全麻拔管后呼吸抑制

clk2020

只有小手术，没有小麻醉

这句话早就牢记在心，不过事实证明，最近还是渐渐模糊了
再提一次，与广大战友共勉。

今日上午，一例右乳癌根治术后5年，右腋下肿物患者准备行右侧腋窝肿物切除及清扫术。
昨日我看的病人，一般状况很好，没有什么特殊的，和主刀沟通后，决定全麻。
今日晨外科主任（男，一助）提出，切口不大，局限腋窝，可不可以臂丛复合异丙酚。我对他讲，肌间沟的臂丛不能保证腋窝的效果，因为有胸部神经参与，可能需要复合局部麻醉，而且镇静的话很难保证患者不出现躁动，所以还是建议全麻。不过和我搭伴干活的师兄答应了外科主任的要求，我也没什么好办法，配合吧。
打肌沟，我水平差点，定位有困难，试了两下，异感不明确，为了不引起外科主任反感，交给师兄。师兄换了定位，异感只到腋下，推0.5%罗哌15ml。7分后，效果不确定。乳腺科主任（女，主刀）来到，提出效果不确定就全麻，因为二次手术比较麻烦，要求患者不能动。
师兄对效果也没感觉，遂改全麻。因为外科主任提到手术时间30分钟左右，所以采用静脉麻醉为主，复合吸入。诱导阿托品0.5mg，单纯异丙酚，瑞芬，没有力月西，也没有芬太尼，肌松阿曲库胺30mg（55Kg），插管顺利，维持平稳，入液贺斯500，林格400，出血很少，手术时间80分钟。
瑞芬诱导0.5ug/Kg.min，维持0.3ug/Kg.min，术毕停。
异丙酚诱导推120mg，泵4mg/Kg.h，后改为3，再后2，至术毕停。
安氟醚1%，气流量2-3L持续，术毕高流量冲。
没追加任何其他药物，也没再给肌松。手术结束给芬太尼0.1mg，新斯的明1mg，阿托品0.5mg，是从脚上液路直接推的，约2分后患者清醒，拔管，对答好，左上肢上举好，右上肢上举几乎不能，考虑肌间沟有效。送病房，师兄去。出手术间距离停药大约5、6分钟。
一会就听师兄在手术室大门口大声喊我，拿面罩来！！火速跑过去，患者口唇紫绀，马上扣上简易呼吸器，阻力比较大，师兄托着下颌，我连扣带捏。其他人闻讯赶来，大家推车至最近的术间，换麻醉机面罩，呼吸阻力略高，有轻度喉痉挛，但可以进气，大家连上监护，循环不错，紫绀迅速缓解，意识很快（3分钟吧）恢复，问我们”手术做完了？“后面对答，定向，逻辑都很好，送病房。
总结：
1 腿上的液路，药效错后，可能芬太尼起效在出术间后。
2 清醒不错，但不彻底，出术间后芬太尼导致呼吸遗忘或是抑制，所以呼吸停止，意识消失，再晚发现引起心跳停止，就麻烦了。
3 送病人至大门口可能师兄和护理人员都换衣服去了，换衣服前还可以谈话交流，很正常，换衣服的半分钟，嘴就紫掉了，真是够惊险。

希望广大战友前辈多批评，指出问题的原因。
日后工作，再小心谨慎，不离病人左右。

（转自丁香园）

guan_222

哦....我们科还没用瑞芬.那东西太贵了.一用药品比就超.所以现在术中还是舒芬泵.

我想可不可以在要醒的时候给点诺扬?
就是酒石酸布诺托啡.镇痛,又不至于影响呼吸?
最近我们科有大夫在这么用.但不知道大家以为如何?

wq1005

首先，我想说的是镇静（deep sedation）只要给足量的镇痛药，术中是不会动的。因为在术中引起患者动的原因主要是疼痛和呼吸道不通畅。如果用喉罩或鼻咽通气道或口咽通气道解决了通气道问题，再加上持续输注丙泊酚和舒芬太尼，应该解决这种手术没有问题。我的同学在和睦家医院采用这种不做气管插管的deep sedation的方法做了乳腺成型（好像7个多小时）和一些骨科手术，效果非常好。在他的影响下，我尝试做了一些短小（约2小时）骨科手术和乳腺手术，效果非常好。

至于手术后出现了那种情况，我觉得还是药物残余的混合作用

希望多交流

柳叶刀007

再一次说明，全麻后拮抗具有潜在极大危险性，就象开车一样宁停三分、不抢一秒，会减少多少事故。全麻后不是一样吗？多停三分、不抢一秒，会减少多少危险。

zuima

危险的工作,不容疏忽

baichidekuaile

幸亏你师兄发现的早，哎，这事天天见

小麻将123

风险就是一刹那，果断全麻就安全多了。

bbllok123

这跟全麻及神经阻滞关系不大，越是条件艰苦的地方，用最简单 的方法搞定才最安全。

麻醉新手^_^

抑制呼吸的药物才起效！而且你也没有说在picu呆了多久
镇痛药物给多了也能抑制呼吸