【精华】再谈谈全麻舒芬太尼的应用剂量问题！舒芬不可怕，可怕的是不敢用！

adam01

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   2-3小时左右手术公斤体重1-1.5微克舒芬，复合七氟醚0.3-0.5MAC，瑞芬0.1-0.15微克 ...
86084693asdf 发表于 2013-9-8 16:35

                               
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   我始终还是认为，有了吸入，就不需要静脉了，有了舒芬，就不需要瑞芬了！:lol

adam01

回复 93# 天府之国


   普通手术总量才0.5ug/kg，还不够我诱导量啊！你们术中肯定还要用瑞芬和其他全麻药来维持吧！

天府之国

回复 95# adam01


    通常来说，长效的药不如短效的药吧。长效的除非经验极为丰富，要不然很难保证量刚刚好。但经验丰富也只是相对的，不可能有经验绝对丰富的人，毕竟病人的情况各不相同，虽然口头上天天说要各体话，但谁也没有本事真正做到准确的各体话

天府之国

回复 95# adam01


    再比如门诊的手术你们怎么麻醉？舒芬万一控制不好就不好调了，瑞芬则不用担心

adam01

回复 97# 天府之国

我的理解是这样的：长效好还是短效好，是要看不同药物具体应用的，肌松剂是越短越好，因为肌松剂只是辅助性的，现代使用肌松剂越用越少了就是这个原因。而镇痛剂来说是手术麻醉的关键部分，不可或缺，而效能长短和副作用长短是不一样的，就舒芬太尼来说，我在椎管内麻醉的患者身上应用过，给0.4ug/kg的量在最初的15分钟左右呼吸抑制（主要是频率减慢）较明显，过了以后，呼吸恢复正常，但是镇痛作用依然保持。这是单一应用。而在全麻上，舒芬太尼总量给足了以后（插管0.8ug/kg以上，喉罩0.6ug/kg以上），肌松剂可以就给诱导剂量一次可以不再追加，随着手术进行，药物逐步代谢，在呼吸回来以后的时间（早已经没有了肌松剂的作用）一直到手术结束，患者的呼吸抑制不会再出现，而镇痛作用依然存在，也就是说呼吸恢复是副作用的逐步减弱，但是我们需要的药理作用是依然存在的。
再来，镇痛剂是维持术中和术后循环稳定的关键药物，瑞芬这样的药物由于代谢极快，镇痛作用消退极快，要掌握两个药物衔接的最佳时间点，需要经验的累计，同样要面临两个药物不同作用间的副作用交叉和不同药理作用的相互影响。简洁的麻醉可以快速做出简洁的判断，当一边吸着醚，一边泵着瑞芬和牛奶，最后还要考虑什么时候停和什么时候追加另外的镇痛剂，这样我个人是觉得不够简洁的！
我选择舒芬首选的目的，就是可以保持一个持续的强力镇痛的作用，其延续镇痛作用也同样可以保持平稳过度到病房进行进一步镇痛处理。
我的患者回病房都是清醒的，但是会有睡意，我都是让他们想怎么睡怎么睡，上半身抬高30度左右，垫着枕头，如果患者想侧身睡也可以（除非手术有体位要求），让家属不要随时呼喊（真不知道这种不让手术后患者休息的陈旧理念什么时候才可以改变），等患者睡到自然醒，
而在阿片类镇痛延续效应还没有消退的时候病房镇痛已经开始，这样的舒适化流程我觉得是对患者最好的！
我曾经也没有认识到麻醉的关键点是什么，同样是老师怎么说就怎么做，咪唑常规用，阿托品常规用，术中又吸又泵，拮抗剂用，催醒剂用……但是患者只能说是送回病房了，但是总不那么满意，后来这些都不用了，    就以阿片阵痛为主了，患者反而平稳而舒适了，麻醉更简洁了，自己更舒心了！这些都有赖于向更多更有见地的前辈们学习的结果，也是在各个坛子里取经的结果，也是看到了一些自己当初不敢用的方法而别人在用的时候自己也大胆去尝试最后获得的收货！


我之所以发这个帖子，其实知道会有很多人有很多的不赞同，也会有人会观望，也会有人同意，大家各抒己见，只要有理都可以借鉴，但是我发现很多人其实表示反对也仅仅是某一个个案或者照搬书本的内容或者是老师教导他们的内容！要知道国内的书籍更新速度之慢是有目共睹的，或许曾经兢兢业业的老前辈们后继无人，都想着挣钱去了，也没有心思去出更新书籍了，而看看国外的书籍保持更新的速度是非常让人敬佩的！而很多老观念，老做法在中国还普遍存在，这是中国特色的行医，但是我觉得应该有人去努力改变！

论坛里天南地北各路豪杰齐聚，能够和大家畅所欲言是很幸运的一件事，很多前辈和同道发表看法的时候有理有据，条理清楚，其真知灼见虽然和我观点相左，我依然满怀敬佩！我希望向大家学习，也希望传播我的一些理念，希望大家都可以用更新更好的方法去改变我们中国的麻醉！

adam01

回复  adam01


    再比如门诊的手术你们怎么麻醉？舒芬万一控制不好就不好调了，瑞芬则不用担心
天府之国 发表于 2013-9-9 21:27

                               
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您说的没错，瑞芬在门诊手术和产科镇痛方面现在是研究的大方向，也是体现瑞芬优势的最好方向，我很赞同！门诊手术一般都是创伤小，刺激短小的操作和诊疗，而且都是很快时间就离院，在尽可能避免药物副作用的选择上，瑞芬是当仁不让的阿片类首选！还有产科镇痛现在也是有人研究，用瑞芬镇痛可以避免椎管内镇痛的副作用和不可控性，所以我觉得也是非常好的！

不过我个人还是觉得瑞芬这东西就这两方面比较适合，在临床手术麻醉上，还是比较多余的一个东西！;P

天府之国

回复 100# adam01


    难道是你们那边肌松药用得越来越少了？上上周还听北大医院吴新民主任讽刺那些说不需要肌松药的人

毘陵驿

我与楼主和楼上的网友都素不相识，但我不得不说，楼上既没抓住楼主的真实意思表达，也曲解了吴主任的意思，少用不等于不用，只是不该用过界，用它来掩盖其他用药的不足。

gaosongbao

回复 63# chchch8888


    我不用吸入，都是全凭静脉。芬太尼用到40-50微克每公斤。
    你说的芬太尼的镇痛效果是指时间？效能？
    资料说舒芬是芬太尼的7-10倍。但是心脏手术术中间断给药的话，镇疼，抑制应激，半衰期哪个更长？对循环维持更稳

迈克尔杰克松

我觉得楼主用舒芬和瑞芬来做比较根本无太大意义，舒芬作用时间长，镇痛效果强，瑞芬作用时间短，可控性好，各有各的优点复合用药能减少各自的用量。丙泊酚和吸入也有各自的优点，怎么就能一杆子打死一船人呢。楼主也说单一大量用药对患者不好，那是不是也就否定了自己的做法，大剂量舒芬会不会引起循环抑制，大剂量吸入会不会引起苏醒时的烦躁？药物说明书应该是对大样本调查的归纳总结，既然说明书都这样写那您有什么依据来证明自己的做法是对的？还有肌松药的应用，现在我们都用顺阿，霍夫曼代谢不依赖肝肾，代谢时间相对固定为啥不敢用？复合麻醉能够达到的麻醉深度据楼主所言需要多大剂量的舒芬加吸入才能达到？对于苏醒质量来说，全静脉麻醉或是静吸复合麻醉都能达到楼主所说的清醒后无痛。并不是说楼主的麻醉理念有问题，我只是觉得不能一杆子打死完，大胆创新是好，但创新的代价谁买单？

迈克尔杰克松

回复 73# adam01 脊柱手术用硬膜外我觉得也是不明智的做法，一旦出现术后并发症责任归谁?当然并发症的事情是谁都不愿看到的，麻醉是无菌操作、手术也是无菌操作，万一感染了，作为麻醉科来讲毕竟不是天天接触病人，万一遇到个无耻庸医要强推责任给麻醉科，那么到时责任如何界定？

86084693asdf

回复 95# adam01


    不管是吸入还是静脉我觉得单用还是合用都不错！灵活用

小木

我非常赞同楼主的观点，现在真正麻醉工作中，因为各种原因，用药太乱，而麻醉重点：镇痛、镇静、肌松、维持内环境稳定，这几个关键点却把握的不是太好。

lixiuzhi

苏醒延迟还是有的。个体差异性很大，最安全还是到PACU拔管。

天使的天空

我很支持楼主的说法。七氟醚维持吸入麻醉我感觉很好，没有那么多烦躁的。一个是镇痛是否够，还有一个是否手 ...
在水一方 发表于 2013-9-1 09:21

                               
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    何为快排何为慢排七氟醚，讲讲具体操作方法呗。