今日臂丛加硬膜外麻醉一例术中局麻药中毒同时患者诉一条腿膝至脚麻木

yangling0912

患者女、47岁、52公斤，左上臂离断术后皮肤缺损，拟腹部皮瓣。入室血压120/80、P88次/分、SPO297%
先行L1、2硬膜外，因带前臂上，怕平面低。患者后背始终躬不出来，进针后极紧、夹针，进入硬膜外腔后置管不进，通过管给盐水约一毫升后置管，其诉上面的腿（左）有一瞬过电感觉，置管顺利，未再诉有过电感觉；退针后来发现管内有血，略拔出半厘米，给盐水约1毫升，再回抽无血，翻身给2%Lido3毫升，问其是否有不适，患者即刻诉面部发麻，尤其口周，之后感觉耳鸣，头略发晕。拟予其吸氧，给药，但不到一分钟，患者又诉以上症状消失，知局麻药入血，决定重新穿刺。第二次行L2、3穿刺，过程顺利，无血，翻身给药3毫升，患者无局麻药中毒症状但诉右脚麻，自诉感觉是侧卧位压的，让其平抬双下肢均正常，针刺痛觉存在，无腰麻表现。
接着行左上肢肌间沟阻滞，过程顺利，给药约27毫升（1%Lido+0.22%甲磺酸罗哌卡因），效果佳。
手术开始。术中外科医生临时决定改取大腿皮肢植皮，因此没想硬膜外平面过高。在臂丛给药后约48分钟后，硬膜外给药5ml+6ml+5ml，这期间，患者一直诉右脚麻，且从右膝至右脚都麻，考虑是否有神经根损伤。大约距最后一次硬膜外腔给药后10分钟，患者诉说话困难，快要说不出话来，胸闷，予其吸氧，测平面达T5，血压107/66mmHg，P95次/分，考虑平面略高所致；大约又过十分钟，患者右上肢寒颤明显，自诉不能控制，考虑两种麻醉给药时间间隔不是很长，局麻药物中毒，给安定5mg（无咪达唑仑）静注，用药后一分钟，患者自诉症状减轻，未入睡。安慰患者减轻紧张心理。至术毕患者仍有寒颤及呼吸困难，但症状已有减轻。中间血压最低106/64mmHg，P105次/分，血氧无明显下降。出手术室测平面T6。
想要提的是，因为怕患者有脊神经根损伤，最后一次硬膜外给药用的是1.8%Lido+100mg维生素B1+0.5mg维生素B12，给5ml，用此次药前测患者平面不到T10，用后平面上升很快，不知道是不是同应用两种维生素有关？
患者自诉的右膝至右脚麻是不是脊神经根损伤，记得患者是左下肢有一瞬的触碰神经表现啊。术中应用维生素B1、B12是否正确，术后有什么处理办法？是观察还是提前预防用药？
患者出现的说话困难、胸闷是不是局麻药中毒表现？若两种麻醉同时应用，时间间隔半小时以上是不是可以再继续给药？
硬膜外最后一次给药后平面上升很快同应用维生素是否有关？
期待和同行们交流。

薇薇

怎么做的这么复杂啊，全麻比较安全。如果不能做全麻，最好也是腰麻加臂丛，你这样做麻醉用药太多，中毒可能性很大的。置管的时候如果有异感，最好退出来，避免损伤神经根。可以用点地米，但是具体有多大用就不是很清楚了

XIONGZHI

楼主描诉有的乱。
1.局麻药用量大。臂丛肌间沟麻药就用1%利多卡因200毫克就可以满足了，时间1.5-2小时。
2.医师采取取大腿皮瓣，L2-3穿刺，平面达到t10足也。
3.呼吸困难系麻醉平面过高所致。

nicer

搞那么复杂干嘛？
全麻对病人对你都好！

lc04202

2.3平面怎么到5/6了啊，也太宽了吧。给点营养神经的药吧。顺便烧点香求菩萨保佑

无崖

第一次麻醉失败，就不应该再次穿刺，直接改全麻比较安全。不然容易局麻药中毒。

slc

搞的太复杂了，行L1、2硬膜外穿刺不顺利直接上全身麻醉得了。

yangling0912

回复 3# XIONGZHI


    术前外科医师定的是取腹部皮瓣，患者上肢短，未防平面不够，才扎的L1、2，但术中术者又临时改取大腿皮肤的，那时已经麻完了呀。

yangling0912

回复 2# 薇薇


    因为没有联合包所以才做硬膜外的。当时的确也想过要是做联合多好啊，用药量又少，麻醉效果来得又快，可能也不会有这多的麻烦了。

yangling0912

每个医院的条件不一样，这是家基层医院，从患者的费用考虑也得选便宜的。
真想烧香拜佛了，谁也不想自己的患者出问题。
第二天早上查看患者，自诉什么不适也没有，又腿活动自如，也不觉得右膝往下麻木了，悬着的心终于放下来了。
但还是不清楚当时的平面为什么会一下子那么高，同硬膜外腔用维生素有关没？
再就是如果真有脊神经根损伤的事情发生，到底该怎么用药最好？是硬膜外腔即刻给维生素还是静脉给好，给药量又是多少合适呢？
当时术中就上网查了的，有说硬膜外腔给的也有说静脉给的，真希望有同行明确指导。

dingxueyi

太复杂了，腹部打局麻或腰麻不行？直接上全麻干净立凉

yiran

这么复杂，直接选择全麻就可以了 啊

kaven77

出现神经征也有可能是硬膜外导管碰触到神经根了。只是病人有没有术后带镇痛泵，效果与平面如何？出室时的平面和自诉症状又是怎样？---