一例类风湿关节炎患者颈部强直屈曲畸形的气管插管

majie

今日来一例急诊消化道穿孔的男性患者，42岁，该患者有近二十几年的类风湿关节炎病史，致各关节畸形强直，尤以颈部及膝关节强直屈曲为甚，平素正常活动受限，长期卧床，入院后需急诊手术，麻醉考虑椎管麻醉不可取，局麻加强化外科大夫又说不行，再三讨论预行气管插管全身麻醉，可又担心插管太难（部强制屈曲明显），或插入后导管会呈90度打折，向家属交待病情后家属要求实行气管插管全麻，没办法叫了上级医师，手术床呈头低脚高位使患者体位便于插管，快速静脉诱导后，给予加压给氧，颈部始终呈强直屈曲状，喉镜从嘴角置入有困难，置入后程度仅见会厌边缘，再无法置入，盲插几次后失败，后交给上级医师，很庆幸最后终于成功，术中监测血氧饱和及气道压力均正常，手术结束后带病人意识及肌力恢复尚可后吸痰准备拔管，吸痰时气管及口腔内有血性痰液及血凝块，（插管时损伤咽喉部所致），拔管前在不吸氧下血氧饱和为92%以上，持续观察数分钟后拔出导管，可拔完后血氧开始往下掉，给予面罩吸氧，并再次间断吸痰后有所好转 观察半小时后一切正常送回病房。  
  就此病例请教各位老师如何处理，麻醉方式选择是否合理，安全，手术完后对插管和拔管的过程还是越想越后怕，不知道以后要是再遇上类似的病例该怎么办，（唉，在这样的基层医院，没有人包括院长和外科医生会尊重麻醉医生的意见或想法，他们只是觉得麻醉医生是无条件为外科医生服务的，当时在手术室里，我们的业务院长同志只是一直玩弄着他的iphone4，根本不会理会我们当时插管时的焦急与紧张，而他的命令是我们必须插管成功，呵呵，可悲的基层麻醉医生啊

                               
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  在此稍稍发泄一下无奈的情绪，望理解！）

dunjian123

饱胃+困难气道，急诊手术--麻醉风险很大，气道控制重中之重！
最近马武华教授正在本群专题讲气道控制，可以去提问！https://www.xqnmz.com/thread-46768-1-1.html
马教授的ABS三部曲，
第一步，寻求帮助（A）--你做到了！
第二步，不管以什么方式，维持通气（B），这病人有风险，万一插管不成功，饱胃病人基本上禁忌面罩加压给氧！
第三步、尽一切可能早自主呼吸（S），可呼吸被肌松打掉了！
已经判断是困难气道，最好清醒表麻（纤支镜引导或无），保留自主呼吸下插管，甚至可以考虑经鼻盲插！

rxjde

既然考虑为困难气道，就要考虑清醒插管，在基层医院纤支镜不是都有的，所以该病人插管还是很有风险的，且困难，祝贺你们成功了！
若急诊手术必须要做，可以建议医院耳鼻喉科医师在场，向家属提前讲明情况，紧急情况下气管切开，不过创伤有些大，但也比下不了手术台好一些吧！！！另外此病人做个环甲膜穿刺表面麻醉下可能对术后拔管更好一点，可以多带回管子耐受一些，待肌松药镇静药完全代谢后拔出更安全点吧！

rxjde

该病人经鼻盲插可能也有困难，因为头颈活动受限，不好调整，纤支镜插管成功率高一些，双管喉罩也可以一试，不过基层可能又没有！！

xingzhe

请上级医院的大夫带纤支镜来，（如果时间容许）向患者家属交代全麻中插管的必要性，危险性，插管方法，一般家属都理解，所以会诊费他们应该是愿意出的，上级医院大夫来了，正好学习学习，还可以申请你来操作，顺便拉拉关系，留个电话，问几个问题，呵呵

majie

回复 2# dunjian123


  谢谢！

majie

回复 2# dunjian123 非常感谢

明月清风

在基层医院，没有可视喉镜，没有纤支气镜，没有那些先进的插管工具。遇到这种预计困难插管的情况，能推就尽量推。实在推不掉，要赶鸭子上架！那么清醒插管是唯一安全的选择！提供一个相对比较安全的方法。患者的准备：用最简单的药，让患者口服利多卡因5ml，但不是吞下去，而是用来漱口的，3-5分钟，可以起到一个喉部的表面麻醉作用，地塞米松10mg和阿托品0.5mg静推，减少应激反应和口腔分泌物。选择通畅的鼻腔，麻黄素滴鼻，减少鼻粘膜出血。准备好吸引器，选择合适的气管导管，表面涂石蜡油。准备妥当过后，根据患者的情况推注一定量的丙泊酚，让患者睡觉但能保留自主呼吸。然后进行鼻插，进入鼻腔后一直到底，如果运气好，恭喜你，有可能直接就插进去了，这个时候患者会有剧烈的呛咳，很容易就判断了。如果遇到了阻力，进不动了后退1cm左右，把耳朵贴近导管的出口，通过旋转的方式来调整导管的位置，因为患者有自主呼吸，当导管的入口对着声门的时候，传出来的呼吸声是很明显的，这个时候你就可以放入导管了。这样盲插的成功率有多高？我口腔医院的兄弟告诉我，有90%左右，我插过几次，都成功了。如果盲插不成功，喉镜能放进去的情况下，可以喉镜辅助。你要是觉得喉镜进去过后因为肌肉紧的原因提不起下颌，可以用司可林，如果这样处理过后还是插不进去，放弃吧！总之，这样的病人一定要清醒插管。