第一回遇到硬膜外麻醉腔内出血过多的病例

yangling0912

所在医院级别较低，大型（CT、心功、肺功等）检查需到总院做。昨日，外科同事岳母要做阑尾炎手术。前日查看患者身高156厘米、体重60公斤，自诉陈旧性下壁心梗，目前心脏无明显不适；腔梗，无肢体障、言语流利，近几年每年春天自行点滴输通血管药物，今年未用药。自诉自入院以来略头痛。
同事说其岳母阑尾炎为慢性，这回又疼了，故劝其岳母直接做手术以除后患；并让尽量省着点，条件不宽裕。但患者未做心电图，告知术前必须做，头CT就未让其再做。

手术当天，患者还未做心电图，同事竟说最好手术后过几天再做，拒绝。心电图回报：窦缓、预激、陈旧下壁心梗。内科会诊不用治疗，随诊。

入室后血压正常，因其病史未选择对循环影响较大的联合阻滞，选T12L1硬膜外，黄韧带突破感不明显，但进针进管顺利，皮下至硬膜外腔4厘米，回抽无血及脑脊液，侧身给药2毫升，翻身给药第一次感觉阻力见大，第二次给药时阻力很大，测平面T12，距穿刺后第一次给药约二十分钟，患者平面始终很低，双腿沉，且以右腿明显。怀疑硬膜外导管脱出，侧身观察果然是，导管在皮肤处显示大约4.5厘米处，拔出后重新穿刺。

第二次穿刺选上一间隙T12T11，进针顺利，置管时发现管内有血，退管始终有血。重新原位穿刺，进针顺利，当用玻璃注射器试阻力时，发现有血液涌向注射器，大约1.5毫升左右，放弃此穿刺点。改T12L1，结果同前，也是注射器内略回吸就见较多血液涌出，能抽出将近2毫升血液，不敢再回吸，也未置管。此时患者侧身诉头疼明显，但血压正常。先让其翻身平卧，患者自诉紧张，平卧后头疼减轻。与同事商量，同意的话做联合麻醉，或者改局麻。外科主任说局麻手术。
手术是做完了，但患者术中比较遭罪，怎么也疼啊。术后外科给了少量的止血药静滴。

很郁闷，第一回遇到硬膜外腔这么出血的患者。以前硬膜外导管里有血，退管1-2个厘米就好了，或者换个穿刺点重新穿刺也没问题，这回出这么多血。很担心术后血肿压迫神经什么的。术后患者双腿都能动了，右腿略微有些沉。今晨患者起床行走两回，同事说没什么事，就是腰略微感觉疼点。

想想也就是碰到血管了，但不知同行们是否也遇到过这种情况，出血这么多的？如果再遇这种事情怎么处理？

在操作时还特意注意正中进针，以防进针偏了效果不好，毕竟是同事的家属嘛。

在整个麻醉过程中还应注意些什么呢？

此生无悔

前不久我也遇到了这样的情况，剖宫产，血小板凝血相都正常，L1-2硬外穿刺置管顺利，管内见回血，拔出后原位穿刺点稍改位置穿刺，针内较多回血，改T12-L1穿刺，回血涌出，用20ML生理盐水注入，拔出穿刺针改全麻。当时就用了2U速乐涓。我干了这么多年的麻醉，也是第一次遇到这种穿刺针内血涌出的的情况，严密观察了两天，还好没事。
     很想知道这种情况当时有什么更好的处理没有，等到术后发生血肿再清除似乎很被动。

yangling0912

术后第一天，患者行走无障碍，只是略感腰疼；术后第二天，患者小腿酸疼后又大腿也酸疼，但行走均正常，嘱其观察；术后第三天此症状消失，说是术后消炎药不适，换药后此症状消失。现已出院。
问过老师，他也没说出再具体治疗方法。