泵入
至少15min，使母体血中瑞芬达到一定浓度才开始手术，从而有足够的时间使瑞芬太尼在胎儿体内
代谢。Alexander[28]等在6 位健康产妇中应用瑞芬太尼1ug/kg 注射后0.5ug/kg 持续泵入，母体的血
流动力学波动减小，但有3 例新生儿(50%)出现呼吸抑制，提示持续输注瑞芬比单次注射危险性大。
吸入麻醉药：
目前常用于产科全麻的吸入麻醉药有恩氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚。低浓度吸入对子宫
收缩的抑制作用较轻，对胎儿也无明显影响；深麻醉对子宫有较强的抑制，容易引起分娩子宫出血，
同时对胎儿不利。Karaman S[29]等研究显示，3%地氟醚和1%七氟醚均可安全应用于剖宫产麻醉，
且与罗哌卡因硬膜外麻醉相比，其在新生儿评分方面没有差别。肌肉松弛药：
产科使用的理想肌松药应具有起效快，持续时间短，很少通过胎盘屏障，新生儿排除该药迅速
等特点。目前常用的肌松药，如阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵均为高度水溶性药，所以不易通过
胎盘屏障。
琥珀胆碱 其脂溶性低，且可被胆碱酯酶迅速分解，故在常用剂量时极少向胎儿移行，新生儿
体内亦无此药。但用量在300mg 以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，3 分30 秒时可与母血浓
度相平衡。如果孕妇胆碱酯酶活性异常，使用琥珀胆碱后也可引起母子呼吸抑制。
阿曲库铵 是大分子量的季胺离子，脂溶性低，50％与蛋白结合，所以通透胎盘屏障受限。
Shearer ES[30]等的研究显示，阿曲库铵0.3mg/kg 注射8.2min 后，UV/MV 平均7％（2%~21%）。
这和Flynn PJ[31]等的研究相符合，他们都认为，阿曲库铵0.3mg/kg 通过胎盘的量不足以对新生儿
造成不良影响。但是仍然有作者观察到其残余肌松作用[32]：阿曲库铵0.3mg/kg 用于剖宫产全麻时，
肌松满意，作用持续时间短，仅微量通过胎盘，胎-母血间浓度比值仅为9±3％，娩出新生儿Apgar
评分正常。但是胎儿娩出后15min NACS 评分(神经学和适应能力计分)仅有55％正常，45％较差，
2h 及24h 后可恢复正常。这说明使用阿曲库铵后新生儿自主肌肉张力（主要表现为颈部屈肌和伸
肌主动收缩力）较差，生后15min 时仍有残存肌松现象，这对不足月的早产儿应予注意。
罗库溴铵 由于其起效迅速，也有用于剖宫产全麻的报导。罗库溴铵0.04mg/kg 给予后保留自
主呼吸面罩吸氧3min，然后用硫喷妥钠2mg/kg、氯|胺酮1mg/kg 及罗库溴铵0.4mg/kg 全麻诱导，
可以提供良好的插管条件且产妇术后无肌痛及肌无力的主诉，对新生儿也无不良影响[33]。
值得注意的是，用于治疗先兆子痫的镁盐，会增加非去极化肌松药的阻滞作用，但是对琥珀胆
碱无影响。Akiko yoshida[34]等报导了两例硫酸镁治疗患者维库溴铵作用时间延长的病例。两例剖宫
产全麻产妇均注射0.05mg/kg 维库溴铵，一例血镁浓度5.6mg/dl 产妇在维库溴铵注射45min 后TOF
只恢复了20％。另一例血镁浓度6.9mg/ml 的产妇在维库溴铵注射2h 后只恢复了30％。

三、术中呼吸管理方法，LMA 的应用
目前剖宫产全麻气道管理的标准方法是在快速诱导下行气管插管[35]，喉罩在剖宫产中的应用
仅局限于插管失败或清醒插管的病人[36，37]，因为其潜在的误吸风险和/或行正压通气时引起腹内压
增加。然而各项研究显示，产科病人中不行气管插管导致的误吸风险可能被高估了，Ezri[38]等发现
孕期产妇不行气管插管全麻时误吸发生概率仅为0.053％（1/1870）。而且，一项涉及12，901 名
病人的meta 分析显示，选择性手术中LMA 和气管插管的误吸概率是相当的[39]。即使在高风险的
病人中，LMA 引起反流的概率也极低，Bapat[40]等研究了100 名用LMA 行腹腔镜胆囊切除术的病
人，而且其中有14 例患者BMI>30 kg/m2，6 例>35kg/m2，只在一例患者中发现了误吸。Tae-Hyung[41]
等人报导了喉罩在1067 名健康产妇剖宫产麻醉中的应用，1060 名（99％）的产妇可以得到有效通
气，其中，1051 名（98％）在一次尝试后便成功插入，9 名（1％）在第二或第三次尝试后插入。
22 名产妇（21％）发生漏气或者部分气道梗阻，7 名产妇需要行气管插管。没有发生低氧
（SpO2<90%）、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉挛或者胃胀气，手术条件满意且所有5min 时的
Apgar 评分均±7 分。
第三代ProSeal 喉罩，它的密封性能比普通喉罩要高出50％左右，其平均密封压力达29cmH2O，
而普通喉罩仅为18cmH2O。而且它的设计，可以在>90%的病人中顺利置入胃管[42]，如果喉罩位置
恰当的话，置胃管的成功概率甚至可以达到100％[43]。因此，它使得正压通气时胃胀气的概率大大减小，而且即使发生误吸，它也可以起到一定的保护作用[44，46]。R.Awan[47]等报导了一例急诊剖宫
产气管插管失败后应用ProSeal 喉罩成功通气的病例，Maltby[48]等人也成功利用ProSeal 喉罩对
BMI>30kg/m2 行腹腔镜胆囊切除术的病人进行了通气，病人的氧饱和度、胃扩张程度与气管插管病
人没有差别。
综上所述，目前我们常选用的全麻方法为：术前6~8 小时禁食，入室后，产妇平卧或向左倾
斜15~25 度，连接心电图、无创血压、SpO2，开放静脉通路，病人手术区域皮肤消毒铺好无菌巾。
手术全部准备妥当后，面罩给氧去氮，静脉注射咪达唑仑1~2mg、丙泊酚1.5mg/kg（无妊高征病人
还可静注氯|胺酮30~40mg）、琥珀胆碱1.5mg／kg，插入合适的喉罩，继以50％氧化亚氮加0.5％
~1.5％异氟烷维持浅麻醉。一般在5min 内胎儿即可娩出，胎儿娩出后可给予维库溴铵0.05mg/kg
或阿曲库铵0.2mg/kg 及芬太尼2ug/kg 保持良好的手术肌松及镇痛。术中维持产妇SpO2≥95％，
ETCO2≤45mmHg。术毕待产妇呼吸恢复、交换量满意、ETCO2 达正常范围后拔除喉罩。由于从给
全麻药到胎儿娩出时间较短，新生儿的Apger 评分均能高于8 分。

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产科患者困难气管插管的处理

〖BT(2+1〗中国协和医科大学 中国医学科学院 整形外科医院麻醉科(100041)
  　　在二十世纪五十和六十年代，曾有许多产妇死于气管插管困难和气管插管失败。主要与呼吸道管理水平低下、判断失误和无法保证产妇氧合等多种因素的复合作用有关。产科气管插管困难和通气失败的处理方案已经历了很长时期的发展，并已逐渐成熟，目前这样的悲剧事件已极为罕见。该方案强调的是，产科麻醉医师在面对困难气管插管或气管插管失败时，必须熟知其有效的处理措施，并能保证有条不紊地解决所遇到的每一个问题。本章拟就这些问题进行阐述。��
一、产科困难气管插管的原因��
在产科全身麻醉中，气管插管失败并不罕见，发生率大约为1/300,该数字来源于在全身麻醉下实施多种产科手术的患者，而且实施麻醉的医师对产科麻醉技术非常熟练。与产科患者相比，非产科患者气管插管失败的发生率却明显较低，大约为 1/2230。产科和非产科患者气管插管失败发生率存在差别的确切原因并不特别清楚，但可能与许多因素有关。在解剖学上，孕妇的骨骼结构和具有可比性的非妊娠患者之间并无明显差别，因此推测可能与软组织改变有关。��
妊娠妇女更可能有完整和正常的牙齿，从而直接喉镜操作的空间（齿间距）减小。产妇常有肥胖，而且由于恶性肥胖亦非少见。患者平卧时，肥胖可导致患者颈部伸展受限，从而使喉部位置更为靠前。另外，肥胖患者的颈部变短，所以其呼吸道内具有丰富的咽部及腭部皱褶。��
妊娠期间，体液总量增加，即使在未出现并发症的妊娠妇女，其上呼吸道黏膜亦存在肿胀。在正常妊娠期间，组织水肿可能是雌激素作用于结缔组织的结果，与妊娠高血压（先兆子痫）引起的水肿相比，正常妊娠期间组织水肿的意义有限。妊娠高血压患者可伴有更广泛的喉水肿，并可导致与气管插管有关的问题。如呼吸道水肿可使黏膜充血和组织的脆性增加，反复的气管插管操作可造成上呼吸道出血，并能导致患者病情的急剧恶化。非先兆子痫患者亦可出现类似的呼吸道组织肿胀，此可能与分娩用力过度引起头颈部静脉充血有关。��
产妇气管插管困难的增加亦有技术方面的原因，如头颈部位置摆放不当。另外，产妇的乳房增大和充血亦可影响将直接喉镜插入口腔内。因为在产科麻醉中必须常规由助手进行环状软骨压迫操作，除环状软骨压迫操作用力过度或压迫部位不正确可导致直接喉镜显露困难外，环状软骨压迫操作者手的位置亦可因乳房增大和肥胖而被升高，从而影响直接喉镜操作。根据Sellick描述的正确环状软骨压迫操作法，操作时需要一定程度的颈部伸展，以使喉部前移，但为了不使气管插管操作复杂化，应减少头部后仰的程度。但是在非常肥胖的患者，无一定程度的颈部伸展可使有效环状软骨压迫操作发生困难。��
在产妇麻醉中常采用平卧楔状位（supine wedged position），以预防下腔静脉受压综合征，在此体位下进行环状软骨压迫操作可使气管与下方颈椎的相对位置发生改变，从而使气管导管进入气管以及气管插管操作更为困难。��
产科患者的气管插管困难亦可能有精神方面的因素，与非妊娠患者的麻醉相比，产科麻醉更易引起麻醉医师紧张，从而增加气管插管的困难。产科全身麻醉几乎总是含有一种非确定性仓促因素，加上需同时考虑母婴的安全性，故可导致麻醉医师进一步的紧张。��

二、产科患者的气管插管技术��
（一）呼吸道的手术前评估��
在实施各种麻醉前均应对产妇进行全面的评估，特别应注意对呼吸道的评估，以便预计困难气管插管或气管插管无法进行等特殊情况。由于呼吸道评估试验的种类繁多，而且产科手术常为急诊手术，所以麻醉医师没有足够的时间来进行这些复杂的检查和预测。目前已有较为简单的产科患者困难气管插管评估法，虽然这套试验可能并不完善，但能引起麻醉医师对各种严重呼吸道解剖学畸形的注意。此简便试验的内容见表1。虽然这些试验是在Mallampati等和Wilson等工作的基础上建立起来的，但亦采用了其他试验。这些改良试验一般采用简单的“是/否"观察法，而不是采用最初提出的评分法。如果一个试验结果出现异常，是一个警示性信号（除非异常程度达到禁忌实施全身麻醉的程度，例如张口完全受限）；如果两个或两个以上的试验出现异常，应避免实施全身麻醉而采用局部神经阻滞麻醉方法。如果禁忌实施局部神经阻滞麻醉方法（如凝血病），则应考虑在全身麻醉诱导前行清醒气管插管。这些简便试验在患者处于坐位或平卧位时均可迅速实施。��

表1
预测产科患者困难气道的系列试验��
1.张口度——上下切牙之间的距离至少应为5cm （3个手指宽）
2.咽部观察——应能看到咽后壁
3.颞颌关节活动度——应能将下切牙移至上切牙之前
4.颈部活动度——头部在寰枕关节上的活动度至少应达到90°
5.体重——不超过90kg
6.呼吸道水肿的危险因素——妊娠高血压、上呼吸道感染、哮鸣和声音改变

（二）产科全麻手术室应备用的设备和用具��
最基本的麻醉器械见表2。应将各种用具和器械放置在伸手可得的位置，以便在紧急情况下拿取；另外，尚要定期检查各种器械的功能，以使其处于良好的备用状态。�オ�

表2 产科全麻手术室应备用的设备和用具��
1.两套Macintosh喉镜（一套为标准镜片，另一套为长镜片）
2.一套短镜柄的Macintosh喉镜或Polio喉镜
3.一套McCoy杠杆型喉镜（选择性）
4.弹性橡胶引导芯
5.多种型号的气管导管
6.3号喉罩通气道
7.经皮环甲膜穿刺包
8.标准监测设备（心电图、无创血压计、CO2浓度监测测仪、脉搏氧饱和度仪、呼吸机报警装置）
9.吸入麻醉药浓度监测仪（选择性）
（三）预防产妇误吸的措施��
在产科麻醉中，产妇发生误吸性肺炎的主要危险因素有四个：①胃内充满酸性内容物，尤其是在急诊产科手术患者；②腹内压或胃内压增加；③食道下端括约肌（LES）的屏障压下降；④食管上端括约肌的保护机制丧失，或实施环状软骨压迫操作延迟。��
降低产妇酸误吸危险性的主要措施包括：①降低产妇的胃液量和酸度，除进行胃内容物抽吸外，尚可采取药理学措施（表3）；②尽量避免产科患者使用全身麻醉，采用可维持母体意识清醒的其他麻醉方法；③对母体的呼吸道进行合理的评估，即使是急诊手术亦应如此；④提高紧急和择期气管插管（或通气）失败处理的水平；⑤气管插管操作中采用压迫环状软骨操作。

表3 误吸性肺炎的药理学预防��
一、择期剖宫产
1．无论采用何种麻醉方法，术前10～20分钟给予0.3M的枸橼酸钠30ml
2．对于有明显返流症状的患者，术前夜和术前90分钟分别给予雷尼替丁150mg 或甲氧氯普胺10mg口服
二、非择期剖宫产
1．无论选用何种麻醉方法，在转送患者进入手术室前即刻给予枸橼酸钠口服
2．对于有返流症状或短时间内有摄食史的患者，应分别静脉应用雷尼替丁或甲氧氯普胺，对于采用全身麻醉的患者，应尽可能推迟麻醉诱导，以达到满意的药理学效应。
三、急诊剖宫产
1．在患者被送入手术前于产房口服枸橼酸钠30ml。
2．虽然麻醉诱导前不必常规给予雷尼替丁和甲氧氯普胺，但在术中可使用，以降低患者气管插管时的胃液容量和酸度。


（四）患者体位的准备��
与许多其他手术不同的是，产科麻醉诱导通常是在产科麻醉室的手术台上实施，其优点是工作平面的高度可以调整，手术台易倾斜。但亦有一些缺点，如手术台狭窄和患者紧张。在气管插管操作前，首先调整手术台高度处于麻醉医师进行直接喉镜操作最为方便的位置；一旦呼吸道操作完成，再调整手术台处于更有利于产科医师进行手术操作的位置。��
麻醉诱导和气管插管前将患者放置于合适的体位极为重要，因为这样可减少气管插管操作中所遇到的困难。产妇应处于仰卧位，使手术台向左侧倾斜或在右侧臀部下方垫一楔形物，以保证子宫向左侧移位。在产妇的枕部下方垫一薄枕头，但应避免显著的颈部弯曲，即使患者的头部处于“嗅物位"，此在特别肥胖的患者尤其有用。��
（五）麻醉诱导的处理��
麻醉诱导前应进行一定时间的预氧，如让产妇通过麻醉通气环路和紧密面罩自主呼吸 100%的氧至少3分钟。充分预氧的目的是：在产妇的氧输送出现问题时，可有较充足的时间对其进行处理。在可能的情况下，应让产妇采用潮气呼吸方式吸氧，而不是加压给氧。虽然四次深呼吸亦可使产妇达到有效地预氧效果，但不能达到完全性肺去氮，故四次深呼吸法仅适用于紧急情况下。研究发现，产妇采用潮气呼吸预氧2～3分钟即可达到满意的肺去氮作用。��
基于以下两个原因，不能达100%氧浓度的其他预氧方法不适用于孕妇：①母体和胎儿的氧需求较高；②妊娠期肺的功能残气量减少，因此肺的氧“储库" 降低。预氧后即可开始麻醉诱导。在给予麻醉诱导药物时，应轻轻给环状软骨施加压力，一旦患者意识消失，即应增大压迫环状软骨的力。施加的最佳压力通常为40牛顿（约4kg）。如果压迫环状软骨操作的方法正确，则不会使喉部解剖扭曲和变形。可用单手或双手进行环状软骨压迫操作。采用两手操作法时，用一只手在环状软骨上施加压力，另一只手则在颈后部施加对抗力，这样可保持较好的气管插管体位，是目前较受推崇的方法。单手压迫环状软骨趋于引起颈部明显弯曲，可增加气管插管的困难程度，除非在颈部下方用一硬物进行支撑。在进行环状软骨压迫操作的情况下，可用琥珀胆碱辅助气管插管。��
（六）直接喉镜的插入��
尽管将直接喉镜插入口腔内的操作在正常情况下相当简单，但在产妇由于许多因素的联合作用，可使该项简单操作变得极难实施。最常见的原因是患者的体位不当。如果麻醉诱导前注意保持患者头颈部处于正确的位置，则可避免此问题的发生。��
妊娠期机体的明显变化即是乳腺组织发育变大，由于其可缩小镜柄操作所需的空间，因此常可限制直接喉镜的插入操作。如果产妇将双上肢交叉于胸前，两侧乳房将会被进一步挤至中线，从而能占据将喉镜片插入口腔时操作镜柄所需的空间，此种情况可进一步加重插入喉镜的困难。麻醉诱导期间，将产妇的上肢放置于身体两侧或置于“托手板"上可预防此问题的发生。��
即使产妇体位合适，将标准Macintosh喉镜片插入口腔的内的操作有时也会遇到困难，而应用短柄喉镜或Polio喉镜则可取得较好的效果。另一种可用的方法是，将喉镜的镜柄和喉镜片分离，先将喉镜片插入口腔内，然后再将喉镜片与镜柄重新连接。��
造成直接喉镜插入困难的另一障碍物是助手实施环状软骨压迫操作的手。虽然在经验丰富的助手很少出现这类问题。但在仅能得到生手的帮助时，则可发生该问题。在此种情况下，需在维持环状软骨压迫操作的同时，轻轻改变助手手的位置加以克服。��
在相对无经验的麻醉医师实施产科麻醉时，由于精神紧张其可在肌肉松弛药达满意作用前就试图开始气管插管操作，从而导致用直接喉镜显露声门发生困难。因此在进行直接喉镜操作前，看到应用肌肉松弛药后的肌颤消失十分重要。
在麻醉诱导后，最令人担心的问题可能是发现患者无法开口，此可由解剖学畸形或肌肉强直所引起。前者不应是意料之外的情况，因为其在术前的呼吸道评估时就能够被发现。对大多数麻醉医师来讲，肌肉强直是不祥之兆，因为其可能是恶性高热的第一警告信号。但是，肌肉强直亦可发生在一些使用琥珀胆碱的患者。无论何种原因造成患者开口困难，均不适于继续尝试直接喉镜操作，应放弃气管插管，而按照气管插管失败处理方案进行处理。��
（七）直接喉镜和气管插管操作��
成功插入直接喉镜后，下一步遇到的困难主要与显露的声门视野有关。Cormack和 Lehane按照可显露声门或会厌的多少，曾对喉镜显露视野进行了分级。一般来讲，Ⅰ级和Ⅱ级喉镜显露视野不会对气管插管操作造成太大的困难；而Ⅲ级和Ⅳ 级喉镜显露视野则经常引起气管插管操作困难。��
在直接喉镜显露视野为Ⅲ级时，气管插管通常可在弹性橡胶引导芯的协助下完成，但在气管插管完成后应特别注意检查气管导管的位置，因为此种气管导管插入法在很大程度上属于盲探性操作。应用标准Macintosh喉镜显露为Ⅳ级视野时，改用长喉镜片可使视野有所改善。从理论上讲，McCoy杠杆型喉镜有可能将Ⅲ级或Ⅳ级喉镜显露视野改善为较易处理的Ⅱ级喉镜显露视野，McCoy杠杆型喉镜的这种潜在优点也许会使其成为产科全身麻醉中的喉镜选择。��
无论应用何种喉镜，如果能显露会厌，则可先将弹性橡胶引导芯盲探插入声门，然后用弹性橡胶引导芯引导将气管导管插入气管内。孕妇有并发喉水肿的潜在可能，特别是妊娠高血压患者。因此备好各种型号的气管导管十分重要。严重喉水肿时患者常伴有声音的改变或喘鸣，必须重视这些现象，如果没有及时察觉和正确处理这种非常严重的情况，可造成致命性并发症。

三、气管插管失败的处理��
（一）直接喉镜操作/气管插管失败初期的处理方案��
在产科麻醉中，如果发现直接喉镜无法显露声门或气管插管操作无法进行，应毫不迟疑地根据气管插管失败处理方案进行处理。虽然可考虑改变操作方法，如修正患者头部位置和更换喉镜或喉镜片，但不应将时间浪费在反复的气管插管尝试上，因为这样的处理很少会有有益作用，相反经常是极为有害的。同样，再次使用琥珀胆碱通常也无有益作用，因为其不可能产生更好的喉镜显露视野和满意的气管插管条件。据报道，再次应用琥珀胆碱可引发灾难性后果。��
应在维持环状软骨压迫操作的情况下将产妇置于仰卧位，并使子宫向左侧移位。虽然 Tunstall最初提出的气管插管失败处理方案包括将产妇转为侧卧位，但是目前已对这种操作提出疑问。因为：①在狭窄手术台上保证产妇安全的同时，单纯靠体力将其转为侧卧位十分困难；如果产妇肥胖（＞100公斤）和麻醉医师瘦小（＜60公斤），实际上根本无法做到。②体位变动中和变动后维持有效地环状软骨压迫操作十分困难。如果开始是采用单手行环状软骨压迫操作，在改为侧卧位前、后必须改用双手进行环状软骨压迫操作。③在产妇处于侧卧位时，由于缺乏枕部的支撑，用“面罩和呼吸囊"进行肺通气可出现严重困难。麻醉医师必须一手握持面罩，另一手在枕部施加对抗力。因此必须有另一位助手来挤压呼吸囊。④孕妇处于侧卧位可妨碍手术医生进行手术。研究证明，只要使子宫移位，即可使主动脉和下腔静脉受压的危险降至最低，而且产妇处于仰卧位几无有害影响，并具有肯定的优点。��
处理各种紧急呼吸道问题（包括气管插管失败）的主要目的是确保氧合满意。虽然麻醉诱导前进行合理预氧可为困难气管插管的处理争取一些时间。但氧需求较高的产妇仍可迅速发生脱氧饱和。因此，在产妇气管插管失败的处理中，尽可能采用100% 氧进行肺通气十分重要。在气管插管失败的患者，如果采用面罩无法有效进行肺通气，此时要保持产妇处于仰卧位，而不要将其置于侧卧位。如果经调整患者头、颈部位置，最佳的呼吸道管理操作手法和使用通气道（口咽通气道或鼻咽通气道或两者）后仍难以进行肺通气，则需按通气失败处理方案进行处理。��

（二）通气失败的处理方案��
如果用面罩和呼吸囊无法有效进行肺通气，初期最简单的方法是“减轻"对环状软骨的压力。如果施加的力度和部位正确，环状软骨压迫不应引起呼吸道梗阻。但有证据表明，如果对环状软骨施加压力过度，则可引起呼吸道梗阻，甚至可引起环状软骨塌陷。减轻对环状软骨压迫操作的优点是便于通气而且不增加反流的危险。��
如果减轻环状软骨压迫无效，面罩通气困难的原因可能位于咽部，可能与引起气管插管困难的解剖学因素有关。在这种情况下，插入口咽或鼻咽通气道完全可以使上呼吸道梗阻得到缓解。如果应用鼻咽通气道，应注意不要损伤鼻黏膜，因为其在产妇可引起严重的鼻出血。在面罩通气无效的紧急情况下，根据呼吸道正常解剖结构设计的喉罩通气道（LMA）亦极有价值。但在进行环状软骨压迫操作的情况下，将 LMA插入到正确位置可发生困难。只有放松环状软骨压迫操作，LMA的前端才可到达正确的位置。虽然松开环状软骨压迫操作有增加反流的危险，但此时呼吸道管理的主要目标是氧合，故应优先考虑。��
如果用LMA也无法维持有效的肺通气，则必须迅速通过手术来建立通畅的呼吸道，最简单的方法是紧急环甲膜切开术。虽然经环甲膜插入通气导管并非毫无危险，但现代的一次性环甲膜切开包利用了导丝技术，使用时既简便又安全。该器械的另一明显优点是，一旦插入即可与标准的15mm气管导管接头相连接。��
另一种紧急肺通气方法是经环甲膜穿刺插入静脉套管，然后通过该套管输入高压氧。如果应用该通气系统，在使用高压氧前需要确切证实静脉套管放入呼吸道内的位置是否正确，否则可引起需要进行手术治疗的广泛性颈部皮下气肿，可使正规气管切开术等其他的呼吸道处理无法进行。随着一次性环甲膜切开包的应用和对经皮气管切开术护理经验的增加，经环甲膜穿刺套管行高压喷射通气的临床应用已逐渐减少。��
如果上述的所有方法均不能维持通气，最终的选择是行气管切开术。气管切开术必须作为最后的保留性措施使用，因为对有显著缺氧的妊娠患者进行气管切开术时，即使最有经验的耳鼻喉科医师亦会感到是一个相当大的挑战，当然亦远远超出了大多数产科医师和麻醉医师的工作范围。在此种情况下，实施紧急气管切开术的主要问题是无法控制性出血。既往许多产妇均是因出血过多造成窒息而死亡。��
其他通气装置如食管-胃管通气道已在产科有效应用。但是，由于人们担心食管损伤，故在很大程度上已被LMA所替代。虽然有人提倡在困难气管插管处理时使用联合导气管，但至目前为止，尚没有该装置在产科应用的经验。一旦能够进行肺通气并能确保产妇的氧合，则应考虑产科手术的紧急程度。

（三）手术紧急程度的评估��
在产妇气管插管失败的进一步处理中，认真考虑手术的紧急程度十分重要。有时，娩出胎儿并不是手术的目的，因而并无继续进行麻醉的紧迫性。在大型产科中心，气管插管的大多数问题均与胎儿娩出手术有关。娩出胎儿的紧急程度对于气管插管失败后的下一步处理十分关键。但是气管插管失败的发生通常毫无预兆，另外，在立即手术还是需稍耽搁片刻更换另一种麻醉方法之间亦存在着一些混乱的概念。因此，对于麻醉医师来讲，尤其是处于培训期的低年资医生，在过度紧张下常可出现判断失误。��
目前普遍认为，术前评分系统能满意评估患者的全身状况或呼吸道，故可建立一个类似的评分系统，以帮助麻醉医师来决定：是在未行气管插管的情况下继续实施全身麻醉，还是稍微推迟片刻来更换麻醉方法（表4）。这种评分分级不仅可使工作人员认识到存在的潜在性问题，而且一旦证实喉镜显露或气管插管失败，还可指导麻醉医师采取相应的措施。根据患者的评分分级，是否有必要继续麻醉相当明确。对于评分为Ⅰ级的产妇，除了继续全身麻醉外，没有其他可替代的方法，因为排空子宫内容物是成功治疗的基本措施。相反，在评分为Ⅴ级的产妇，则无必要在非气管插管情况下冒产妇生命危险继续实施全身麻醉。对于其他评分级别的患者，则需根据具体情况来确定适宜的处理方案。尽管对评分为Ⅱ级的产妇可继续进行全身麻醉，但首先应进行清醒气管插管。在宫缩间歇期可恢复良好的长时间胎儿宫内窘迫，没有理由说明其应继续进行全身麻醉。临床经验表明，绝大多数胎儿可在区域阻滞麻醉下顺利娩出。但对评分为Ⅲ级产妇的处理确实是一个难题。有人认为放弃全身麻醉而采用区域神经阻滞麻醉可导致胎儿死亡。而另一些人则认为产妇的安危最为重要，区域神经阻滞麻醉技术尽管需要等待片刻，但仍然是一种合适的麻醉方法。虽然该评分系统目前仍未得到广泛认可，并且在产科全身麻醉中应用的经验亦相当有限，但对初年资产科麻醉医师在紧急情况下做出正确的选择却相当有用。��

表4 处理产科气管插管失败的评分系统��
I级
产妇的生命取决于完成与否，如产前大出血
II级
因产妇存在一些病理学改变而不适于改用局部麻醉，如失代偿性心脏病、凝血性疾病
III级
突发的严重性胎儿宫内窘迫、且在宫缩间歇期不能恢复，如突发性胎盘破裂、脐带脱垂等
IV级
严重程度各异的慢性胎儿宫内窘迫，而且在宫缩间歇期能恢复良好
V级
择期手术或产妇窘迫


因此，在处理产科气管插管失败时，最常用的措施是：①使产妇清醒并更换麻醉方法；② 在相对不利的条件下继续实施全身麻醉。无论是否采用辅助措施，只要能保证满意的肺通气，处理措施的选择仅取决于手术的紧急程度。对于行择期剖宫产术的患者，应用LMA继续进行手术几乎没有优点，因为其对呼吸道缺乏确切的保护作用，可出现极其严重的危险。��

（四）“意识恢复"产妇的麻醉处理��
在产妇恢复自主呼吸前，应继续进行人工通气。如果决定使产妇恢复清醒，应将其转为侧卧位，在恢复期要持续给予氧疗。��
随后应考虑更换麻醉方法的问题。区域神经阻滞麻醉一般选择蛛网膜下隙阻滞（腰麻）或硬膜外间隙阻滞。如果存在胎儿宫内窘迫，可优先考虑采用蛛网膜下隙阻滞，因为其可迅速提供满意的麻醉效果。但是，如果产妇的心血管功能不稳定，则最好避免选用蛛网膜下隙阻滞，以免导致血压剧降。有人认为，气管插管失败后并不适宜进行蛛网膜下隙阻滞，因为一旦出现高平面阻滞则需要采取包括气管插管在内的复苏措施。但大多数人认为，如果处理恰当，产妇完全可以耐受蛛网膜下隙阻滞。如果采用硬膜外间隙阻滞，实施时必须极为小心，其危险主要在于将大剂量局部麻醉药误注入蛛网膜下隙所引发的“全脊髓麻醉"。由于患者无法进行气管插管操作，故可导致患者死亡。在气管插管失败后，为安全采用硬膜外间隙阻滞，宜采用分次、缓慢注药法。��
如果因某种原因导致一种区域神经阻滞麻醉方法失败，可尝试更换另一种方法，但实施中必须极为小心，因为对第二种区域神经阻滞麻醉方法的逾常反应可导致意外性高平面阻滞。��
如果试用区域神经阻滞麻醉失败或产妇禁忌采用区域神经阻滞麻醉，则必须应用其他麻醉方法。如果设备齐全，麻醉人员经验丰富，应用光导纤维支气管镜进行清醒气管插管是一种简单、安全和可靠的方法。另外，亦可应用需要设备极少的逆行引导气管插管技术。无论采用何种方法，一旦呼吸道的安全得到保证，即可进行麻醉诱导。��
最后一种可选用的局部麻醉方法是对手术部位进行局部浸润阻滞，可边浸润边轻柔地进行手术切开。尽管这是一种可行的麻醉方法，但因产科医师不熟悉，故在临床上很少应用。��
如果所有的这些全身麻醉替代方法均告失败，在采取措施确保胃内容物减低至最小值后，可在保留自主呼吸和非气管插管状态下进行全身麻醉。

（五）保留自主呼吸和非气管插管的紧急麻醉��
如果迫切需要继续手术而产妇的气管插管操作又无法完成时，迅速采取措施改用保留自主呼吸的麻醉方法极为重要。只要能采用某一种方法维持有效的肺通气（见通气失败处理方案），即宜尽可能快地加深麻醉，以确保在手术刺激开始前达到安全的手术麻醉深度。由于要进行直接喉镜操作或气管插管，所以吸入麻醉药的输入有所延迟。这意味着在输入足量吸入麻醉药之前，静脉麻醉诱导药物的麻醉作用将逐渐消退，结果可使麻醉深度处于可引起兴奋并增加呕吐发生率的潜在危险阶段。��
为了解决吸入麻醉药输入延迟的问题，在采用该紧急麻醉方法的早期应输入高浓度的麻醉药。用100%的氧输送3MAC的吸入麻醉药可迅速将麻醉加深至手术所需的满意水平。吸入麻醉药的选择取决于其可用性。据知，吸入麻醉药可抑制子宫的收缩和导致出血过多，特别是氟烷。但是，对于一种能够迅速和平稳进行麻醉诱导的药物来讲，出血只是次要的考虑因素。如果在任何时期发生呼吸道管理困难，应采用上述的“通气失败"处理方法。��
一旦麻醉达到足够深度，手术即可开始。在娩出胎儿时，可适量静脉滴入镇痛药加深麻醉和静脉滴入催产素控制出血。必须注意的是，既要使麻醉深度满意，而又不能造成呼吸抑制。有人建议全身麻醉期间应插入一根口径粗大的鼻胃管，以吸出胃内容物。但是，该建议仅适用于气管插管；在未行气管插管的紧急情况下，尽可能不要在咽部实施任何器械操作，因为其可诱发呕吐或使呼吸道发生梗阻。手术结束后，应将产妇转为侧卧位，在整个恢复期均应有麻醉医师陪同。��
术后处理包括向产妇交代其曾发生了困难气管插管，并对其将来接受麻醉提出建议。然而一种常见的情况是，在孕期曾出现困难气管插管或无法气管插管的女性患者，在非妊娠时可能并不会发生这些问题。

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美国产科麻醉临床指南
Update of Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia in US
Yun Xia, M.D., Ph.D. Dept. of Anesthesiology, The Ohio State University, Columbus, Ohio U.S.A

前言
美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。 此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。 本文将介绍一下美国产科麻醉学界的一些新近共识。

在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅是因为产科麻醉充满了挑战（我将在会议中详细介绍），而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的併发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是在全麻诱导后出现的困难气道（指既不能有效地实施面罩通气又不能成功地进行气管插管）。

麻醉前的评估
1．  病史和体检：
在产妇的病史和体检方面，目前仍基本沿用1999年发表了产科麻醉的临床指南， 但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系。

2．  产妇的血小板检查：
是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。 但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。 因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。

3．  血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen）
不是每个患者都需要接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen），或者血型鉴定和交叉配血（Type & Crossmatch）。

4．  胎儿心率的监测
至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率。
产科患者的饮食要求
1．  液体饮料：
在待产期间，适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。 但不是所有的饮料都可以饮用。我们这里指的是无渣的液体饮料（clear liquid），也就是国内所说的清流食，譬如：清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用：
  胃肠动力失调， 譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况。
  困难气道。
  有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况。

2．  固体食物：
  在美国，目前的共识是，生产期间应禁忌固体食物。 择期剖腹产的患者应与其他择期手术的患者一样禁食8 小时或8 小时以上。 手术的时机应依据进食的种类和量而定。

无痛分娩
1．  指征：
在美国，产科麻醉界已有了新的共识：只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛，而不是向以前认为的那样要等到宫口开张到一定的大小时才开始实施。 但止痛的方法应依据患者的病史情况、产程的进展、以及医疗条件而定。

2．  分娩镇痛的方法：
当前常用的无痛分娩的方法有持续腰段硬膜外麻醉（Continuous lumbar epidural anesthesia, CLEA），锥管内麻醉（Intrathecal anesthesia, IT）、也有称腰麻或脊麻（spinal anesthesia，SA）、蛛网膜下腔神经阻滞（subarachnoid nerve block）、以及硬-腰联合麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia, CSEA）。

3．  麻药在腰段硬膜外麻醉（CLEA）中的用量：
一般说来，局麻药在无痛分娩中的最佳用量是指能达到良好止痛效果的同时又不会引起明显的运动障碍的最小剂量。在美国，常用的腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物和吗啡类药物：0.0625-0.125 % 布比卡因（bupivacaine） 加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、0.1-0.2 % 罗比卡因（ropivacaine）加 芬太尼（fentanil）2微克/毫升、
其它药物如 左旋布比卡因（levobupivacaine）和利多卡因（lidocaine）等，一般是按每小时5至15毫升的速度给药。

4．  椎管内麻醉（IT）：
向蛛网膜下腔注射吗啡类药物或局麻药物或联合使用这两类药物可提供快速、有效、和时间有限的分娩镇痛。在俄亥俄州立大学，常用的椎管内麻醉药物包括下列局麻药物和吗啡类药物：布比卡因（bupivacaine）或罗比卡因（ropivacaine）1-6 毫克、利多卡因（lidocaine）20至 30毫克、以及芬太尼（fentanyl）25 微克。

5． 联合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉 (CSEA)：
联合使用椎管内麻醉和硬膜外麻醉既可提供快速和有效的分娩镇痛，又能根据临床的需要而延续镇痛时间。必要时，还可用持续硬膜外麻醉来为后续手术和手术后做麻醉和止痛。常用药物包括布比卡因（bupivacaine）、罗比卡因（ropivacaine）、利多卡因（lidocaine）、芬太尼（fentanyl）、以及吗啡 等。

6． 大量的实验和研究表明，分娩镇痛不会明显影响宮口开张、产程进展、胎儿指标和剖腹产的数量。

7． 麻醉监护（monitored anesthesia care）：这里指的是麻醉医师使用静脉镇静药物（静脉麻醉）并一直守护在病人身边。

用于胎盘滞留清除术的麻醉
1．  麻醉选择
可选用的麻醉方法包括（1）区域性麻醉（Intrathecal anesthesia、continuous lumbar epidural anesthesia、continuous sacral epidural anesthesia、cervical block）；（2）全身麻醉（General endotracheal anesthesia）；和（3）麻醉监护（Monitored anesthesia care）。

2.  当使用麻醉监护（Monitored anesthesia care）时，应小心预防吸入性肺炎。

3.  硝酸甘油（nitroglycerin）可用来松弛子宫：小剂量硝酸甘油（nitroglycerin）与特布他林（terbutalin）和 吸如性麻醉剂（volatile agents）相比较少引起低血压，同时又能松弛子宫。

剖腹产术的麻醉
1．  麻醉选择：
可选用的麻醉方法包括（1）区域性麻醉（Intrathecal anesthesia和continuous lumbar epidural anesthesia）；（2）全身麻醉（General endotracheal anesthesia）；（3）麻醉监护加局麻（Monitored anesthesia care）。

2．  每一种麻醉方法都有各自的优点和缺点。 全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高。在全麻下出生的新生儿的亚普格氏评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低。区域性麻醉和麻醉监护加局麻也有它们特有的适应征和禁忌征。 所以，麻醉的选择应根据患者的具体情况而定。不管使用哪一种麻醉方法，都要做好预防和治疗各种麻醉併发症的准备。

产后输卵管结扎术的麻醉
1．  麻醉选择：
可选用的麻醉方法包括 （1）区域性麻醉；（2）全身麻醉；和 （3）麻醉监护加局麻。

1.  输卵管结扎术的时机应依病人和产房的情况而定，既可以在产后8小时之内也可以在产后8小时之后进行。  但要注意，为无痛分娩而做的硬膜外插管经过一段时间（4小时以上）后，其有效率会随时间的延长而下降。  

并发症的处理
1．  如在前言中所述，困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因。 因此，在美国的产房（包括待产和生产室）都配备应急的人力和器械，其中，处理困难气道的设备应做到随时随地可以使用。

2．  在产科病房里，有时需要进行有创性监测。 常用有创性监测操作包括（1）动脉插管； （2）中心静脉插管；和（3）肺动脉导管的放置。目前共识是，不是所有的重症妊娠高血压都需要监测中心静脉压。 有创性监测须用于有临床适用指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产妇。

3．  和在手术室里一样，产科病房应为产妇和新生儿做好心肺复苏的准备。 心肺复苏的设备应做到随时可以使用。 如果产妇在生产期间发生心脏骤停，应立即实施心肺复苏。 如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4至5 分钟内娩出胎儿。

结语
长期以来，产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个主要组成部分。 在美国麻醉临床中，大多数麻醉医生均或多或少地从事一些产科麻醉方面的工作，并有一部分麻醉医生专门从事产科麻醉。

在美国，产科麻醉医生是妇幼保健队伍中，尤其是产科医疗队伍中不可缺少的一员。 他们和产科医生、儿科医生、以及产科中的其他工作人员一起，为确保产妇及其子女的健康和安全做出了卓越的贡献。

产科麻醉医生不仅仅是为产妇分娩做麻醉和止痛，还因为他们在复苏急救和重症护理方面特有的知识和经验，而成为高危产妇围产期医疗中的重要力量。

Reference:
1.  Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia. ASA Publication Department 1999.
2.  Hawkins JL, et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States 1979-1990. Anesthesiology 1997; 86: 277-283
3.  Cynthia A. Wong, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med. 2005; 325(7): 655-720