弱弱的问：心率41次/分应该上麻醉吗

贝贝亲

昨天值班，外科一急诊“急性弥漫性腹膜炎”拟行“剖腹探查术”，男，60岁，外伤后左下肢畸形疼痛40余年，膝关节屈曲，不能放平，长期吃止痛药。查看病历，3张化验单，心电图，没有报告单，外科医生说窦缓，我也看过窦缓，血常规，凝血正常。入室监测心率41次/分，窦缓，余正常。阿托平0.5mg，iv，心率48次/分，再阿托平0.5mg，iv，心率最高72次/分。
     因为基层医院，外科薄弱，手术少，不做病人就走掉。弱弱的问：这个病人可以上麻醉吗？具体怎么处理？

朱梦奇1

已经入室了，不知道你到底做了吗，应该先做阿托品试验

huyaojianhai

1、你的麻醉前会诊不够认真啊。外科医生说窦缓，你没看看心电图？你不去听听心率、摸摸脉搏？
2、窦缓的有些是心功能好的原因，比如运动员，他的心率低至50甚至48、9次也没关系。但这例低至41，再加年龄也有60，很可能是窦房结有问题，还是要慎重。
3、对于窦缓病人，我们要做一些评估，简单的问问心功能：比如能不能从事重体力劳动、要不要做量大的体育运动？等等。
4、对于窦缓病人，可以做运动试验，比如爬楼梯，3--4层后，他的心率变化怎样？或者做下蹲、站起60--80组，心率变化怎样？等等。你这例病人身体原因，不能做了。
5、你的阿托品试验做法不正确。

阿托品试验
阿托品试验是鉴别病态窦房结综合征（Sicksinussyn-drome）的常用方法之一，该法操作简便，安全，临床仍在广泛使用。首先描计心电图作为对照，然后静注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描计一次Ⅱ导联心电图。

1 阿托品试验的意义
2 阿托品试验注意事项
3 常用于以下几种情况
4 阿托品介绍
阿托品试验 - 阿托品试验的意义
　　用于 窦房结功能测定：如窦性心律不能增快到90次/分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快>90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进。
阿托品试验 - 阿托品试验注意事项
　　有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。
　　阿托品试验
　　不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品可兴奋迷走神经，减慢窦性心率，P波减低，出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大剂量阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快，P波增高，T波降低等心电图改变。
　　一、机制
　　消除迷走神经对窦房结的抑制作用。
　　二、方法
　　1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取0.03mg/kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生理盐水2－5ml中，静脉注射，1min内注射完毕，记录5min内最快窦性心率。
　　2、记录1、2、3、4、5、10、15和20min心电图II导联ECG、观察窦性心率变化情况。
　　3、注射后一般以2~3min心率最快。
　　三、阳性标准
　　1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。
　　2、出现交界性心律。
　　3、 窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。
　　4、诱发心房颤动。
　　四、评价
　　1、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发 室性心动过速，心室颤动，心绞痛的报道。
　　2、阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。
　　3、阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。
　　五、禁忌证
　　1、前列腺肥大。
　　2、青光眼。
　　3、高温季节避免使用。
阿托品试验 - 常用于以下几种情况
　　1、辅助诊断 病态窦房结综合症。窦缓患者，如怀疑病窦，用药如窦性心律未增至90次/分，提示本病。
　　2、判断P－R间期延长的临床意义。P－R间期延长，可能是由于迷走神经 张力过高所致，也可能是 器质性心脏病引起，前者注射阿托品后，P－R间期明显缩短，后者则无变化。
　　3、鉴别窦性心动过缓与2：1窦房阻滞。注射阿托品后，窦缓心率仅为加速，而2：1窦房阻滞的心率成倍增加。
　　4、鉴别二度1型与2型 房室传导阻滞。注射阿托品后，1型可改善，2型则加重。
　　5、协助鉴别室上性心动过速与室性心动过速。
　　6、预激综合症合并心肌梗塞或束支传导阻滞时，后两种情况可以被掩盖，注射阿托品后能够显示心肌梗塞或束支传导阻滞图形。
　　临床一般常用于病窦的辅助检查。
阿托品试验 - 阿托品介绍
　　用量超过5mg时，即产生中毒，但死亡者不多，因中毒量(5～10mg)与致死量(80～130mg)相距甚远。急救口服阿托品中毒者可洗胃、导泻，以清除未吸收的阿托品。兴奋过于强烈时可用短效巴比妥类或水合氯醛。呼吸抑制时用尼可刹米。另外可皮下注射新斯的明0.5～1mg，每15分钟1次，直至瞳孔缩小、症状缓解为止。
　　阿托品为抗胆碱药。阿托品中毒症状有口干、皮肤潮红、体温升高、呼吸急促、心率加快、瞳孔扩大、视力模糊、兴奋不安、谵妄及躁狂等，以中枢兴奋症状为主要表现，重则转为抑制，出现昏迷，甚至呼吸麻痹而死亡。
　　阿托品中毒可选用新斯的明或毛果芸香碱作为对抗剂。新斯的明具有拟胆碱作用，可使心率减慢，腺体分泌增加，用量为0.02mg/（kg·次），15～20min用药1次直至口干消失为止。毛果芸香碱是节后拟胆碱药，可使腺体分泌增加，对严重阿托品中毒用5～10mg/次，15～30min用药1次，直至口腔潮湿为止。在应用上述两药时，切勿过量，对老年人及心功不全者尤其应谨慎，以防心律失常。青光眼忌用。在抢救阿托品中毒过程中，必须考虑到新斯的明和毛果芸香碱进入血脑屏障的作用不理想，应特别注意中枢神经兴奋症状，及时给予镇静。同时也要注意新斯的明用量过大而出现药物 中枢神经系统症状，是先兴奋后麻痹，可因呼吸麻痹而死亡。毛果芸香碱用量过大，出现烟碱样作用及中枢神经系统症状时，可有头痛、眩晕、神经错乱等，应与阿托品中毒的中枢神经系统兴奋症状相鉴别。

明月清风

回复 1# 贝贝亲


   对于这样的急诊患者，首先给阿托品0.5mg，看心率的变化，这个患者1mg阿托品能将心率提升到72次/分，基本排除了病窦综合征的可能性，可以上麻醉！如果该患者用了2mg阿托品后心率依然没有明显变化，可以用1ug异丙肾上腺素静脉推注看心率的反应，如果没有反应，再加大剂量，如果连异丙肾上腺素都不能提升心率，就应该把手术停了，或者让心内科安装临时起搏器后再行手术！术中的心率可以通过泵注或者滴注异丙肾上腺素来维持，我们这边的用法是1mg异丙肾上腺素稀释到500ml生理盐水当中，根据术中患者的情况来调整速度，在以比较恒定的剂量泵注异丙肾上腺素的情况下，患者的心率能维持在一个比较稳定的水平！

贝贝亲

已经入室了，不知道你到底做了吗，应该先做阿托品试验
朱梦奇1 发表于 2013-6-13 12:18

                               
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    这个病人做了，术中阿托品用了2mg，心率52左右

贝贝亲

回复  贝贝亲


   对于这样的急诊患者，首先给阿托品0.5mg，看心率的变化，这个患者1mg阿托品能将心率 ...
明月清风 发表于 2013-6-13 17:52

                               
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    按你的意思，即使阿托品试验阳性，也可以用异丙肾，也可以麻醉是吗?

明月清风

回复 7# 贝贝亲


   是的，因为我也遇到过这样的患者，阿托品不能激发心率的，最后是在泵注异丙肾上腺素的情况下完成的！

贝贝亲

回复 8# 明月清风

    你这样处理，麻醉顺利。但是我不知道这样是不是就是对的。求这样病历的临床路径，望各位在大医院的前辈分享下你们的处理思维，谢谢

不麻而醉

1、你的麻醉前会诊不够认真啊。外科医生说窦缓，你没看看心电图？你不去听听心率、摸摸脉搏？
2、窦缓的有 ...
huyaojianhai 发表于 2013-6-13 13:25

                               
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   照他说的办！不过有一点心电图是一定要看的，而且不只是看结果，要看图。

huyaojianhai

按你的意思，即使阿托品试验阳性，也可以用异丙肾，也可以麻醉是吗?----------太不按处理规范来了！太冒险了！万一病人术中出现心跳停止，那你就什么抢救措施也不要上了。不知你们是哪一级的医院，我想一般医院还是要慎重，还是不要去冒这种风险，还是让患者去条件更好的医院或者你们医院有处理此类异常（比如安装临时起搏器）才可做，没有条件出了事那可是吃不了也兜不走的。还有  “因为基层医院，外科薄弱，手术少，不做病人就走掉”------病人走掉到更好条件的医院不是更好吗？如果病人留下，出了事，家属闹点事，那对你们的外科，牵连着麻醉科都是一个不小的打击！慎重！慎重！

cdl2000

阿托品有效就可以上，准备好异丙肾上腺素

冉波

我们不但要对病人负责，也要对自己负责。医学不是赌博，成功99%失败1%，最终结果还是失败。这位病人急诊手术，推不 掉，但我们可以做足准备再做啊！1.充分阅读病历了解病情2.请内科急会诊3.是否有必要安装起搏器4.药品的准备5.麻醉计划

peter

在强烈应激状态下，患者心率41次，心脏器质性病变的可能性很大，手术如果必须进行，请示院及科室领导可以让自己更安心。

Tea大爷

麻醉医生一定要学会自己分析心电图，宁愿相信自己的眼睛也不能相信别人的嘴巴

rr123

回复 6# 贝贝亲


   用阿托品能到70多次，术中要备好异丙肾