一例急诊酒醉病人抢救

迈克尔杰克松

这个病例是我院近期出现的一个医疗纠纷，发帖望各位大侠踊跃发言，不吝赐教

     

   

病情介绍及救治经过：

何× ，男 ，58岁。于2013年07月26日 21：05，因“饮酒后头晕、全身不适半小时”入急诊科就诊。

半小时前患者在火锅店饮酒（1-2瓶啤酒，）后出现头晕、全身不适，行走不稳，遂由患者家属扶入急诊科就诊。入院时患者神清，精神差，烦躁，呈酒醉状，伴全身不适。 过去史及其他情况：家属代诉既往无特殊病史。否认其它病史及传染病史。无药物过敏史。体格检查：T 36.3℃
P75次/分
R 25 次/分
BP120/90mmHg

查体：发育正常，营养一般。精神差，烦躁，背入病房，查体不合作。双侧瞳孔等大，形圆，直径约2.5mm，光反射迟钝。平卧于床，呼吸音粗，现鼾音，闻及均匀。皮肤粘膜无黄染，无出血点，无水肿，颈软、气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣。心前区不隆起，心率75次/分，心音低顿，律齐，无杂音。腹平坦，全腹无压痛无反跳痛，无肌紧。脊柱四肢无畸型，双下肢无水肿。生理反射存，病理反射未引出。舌淡，苔白腻，脉弱。

入院诊断：酒精中毒

患者进院后，立即给予口服“50%葡萄糖20ml”两支；予“5%GS250ml+奥美拉唑40mg”护胃，“5%GS250ml+维生素C 2g、维生素B6 200mg”静脉滴注对症支持治疗。患者家属代诉患者左侧肩关节疼痛，经检查后无功能活动障碍，未作特殊处理。大约半小时后病人病情突然加重，立即给予抢救。

  抢救经过：

21:40
查患者出现呼吸急促，面色赤红，舌根后坠，头偏一侧，呼之不应，查体不合作。双侧瞳孔等大，形圆，直径约3.0mm，光反射迟钝。呼吸27次/分，血压90/45mmHg，听诊：双肺可闻及明显鼾音及干湿罗音，心音低顿，心率53次/分，律欠齐。立即予舌钳牵拉，开放气道，移入急诊抢救室。改二级护理为一级护理，予心电监护，建立双侧静脉通道。心电监护示：室性心动过速，心率波动在150-175次/分之间，血氧饱和度40%，呼之不能应，查体不合作。双瞳孔等大，形圆，直径约3mm，光反射迟钝。呼吸15次/分，闻及喉间痰鸣音，立即给予吸氧、吸痰，患者血氧饱和度进行性下降，波动在30%-40%之间，吸出大量粘液痰。

21：55
心电监护示：心率120次/分左右，呼吸10次/分，血氧饱和度35%，立即叫家属通知麻醉科气管插管。

22：03
心电监护示心率测不出，扪及大动脉搏动消失，立即予胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推。

22：08   麻醉科成员到达现场行气管插管术，予呼吸机辅助通气，继续以吸痰处理。纳洛酮0.8mg静脉推注，予急查血分析、电解质、肌钙蛋白、心肌酶谱、肾功、凝血功能，持续行心脏胸外按压。

22：11
再次于肾上腺素2mg静推。

22：15
可拉明0.375、洛贝林3mg静脉推注，肾上腺素1mg静推。

22：23
心电监护示心室纤颤（粗颤），血压测不出，血氧饱和度40%，立即给予360J电除颤，除颤后心电监护心率测不出，血压60/30mmHg，无自主呼吸，双侧瞳孔约0.4cm，对光反射迟钝，颈动脉搏动消失，继续胸外心脏按压，心电监护示：心率40次/分，血压0/0mmHg，血氧饱和度35%，向患者家属交待病情及预后。

22：38
肾上腺素7mg，可拉明、洛贝林各1支静推，

22：40
360J电除颤，心电监护示心率测不出，

22：49
0.9%NS 250ml+多巴胺240mg、间羟胺20mg持续静滴，

22：50
予肾上腺素7mg静推，阿托品1mg静推，

22：55
0.9%NS100ml+75ml参麦注射液静滴，心电监护示心率测不出，血压测不出，大动脉搏动消失，患者双侧瞳孔散大至边缘，对光反射消失，

23：00
再次予360J电除颤，心电监护示电等位线，未监测出心率，

23：05
可拉明、洛贝林各2支静推。

23：09
患者双侧瞳孔散大至边缘，对光反射消失，呼吸0次/分，心率0次/分，血压测不出，血氧饱和度0%，心电图成直线，大动脉搏动消失，抢救无效，宣布患者临床死亡。

死亡时间2013年07月26日23时09分。死亡原因：饮酒致心源性猝死。

个人觉得这个病人抢救不及时，起码耽误了20分钟的保命时间，在这20分钟里医生除了吸痰、鼻导管给氧之外未予其他药物处理（医生考虑的是痰栓堵塞气道..），而且整个医疗过程中病人家属在现场

问题：1、患者在21:40时出现了什么情况，如果你是急诊科医生你会怎么处理？

      2、在整个抢救过程中急诊科医生的抢救流程及用药有什么问题？如果是你你会怎么办？

      3、病人需做哪些检查？诊断？死因？

      4、医疗过程中医生存在什么过失？从这个病例我们应该学习些什么？

迈克尔杰克松

患方提出意见：
1、抢救设施不完善：抢救过程中，舌钳遗失，医护人员在寻找的同时向家属询问是否看到舌钳，寻找花了10多分钟，因此设施部完善延误了抢救。
2、抢救不及时：患者病情发生变化后直至家属接到通知赶到现场，看见只有医生一人在连拖带拽的想搬运病人到抢救室，但未成功，后来在家属帮助下才将病人搬运至抢救室；抢救过程中抢救人员未及时到位，打电话找麻醉科人员进行气管插管，半小时后才到，在此期间家属2次自行到七楼手术寻找麻醉师未果。因此延误了抢救。
3、抢救技术不过关。护士吸痰时，家属听见医生责怪护士管子没插进去，导致肺里面的痰吸不出来，因此导致患者窒息死亡。

迈克尔杰克松

首先自己抛下砖
1、21:40患者呼吸27次/分，血压90/45mmHg，双肺可闻及明显鼾音及干湿罗音，心率53次/分，律欠齐。联想到家属说的左肩关节疼痛、饮酒史、平素体健，首先需考虑心肌梗塞、心源性休克的诊断，为明确诊断行12导联心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、血气分析、电解质检查。立即予升压扩容抗休克处理，同时小剂量硝甘扩张冠脉维持心肌血供，镇静，放置口咽通气道、面罩加压给氧。向家属交待病情及可能转归。
2、抢救过程中患者出现休克症状，不应该将病人挪动到抢救室耽误抢救时间，休克未及时处理后续由于缺血缺氧出现室性心律失常加重患者病情，出现室性心动过速给予胺碘酮或利多卡因治疗，这个病例个人觉得是心肌缺血缺氧所致必须改善患者缺氧状态。心跳停止后除颤时间太晚。麻醉科由于当时有个急诊棘手病人正在手术，通知二线插管导致插管时间耽误，但是气管插管我觉得应该是每一位急诊科医生、ICU医生、以及麻醉科医生都必须掌握的技能。
3、需做12导联心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、血气分析、电解质、血糖检查。诊断：心肌梗塞，心源性休克、急性左心衰、肺水肿。死因：心肌梗塞、心力衰竭。
4、休克未及时处理耽误病情，武断，觉得护士处理不到位时应该自己亲手处理不应该当着家属面责怪护士，应变能力差，抢救病人时未与家属及时沟通，抢救过程家属应该回避，应该提升自身从业素质及自身能力。

水中月

“酒精中毒”的诊断肯定不成立，不就两瓶“啤酒”。入院诊断未考虑急性致命性疾病，导致救治被动。
患者“左侧肩关节疼痛”是典型的心梗。后面的事就不用说了。

还有一点不明白，插管后，上了呼吸机，为什么给两支“纳洛酮”？

迈克尔杰克松

回复 4# 水中月


    急诊医生思考过于片面，缺乏全局观一直认为是呼吸道的问题所以用纳洛酮兴奋呼吸中枢。左肩疼痛是个典型症状，但是换做当时入院时的情况也难一下就诊断心梗，不过21:40是个坎，在那时都没诊断心梗真是个重大的失误，心梗导致左心衰，左心衰导致肺水肿，一下豁然开朗。

德行天下8083

急诊科医师不会插管是很多医院普遍存在的问题，完全靠麻醉科医生是不现实的，即使当时没有手术，从麻醉科到急诊科起码也要10分钟（很多医院麻醉科都在住院部顶层，而急诊科在医院门口），黄花菜都凉了。读书的时候插管还是附院急诊科的老师教的呢

我是神仙

在我院，我遇到过更他妈搞笑的事，是一个夜班，急诊科医生打电话让我们麻醉科去给病人镇静，我当时都懵了，什么情况，我到了急诊发现一个女青年躺在地上，也没有静脉通路，那急诊医生说反正你给镇静下……我当时心中跑过了一万几千只草泥马，而且我最想做的事是让草泥马在他头上拉泡屎……这是什么事啊，一个急诊医生不会给病人镇静？这水平？
对不起，我实在不好意思说我是那个医院的

浙江小麻

中国的现状是大部分医院插管都要麻醉科，我曾经碰到一个病人呼吸都没有了急诊医生连面罩都不会扣，更别说插管了，插管应该是急诊医生的基本功。我觉得困难插管找麻醉科才对。更能体现出麻醉医生的价值，

wangyanzi

同意楼上的意见。急需加强急诊科、icu的插管技术，这样才能体现＂及时＂抢救，为危重病人争取更多的生存机会

大志哥

一个警示   不要以为见多了  用一种惯性思维去诊疗   危险呀