腰硬联合麻醉打穿一例。

zhenbo100814 · 发表于 2013-1-7 12:48:34

今天遇到一例左侧卵巢囊肿病人，择期手术，患者于7：35入室，入室血压：127/63hhmg，心率：85次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度：99%，血常规、凝血分析都正常，心电图：心率53次/分，身高155，体重75kg，年龄27岁，ASA：II级，给予聚明胶肽500ml静点，开始麻醉，左侧卧位，选的是两点穿刺法，T12-L1和L3-4，在打T12-L1椎间隙穿刺的时候，刚进到硬膜外腔隙，刚一突破黄韧带，患者猛的动了一下，说是右腿跟过电似的，麻了一下，直接把硬膜外针拔出来（怀疑是打穿了），重新在T12-L1穿刺，置管成功后，回抽有红色液体（怀疑是脑脊液，但不是血红色的），注射5ml生理盐水后，回抽还是有红色液体，遂放弃此间隙，选择L1-2间隙穿刺，置管成功后，回抽还是有红色液体，注射5ml生理盐水后，回抽就没了，然后穿刺L3-4，穿刺成功后，注射0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml混合液2.5ml，粘贴穿刺点，翻身平卧，测试平面在T8以下，手术开始，手术开始后硬膜外给予生理盐水20ml，3%氯普氯卡因没敢给，术中各种生命体征基本平稳，手术历时35分钟，共输液1000ml（聚明胶肽500ml+羟乙基淀粉500ml），尿量50ml，基本无出血，接PCEA止疼泵（舒芬50ug+芬太尼0.4hg+罗哌卡因225hg+托烷司琼5hg共100ml），送患者回病房，嘱咐患者去枕平卧，中午13：00访视病人无异常，好险哦！
请教各位老师和战友，1.这样处理是否得当？
                           2.硬膜外是否还用再追加点药？
                           3.在补液方面还有什么不足的？
                           4.ASA评级是否正确？
                           5.以后遇到这样的情况该怎么处理？

hupeng · 发表于 2013-1-7 17:41:44

就一个单纯的卵巢囊肿就单点的腰硬联合就能满足手术了，没必要两点穿刺增加风险。PCEA的阿片药剂量太大了吧，

水中月 · 发表于 2013-1-7 17:55:08

如果T12-L1打穿，选择L1-2间隙穿刺，置管方向不能向上、向下可以给药。
留置导管防治头痛比镇痛更有价值（说镇痛患者容易接受而已）。

ablelost · 发表于 2013-1-7 20:46:27

第一次穿刺是否扎偏了，扎到神经根了？
第二次出血是否置管到怒张的血管里了？
是否可以考虑退出来重新扎，调整穿刺针斜面重新置管？
个人觉得只要硬膜外不给麻药，止痛药最安全

yanguangzong · 发表于 2013-1-7 20:55:57

1.首先，卵巢囊肿病人单点腰硬联合打L2-L3或L3-L4就可以满足手术需要了不明白为什么要打两点。第二，硬外打T12-L1有异感个人感觉就应该不再重新穿刺你的可是硬外针啊。第三，置管成功后，“回抽有红色液体（怀疑是脑脊液，但不是血红色的）”，个人认为就不要做PCEA了，而且你们的药量太大了。
2.能够满足手术的需求，而且穿刺又不是很顺利，就没必要硬外给药了。
3.择期手术，血压又不低，补液为什么就不用晶体？
4.ASA Ⅱ级
5.麻醉操作应该在能满足手术需要的前提下以对病人损伤最小为原则。打硬外有异感应更换间隙，不再在同一穿刺点穿刺。硬外穿刺是见脑脊液快速流出，即打穿硬脊膜和蛛网膜，立即拔出硬外针，且不再在此穿刺点穿刺，术后绝对去枕平卧3-4天，加大补液量，废弃以自体血硬外填充的方法，以防止血肿压迫脊神经造成的下肢麻痹；楼主的“手术开始后硬膜外给予生理盐水20ml”，个人也觉得没必要用。

zhenbo100814 · 发表于 2013-1-7 21:33:35

回复 4# ablelost

就是怀疑碰到神经根了，所以才重新穿刺，置管的时候可能是碰到血管了，后来就换了个间隙重新穿刺的。

yanguangzong · 发表于 2013-1-7 21:36:48

以上有那里说得不对的，望各位老师指点，不胜感激。

zhenbo100814 · 发表于 2013-1-8 09:18:02

回复 3# 水中月

这句话是不是应该这样写，置管方向不能向上，可以向下可以给药？
留置导管防治头痛比镇痛更有价值（说镇痛患者容易接受而已），这句话说的很对啊！

zhenbo100814 · 发表于 2013-1-8 09:23:25

1月7号晚上22：30访视患者，说右下肢踝骨以上10cm处有一四指宽的距离说有疼痛感，轻揉以后有好转，嘱其家属继续轻柔，1月8号上午9：00访视患者，说疼痛感消失，无异常，嘱患者去枕平卧3天，不知道这样处理有什么不妥?

zhenbo100814 · 发表于 2013-1-8 09:25:26

非常感谢大家在百忙之中提出这么多的经验，现在患者没什么异常，回想起来到现在还是心有余悸、后怕，真怕有事，谢谢大家了！

就一针 · 发表于 2013-1-8 19:39:37

你够辛运！怀疑打穿了还pcea，没出事是你烧高香！

zhenbo100814 · 发表于 2013-1-9 11:26:20

要不说类，现在还心有余悸呢，真后怕！

sagittae · 发表于 2013-1-10 11:11:00

你补液不用晶体么？全用胶体不妥吧。hg是啥计量单位？ASA2级吧，怀疑打穿了PCEA尽量不要用了吧。

fych999999 · 发表于 2013-1-11 10:54:53

建议以后这种情况，条件可以还是改全麻吧！

坏小子 · 发表于 2013-1-11 20:23:38

只是卵巢囊肿没有必要两点穿刺吧，而且单点腰硬联合打L2-L3或L3-L4就可以啊，没有必要定打高点的间隙吧

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