改良氟芬合剂在乳腺区段切除术麻醉中的应用

魏铁钢

改良氟芬合剂在乳腺区段切除术麻醉中的应用

魏铁钢 张泽星 韩庆强 王维明 宋玮

（牡丹江市肿瘤医院麻醉科，黑龙江牡丹江 157009）

【摘要】目的  观察咪达唑仑复合改良氟芬合剂在乳腺区段切除术中的镇静镇痛效果。方法：拟择期乳腺区段切除术ASAⅠ～Ⅱ级患者60例，分为咪达唑仑复合改良氟芬合剂组（A组）、咪达唑仑复合氟芬合剂组（B组）和咪达唑仑复合芬太尼组（C组）各20例。A组于局部麻醉切皮前5min静注改良氟芬合剂0.03～0.05ml/kg,切皮前3min静注咪达唑仑0.02～0.04mg/kg；B组于局部麻醉切皮前5min静注氟芬合剂0.03～0.05ml/kg,切皮前3min静注咪达唑仑0.02～0.04mg/kg；C组于局部麻醉切皮前3min静注芬太尼0.001～0.002mg/kg，咪达唑仑0.02～0.04mg/kg。术毕对患者术中镇静程度、镇痛程度及遗忘程度作出评价，结果：A组在给药后：患者较短时间内便进入朦胧状态，维持镇静时间较B组短及较C组长，此项与B组、C组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；手术期间镇痛效果较好、循环系统相对稳定；术毕清醒迅速、完全。结论:咪达唑仑复合改良氟芬合剂在乳腺区段切除术中应用后患者生命体征、血流动力学无明显变化、不良反应少,是一种方便、安全、疗效高的镇静、镇痛方法。

【关键词】咪唑安定；改良氟芬合剂；乳腺区段切除术；局部麻醉；镇静；镇痛

    乳腺区段切除术多在局部浸润麻醉下进行，患者紧张焦虑情绪不可避免。对于巨大或多区段切除也有在硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉下进行，由于高位硬膜外麻醉安全性差，目前多不主张采用，气管插管全身麻醉安全有效，但操作复杂，患者恢复慢，费用高，临床应用受到限制。本院采用咪达唑仑复合改良氟芬合剂应用于乳腺区段切除术，观察其在镇静、镇痛过程中的优越性。

1 资料与方法

    1.1一般资料

    拟择期乳腺区段切除术ASAⅠ～Ⅱ级女性患者60例，年龄（25~65）岁、术前无心血脑管疾病病史、无长期服用镇痛药物史。分为咪达唑仑复合改良氟芬合剂组（A组）、咪达唑仑复合氟芬合剂组（B组）和咪达唑仑复合芬太尼组（C组）各20例。

1.2麻醉方法

所有患者均无术前用药，入室后常规监测无创血压（Bp）、心率（HR）、心电图（ECG）及脉搏血氧饱和度（SpO2），开放静脉通路，A组于局部麻醉切皮前5min静注改良氟芬合剂0.03～0.05ml/kg,切皮前3min静注咪达唑仑0.02～0.04mg/kg；B组于局部麻醉切皮前5min静注氟芬合剂0.03～0.05ml/kg,切皮前3min静注咪达唑仑0.02～0.04mg/kg；C组于局部麻醉切皮前3min静注芬太尼0.001～0.002mg/kg，咪达唑仑0.02～0.04mg/kg。术中平均动脉压（MAP）低于基础值的70%为低血压，静脉注射麻黄素或多巴胺纠正。MAP上升程度高于基础值30%为血压过高，应用降压药物治疗；术中心率低于60bpm，应用阿托品0.5mg以提升心率。发生舌后坠和呼吸抑制时，及时托下颌、面罩给氧、辅助呼吸。

    1.3观察指标

记录静脉给药（咪达唑仑）时间（T0）、患者开始淡漠有睡意的时间（T1）、入睡后患者轻推可唤醒的时间（T2）、患者自觉完全清醒时间（T3）。术中连续监测无创血压（Bp）、心率（HR）、心电图（ECG）及脉搏血氧饱和度（SpO2）,记录Bp及HR变化的最大值（ΔBp及ΔHR）。术毕根据Ramsay镇静分级对镇静程度进行评价；术毕对术中疼痛程度进行评价；术毕根据对手术操作过程的回忆程度作遗忘效果评价。

    1.4统计学处理

采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2
结果

    A组在给药后：患者较短时间内便进入朦胧状态，维持镇静时间较B组短及较C组长，此项与B组、C组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；手术期间镇痛效果较好、循环系统相对稳定；术毕清醒迅速、完全；期间有1例患者舌后坠和呼吸抑制发生。

B组在给药后：患者同A组相比在较短时间内便进入朦胧状态、但维持镇静时间及清醒时间均明显长于A组；手术期间镇痛效果较好，但循环系统抑制较明显，有6例患者需升压处理；有4例患者舌后坠和呼吸抑制发生。

C组在给药后：患者进入朦胧状态的时间略长于A组及B组，但此项差异无统计学性意义。维持镇静时间及清醒时间均明显短于A组及B组、此项差异有统计学意义；手术期间镇痛效果弱、循环系统稳定；术毕清醒迅速、完全；期间有1例患者舌后坠和呼吸抑制发生。

表1：三组患者镇静及循环、呼吸情况比较（`X±S）

	[size=10.5000pt]T[size=10.5000pt]1[size=10.5000pt]~[size=10.5000pt]T[size=10.5000pt]0（min）[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]T[size=10.5000pt]2[size=10.5000pt]~[size=10.5000pt]T[size=10.5000pt]1(min)[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]T[size=10.5000pt]3[size=10.5000pt]~[size=10.5000pt]T[size=10.5000pt]2(min)[size=10.5000pt]	ΔBp(mmHg)[size=10.5000pt]	ΔHR(次/分)[size=10.5000pt]	呼吸抑制例数[size=10.5000pt]
[size=10.5000pt]A(n=19)[size=10.5000pt]	3.1±1.[size=10.5000pt]1[size=10.5000pt]	30.2[size=10.5000pt]±8.1[size=10.5000pt]a[size=10.5000pt]b[size=10.5000pt]	15.1[size=10.5000pt]±9.2[size=10.5000pt]a[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]12.3[size=10.5000pt]±5.1[size=10.5000pt]a[size=10.5000pt]	15.1[size=10.5000pt]±5.1[size=10.5000pt]a[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]1[size=10.5000pt]
[size=10.5000pt]B(n=19)[size=10.5000pt]	2.[size=10.5000pt]8±1.[size=10.5000pt]5[size=10.5000pt]	60.2[size=10.5000pt]±15.1[size=10.5000pt]	30.1[size=10.5000pt]±5.1[size=10.5000pt]	20.1±9.1[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]28.1±6.3[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]4[size=10.5000pt]
[size=10.5000pt]C(n=19)[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]3.8±2.[size=10.5000pt]9[size=10.5000pt]	10.0±[size=10.5000pt]8.5[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]1[size=10.5000pt]0.5±7.0[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]10.[size=10.5000pt]1±7.4[size=10.5000pt]	13.2[size=10.5000pt]±6.3[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]1[size=10.5000pt]

注：a与B组相比，P＜0.05，b与C组相比，P＜0.05

关于镇静效果，A、B组明显优于C组、但B组有4例患者出现镇静过度。

                     表2：三组患者Ramsay镇静评分比较（%）

	1分[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]2[size=10.5000pt]~4分[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]5[size=10.5000pt]~6分[size=10.5000pt]
A组[size=10.5000pt]	0%[size=10.5000pt]	95%[size=10.5000pt]	5%[size=10.5000pt]
B组[size=10.5000pt]	0%[size=10.5000pt]	80%[size=10.5000pt]	20%[size=10.5000pt]
C组[size=10.5000pt]	35%[size=10.5000pt]	60%[size=10.5000pt]	5%[size=10.5000pt]

注：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡,能听从指令；4分为睡眠状态,但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态,呼唤不醒。其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度。

关于镇痛效果，A、B组注射局麻药镇痛不完善例数为0例，C组为4例；切除深部组织时，A、B组镇痛不完善例数均为1例，C组为8例。

关于遗忘的效果，A、B组明显优于C组，具体见表3.

表3：三组患者遗忘效果各级情况比较（%）

	Ⅰ级[size=10.5000pt]	Ⅱ级[size=10.5000pt]	Ⅲ级[size=10.5000pt]
A组[size=10.5000pt]	0%[size=10.5000pt]	[size=10.5000pt]1[size=10.5000pt]0[size=10.5000pt]%[size=10.5000pt]	90%[size=10.5000pt]
B组[size=10.5000pt]	0%[size=10.5000pt]	10[size=10.5000pt]%[size=10.5000pt]	90[size=10.5000pt]%[size=10.5000pt]
C组[size=10.5000pt]	15%[size=10.5000pt]	40[size=10.5000pt]%[size=10.5000pt]	45%[size=10.5000pt]

注：Ⅰ级：能自行正确回忆为不产生遗忘；Ⅱ级：经部分提示回忆为不全遗忘；Ⅲ级：提示也不能回忆为完全遗忘。

3
讨论

静脉应用神经安定药氟哌利多与镇痛药芬太尼按50∶1组合而成的氟芬合剂，这是临床常用的神经镇痛药物，有良好的抗精神紧张作用，特别适用于高血压和精神紧张的患者[1，2]。但是，由于氟哌利多大剂量时伴发严重的心血管及中枢神经系统并发症，应用往往受到限制。另外，由于氟哌利多作用时效长于芬太尼，传统氟芬合剂（氟哌利多5mg+芬太尼0.1mg）在应用过程中的镇痛作用较满意，但镇静程度相对过度[3]。2001 年，美国FDA 就氟哌利多静注后延长Q-T 间期和心脏意外事件提出“黑框警告”[4]，氟哌利多引发椎体外系反应多应用较大剂量，有研究表明成人静注氟哌利多1.5~2.5mg，儿童静注氟哌利多0.075mg/kg，椎体外系反应极其少见[5,6]。

本研究采用咪达唑仑复合改良氟芬合剂（氟哌利多2.5mg+芬太尼0.1mg）应用于乳腺区段切除术，具有良好的镇静、镇痛效果、并发症少、术毕意识恢复良好、能有效消除术中不良记忆的麻醉方法。

参考文献

[1]邓云坤,饶永霞,曾容,等.氟哌利多预防高血压病人气管插管时心血管反应的临床观察 . 贵州医药, 2000，24（1）：13-14.

[2]康吉龙,朱春锦.氟芬合剂对全身麻醉脊柱手术患者血流动力学的影响.延边大学医学学报，2008，31(4)：286-287.

[3]White PF. Droperidol: a cost-effective antiemetic for ever thirty years. Anesth Analg,2002,95(4):789-790.

[4]沈伯雄，杭南燕.氟哌利多的药理作用、不良反应及临床评价.国外医学（麻醉学与复苏分册），2005,26（6）：352-354.

[5]龚子曦,徐军美,李李.小剂量氟芬合剂与咪唑安定在硬膜外麻醉中的应用.中国医师杂志，
2002，4(7)：774-775.

[6]盛卓人, 况铣, 李文硕.临床麻醉学.上海:科学技术文献出版社, 1996 ：243-244.

魏铁钢

这篇文章已于2014年4月份发表于《中国处方药》，经过10多年临床应用，临床观察，数据真实有效，广泛收集资料，最后总结出该方法应用于乳腺区段切除或其他躯体表浅手术具有一定优势。欢迎各位战友一起进行讨论！

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怎么收费呢？按全麻收？我觉得是不是静脉泵注丙泊芬效果更好，病人也更舒适？

魏铁钢

泵注丙泊酚起不到镇痛作用，剂量大的时候呼吸抑制发生率高，气道很难控制，对于短小手术气管插管或喉罩有的时候略显浪费资源。

柳叶刀007

需不需要稀释呢，稀释成多少毫升？

魏铁钢

有用过的么?效果怎么样，拿出来晒晒。

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明天试试，有个乳腺脓肿切开引流术