重度心衰患者剖宫产术的麻醉管理

高大麻

重度心衰患者剖宫产术的麻醉管理

摘要  择期剖宫产术12例，其中先心病5例，妊高症4例，风心病2例，胸主动脉瘤1例。除1例为二次剖宫产外，其余均为初产妇，年龄22～29岁。术前均因重度心衰（Ⅳ度）经心内科住院抗心衰治疗，孕34～38周，行择期剖宫产术。 麻醉处理  患者带氧入室，根据患者病情，对经内科治疗控制心衰可平卧的患者，选用硬膜外麻醉4例，对8例不能平卧患者，选用全身麻醉。入室后行深静脉穿刺测定中心静脉压10例，有创动脉测血压8例。硬膜外麻醉选L2～3为穿刺点阻滞平面控制在T6以下。全麻患者采用依托咪脂、芬太尼、维库嗅铵等诱导，吸入1%～2%的异氟醚维持。术中根据术前治疗，给予抗心衰延续用药治疗。

结果  选用硬膜外麻醉4例患者麻醉效果满意，产妇及新生儿均无死亡。选用全身麻醉8例中， 1例二次剖宫产的患者诱导后出现急性左心衰、急性肺水肿经抢救无效死亡； 1例先天心病室间隔缺损的患者和1例胸主动脉瘤患者诱导后出现低氧血症，脉搏血氧饱和一度下降60%～70%，中心静脉压增高至28～30cmH2O，气管内阻力增高。经加压给氧，使用血管扩张剂药硝普钠、强心、利尿和吗啡等治疗痊愈。本组患者除1例死亡之外均康复出院，新生儿1例由于患者死亡胎儿也死亡，还有发生低氧血症先心病室间隔缺损的患者的新生儿术后12h内死亡。除1例死亡患者，其它患者剖宫产术后均入ICU继续治疗痊愈。

讨论  由于妊娠晚期生理性改变增加明显，加上宫缩，使心脏做功达到了顶峰，心脏病的孕妇心脏储备力差，极易发生心衰，应尽快终止妊娠，故行择期剖宫产术。连续硬膜外麻醉下血液动力学改变并不大，且可缩短产程，又由于麻醉区域交感神经阻滞后血管扩张，减轻心脏后负荷，有利于改善心功能，但应确保麻醉效果确切，镇痛完善，肌肉松弛，避免因疼痛应激而加重心衰。若心衰控制不良时，行剖宫产术时我们选用了全身麻醉，全身麻醉时使用对心脏功能抑制小的药物，气管插管有利于呼吸管理。全麻诱导时应严密注意观察病人的各项指标，一旦发现问题立即采取措施，本组死亡的病人，主要因为术前准备不充分（术前没有建立中心静脉通路，也没有做有创动脉监测），诱导时没有及时发现病情变化，耽误了抢救时间，导致患者死亡。另2例，发生低氧血症患者，由于术前准备充分发现、处理问题及时，最后患者痊愈出院。对重度心衰患者行剖宫产术时，只要术前准备完善，术中保证患者生命体征正常，硬膜外麻醉和全身麻醉都是安全可行。

重度心衰无论实施何种麻醉方式手术风险性都是相当巨大，所以术前一定要对病人进行详细的检查和评估，告知病人麻醉手术的风险性巨大让家属有充分的思想准备，不可盲目实施麻醉。麻醉手术前充分准备好抢救药品物品，再有就是要多些人手提前分工。一旦发生意外按部就班的进行抢救。提高抢救成功率。请大家讨论自己麻醉的重度心衰患者的麻醉心得经验教训。