遭遇从业以来最麻烦的困难气管插管

clk2020

昨天，我的病人救了我
——遭遇从业以来最麻烦的困难气管插管

气管插管是麻醉科医生必须熟练掌握的基本操作技能之一。对于困难插管的术前评估、准备非常重要。

患者男性，60岁，卧床，目测估计体重55kg。拟在全身麻醉下行胸腰椎骨折内固定术。术前访视，病史无特殊。mallampati分级2级。因所在医院的手术室分为三部分，当日手术在急救中心手术室进行。由我和一名进修医生实施3台手术的麻醉（其中一个接台）。因为远离住院部手术室，只有普通喉镜。插管前发现中号喉镜片无法使用，只有大号镜片，心存侥幸（犯下错误的前兆）。

                               
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常规麻醉诱导，使用中效非去极化肌松药。置入喉镜后可见到会厌，但无法暴露声门，感觉会厌固定，无法挑起，遂7.5#气管导管带导丝进行盲插，三次均进入食道。考虑气管导管过粗，更换为6.0#（无6.5#）气管导管，失败。试图左侧显露法插管，失败。

                               
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试图手指引导插管，失败。

遂决定逆行引导气管插管。环甲膜穿刺，硬膜外导管逆行口腔。导引下喉镜暴露置入气管导管，反复操作感觉阻力较大，误入食道。遂放弃插管，电话上级医生。其间患者通气良好。上级医生携带McCoy难度喉镜，此时患者自主呼吸恢复。嘱予以去极化肌松剂司可林100mg，插管6.0#气管导管成功。气囊充气，呼吸道封闭不全，遂拔除气管导管，更换为7.5#。

                               
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个人教训：

1、术前评估还是有失误。患者mallampati分级尚可，但轻度暴牙，喉头较高，而这些没有引起足够的重视。错误之一。

2、术前准备不充分。一般的患者使用中号镜片即可，很少用到大号。在设计上大号镜片与中号镜片存在差异，中号镜片的弧度更能充分显露，尤其是瘦小患者。其次，所有需要气管插管的患者必须考虑到困难气道的可能性，因为术前评估并不能避免部分困难气道的准确判断。因为麻烦而没有充分术前准备，虽患者有惊无险，但需要总结教训。

3、环甲膜逆行未能成功的原因：前边几次插管失败后，心理出现变化；加之反复插管暴露致上臂酸痛，未能稳定心态，同时硬膜外导管导引柔韧性有余而刚性不足，综合因素导致逆行操作失败。

思考：

1、药物的使用：去极化、非去极化的连续使用是否合理？

2、多次插管失败后患者自主呼吸恢复，是否需要等待患者清醒，择日清醒插管手术？

该患者术毕清醒，顺利拔除气管导管，随访无不适。

还记得在研究生学习期间遇到一例困难插管，年轻女性，50kg左右，全科的教授纷纷上阵，1个半小时插管未成功，方法用尽。最终依靠纤支镜成功。

麻醉生活，如履薄冰。

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                                                                        祥子

guan_222

写的真好.学习了.

我们科连插三次都进胃里了,基本上就立马叫上级医生来了.

我想问的是,试插这么多次了,对于患者喉部肯定是有损伤的,你是怎么处理的?

难道就给了些地塞米松防喉头水肿就完事了?

本人新手,还未在科里见到这么难插的气道.特有此问:loveliness: