台湾牙科门诊镇静之人力挑战

范國棟

（本文曾刊载于「医学与健康期刊」Journal of Medicine and Health第2卷第1期）

作者：范国栋1,2、宋志豪3、郑舜平4、陈启中5、梁嘉元6、黄明裕7

作者单位：卫生署旗山医院麻醉科1、新当代牙医诊所舒眠镇静中心2、新当代牙医诊所院长室3、卫生署旗山医院院长室4、卫生署旗山医院牙科5、新当代牙医诊所全口重建中心6、卫生署双和医院特殊牙科7

摘要

牙科门诊镇静在日本、美国和英国相当盛行于牙科院所，但是，这类照护在台湾并不普及。我国的牙科门诊镇静起始于对身心障碍者的口腔健康关注，但仅限于少数院所。几十年来，我们大多仰赖有限的手术室麻醉人力，并没有培育牙科门诊镇静人力的配套政策，这将造成有镇静需求的一般民众无法享有良好的口腔照护质量。日本、美国和英国为了提供牙科院所对门诊镇静麻醉之需求，已发展出成熟却适合国情的牙科门诊镇静之教育和培训体系。本文彚整国际经验，并试图提出可能的因应之道，以作为政府主管机关施政之参考。

关键词：牙科镇静、教育、人力

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背景

英国民众认为缓解看牙焦虑是他们应有的就医权益，相对地，牙医师就有责任和义务去学习有关门诊镇静的基本知识和技能。[1]然而，国内民众接受牙科诊疗时，却被要求必须忍住恐惧，否则就只能选择大医院的手术室，比照绝大多数身心障碍等特殊需求者的照护模式，在全身麻醉状态下接受治疗。

过去三十几年来，台湾牙医界与社会公益团体注意到特殊需求者等社会弱势者的口腔健康需求，带动了结合手术室麻醉团队的全身麻醉与牙科门诊镇静照护的发展。卫生署呼应民意，在2005年实施「身心障碍者牙科医疗服务网络试办计划」时，即意识到「落实牙医师之牙科镇静训练，并建立机构间转介及转诊制度」，是身心障碍者口腔健康照护能否扩大落实的关键。[2] 2008年起，更将「特殊看牙齿需求的人，例如小孩、老年人、身心障碍者、全身系统性疾病」者之就医人权，列为施政重点，并认为部份病患必须辅以镇静或麻醉，才可诊治。截至2012年底，全国已有79间医院开设身心障碍者牙科特别门诊，并在卫生署双和医院（双和）、台湾大学（台大）、中山医学大学和高雄医学大学附设医院（高医），以及门诺医院等五家医院设置「特殊需求者牙科医疗服务示范中心」。[3]

近年来，欧美日先进国家也因为科技进步，逐渐将镇静麻醉的场域，从手术室移往门诊；镇静麻醉途径从气管插管全身麻醉，改为以静脉镇静为主；照护对象也从特殊需求者，逐渐扩及一般民众。这些进展不仅改善有看牙恐惧和焦虑病患的口腔健康，大幅提升就医质量，更为牙科院所节省许多成本。[4-7]相较之下，暂不论全台照护可近性高的6千余家牙医诊所，及近万名牙医师的镇静能力，光是前述数十家医院和五大示范中心就面临不少营运困境。这些困境包括，医院因应手术室作业的麻醉人力短缺，[8]台湾麻醉医学会无意将牙科门诊镇静纳入专科医师培训，[9]牙医界对牙医学生／牙科住院医师的镇静麻醉教育尚无共识等。[10] 其结果是，全台能于手术室执行全身麻醉口腔照护之团队虽有增加，但能于牙科诊间每周常规施予镇静者，却仅高医、台大与双和医院等三家示范中心。有镇静麻醉需求的国人口腔照护，不管是采全麻或是门诊镇静，其等候时间少则数周，多则数月。

上述现象反映出一个问题，那就是台湾的牙科门诊镇静人力，因为制度僵化而出现短缺。本文将从国外的发展经验与新兴的科技应用切入，进而探索台湾未来可行的因应之道。

国际发展经验

日本

1990年代，日本东京地区的卫生主管机关集结地区牙医师公会，藉由政府编列预算，共同为身心障碍者（physically or mentallychallenged，PMC）设立几家门诊照护中心。[11]尽管PMC病患的大多数口腔诊疗可利用行为支持技巧，促使其在意识清醒下接受治疗。[12]但是，由于他们合并有不少系统疾病、心智发展障碍或是不自主运动等问题，若没有牙科麻醉医师介入协助，经常容易恶化他们的口腔健康。故在这类预算计划案中，由两大齿科医院派驻牙科麻醉专科医师支持，完成静脉镇静、笑气吸入镇静，或仅辅以血压、心电图和给氧监测。倘若病患诊疗项目无法在门诊辅以上述镇静麻醉监视，即由牙医师将之转介至更高层级的医院。

以日本东京齿科大学的两家附属齿科医院（合计60张病床、324张牙科诊疗椅）为例，2006年手术室与门诊的全身麻醉和静脉镇静，依序为1,700和3,000余例（包括一般民众和特殊需求者）。随着民众需求增加和镇静技术精进，2011年全身麻醉降至1,400余例，静脉镇静则增至4,300例－其中门诊静脉镇静已超过4,000例。[5]

在牙科镇静麻醉人力部份，日本牙医学生仅需修习急救加护和镇静麻醉课程（但不含静脉镇静）。但是，当他们取得牙医师资格后，可再选择接受麻醉专科培训，甄试合格后成为牙科麻醉医师（Japanese Dental Anesthesiologists），即能视病患需求和诊治风险高低，选择在手术室或门诊执行全身麻醉和各式镇静。[13]

美国

19世纪中叶，美国的牙医师已懂得利用吸入笑气进行牙科治疗。[14]到了1970年代，医学界意识到全身麻醉应用在牙科诊疗的局限性，转而大量应用门诊镇静。[4]目前，全美一年有数百万例的当日牙科全身麻醉（general anesthesia），但其数量却不及需求门诊镇静麻醉总量的1%。为了因应99%牙科病患的门诊镇静需求，美国不仅有可独立执业的麻醉专科医师和麻醉护士制度，[3]也有类似日本可执行口腔全身麻醉和静脉镇静的专业培训制度，美国牙医师公会（American Dental Association）并为此订定操作指引。[15]

但是，碍于麻醉医师和护士的执业场所和人数分布不均，无法因应门诊镇静人力市场的需求。因此，不少口腔学院加重了牙医学生的镇静麻醉课程比重，或有牙医师选择接受短期镇静培训班（如：Dental Organization forConscious Sedation training program），以在某些州取得初级牙科诊所的镇静许可证－但多仅限于口服镇静，或如儿童牙科医师更可进一步接受培训，取得镇静麻醉执业认证，以便在诊间为病童施予静脉镇静。[4,16-18]

英国

从十九世纪后叶的笑气镇静，1930年代萌芽的静脉镇静，到现在普及于牙科诊所的意识镇静（以鼻吸笑气和静脉注射为主，口服为辅），牙科门诊镇静已在英国有百余年的历史。英国牙医学生必须在课堂和临床实习阶段要研修牙科镇静，毕业后还可选择进阶培训成为镇静医师（operator-sedationist），但其执业范围却比美日的牙科麻醉医师来得小，因为其门诊镇静深度限制在轻、中度镇静。[1,19,20]倘若诊所镇静医师评估诊疗风险非诊所部门所能承担，则必须将病患转介至医院牙科部或是口腔医院接受治疗。

英国有些学院提供牙科意识镇静的认证学程（certified courses）、文凭（diploma courses）或硕士学位（masters degree），也有为毕业后牙医师或牙科护士培训意识镇静的机构。[21]后者如Society for the Advancement ofAnaesthesia in Dentistry （SAAD），该组织成员包括具医师身分的牙医师、一般家庭医师（general practice)、麻醉医师等，以及非医师身分的牙科护士（dental nurse）。接受SAAD镇静培训的牙科护士，还可选择接受有60年历史，且经政府认可的民间机构（National Examining Board forDental Nurses）进行认证，以协助门诊镇静医师执行意识镇静。[22]

新进科技应用

早在1980年代，牙科院所镇静麻醉人员的教育训练、病患选取和准备、药物选择、药物滴定给予、以及病患监视和离院标准等工作，已是门诊镇静或全身麻醉操作与否必备要件。[23]随着新兴药品和仪器的研发，今日的牙科镇静团队越来越能因应病患不同诊疗阶段的牙科焦虑（表一），适切地掌控病患的镇静深度和避免发生并发症。

表一　牙科焦虑评估表

分数	情境与焦虑程度
	一. 如果你明天要去看牙医师做口腔治疗，你感觉如何？－If you went to your Dentist for TREATMENT TOMORROW, how would you  feel? (1)不焦虑　( 2)轻微焦虑　( 3)中度焦虑　(4)非常焦虑　(5)极度焦虑
	二. 当你坐在牙科候诊室里（等待治疗），你感觉如何？－If you were sitting in the WAITING ROOM (waiting for treatment), how  would you feel? (1)不焦虑　( 2)轻微焦虑　( 3)中度焦虑　(4)非常焦虑　(5)极度焦虑
	三. 当你坐在牙科诊疗椅上，牙医师准备钻探你的牙齿，你感觉如何？－If you were about to have a TOOTH DRILLED, how would you feel? (1)不焦虑　( 2)轻微焦虑　( 3)中度焦虑　(4)非常焦虑　(5)极度焦虑
	四. 如你的牙齿要被打磨抛光，你感觉如何？－If you were about to have your TEETH SCALED AND POLISHED, how would  you feel? (1)不焦虑　( 2)轻微焦虑　( 3)中度焦虑　(4)非常焦虑　(5)极度焦虑
	五. 要在你的牙龈内注射麻醉（上颌后牙区），你感觉如何？－If you were about to have a LOCAL ANAESTHETIC INJECTION in your gum,  above an upper back tooth, how would you feel? (1)不焦虑　( 2)轻微焦虑　( 3)中度焦虑　(4)非常焦虑　(5)极度焦虑
	六.在口腔局部麻醉状态下，接受切开牙龈与敲打牙槽骨手术时，你感觉如何？ (1)不焦虑　( 2)轻微焦虑　( 3)中度焦虑　(4)非常焦虑　(5)极度焦虑

注：由「新当代牙医诊所」改编自Modified Dental Anxiety Scale(MDAS)，每题评分1至5分，前五题量测总分大于或等于19者，代表有高度牙科焦虑，已达牙科恐惧程度[24]。为因应诊所病患诊疗特性，特增列第六题。

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