病例讨论与思维（新青年论坛第一帖）

ylmzhhn

感觉羊水栓塞导致DIC早期表现，抽搐是不是有脑梗塞。请老师指教

edgar

谈谈病例报告的书写。

我们常常看到一些病例讨论的资料很不详细，这是因为在病例报告人眼里，这些资料可能是不重要的，这体现了思维的局限性。（举个小例子：许多人汇报病史的时候，报告了血压，却不提心率等数据，血压值与很多因素相关，又比如提到HGB却不提HCT，过于简单的数据无法系统的分析病情）如果资料提供太过简单，猜测的可能性就更大，被误导的成分就更多了。尽可能全面详细的资料，才能让我们的讨论更深入，学习效果更好。

比如14#所提的C3病例，提供的同行谈到了当时的血压，却不提心率，以及其他的数据，这就给参与讨论的同行带来困扰。同时，这也说明了我们在临床思维的局限性，想得不够多。怎么样提高呢？

我曾经在单位里组织青年医生开展读书报告会。与读文献或讲临床的课不同，我建议小朋友在住院医师阶段要打好基本功。所以，我们讲课的内容是：
谈某个症状如呕吐
呕吐的机制，原因，后果，治疗方案，药物机理，需要关注的几种危急状态等
谈某个体征如颈静脉怒张
颈静脉视诊的方法，静脉波形的意义，Kussmaul征意义等
谈某一类药物的原理如组胺
组胺的生理（合成贮存释放、受体）病理生理学机制、H1H2药代动力学、副作用的机理等

我们希望大家关注症状体征的机理
过去：临床疾病－》症状体征－》治疗
现在：颠覆
重在深刻领会基础理论。通过学习和讲课的过程，提高自己，惠及同事。

比如C3病例。病例提供者提问为什么会持续的低血压？可能报告者心里想到的是毒性反应，所以不断地在后续报道中谈到回抽之类的事情。我倒是建议思考一下血压的定义、影响血压的因素，这是我们该有的思路，应该在病例报告中体现。当然还有报告者忽略的缺氧分类，我之所以这么提，是因为这种鉴别诊断的方式简单便捷，不易遗漏。

edgar

我们来看这样的一个病例C5：

晚６时，产妇转来，立即心电监护，吸氧，半卧位，抽血化验各项指标：血常规、凝血、电解质、肝肾功能、血气等。对此产妇的第一印象，还好。不像想象中的那样：重度子痫前期心衰的患者都有的妊高症面容、全身浮肿等。此患者水肿＋，面色还好，口唇有点发绀，神志清，心率不快，呼吸正常，血压正常，无咳嗽咳痰，对答切题，查体配合。唯一符合心衰症状的就是端坐呼吸了。双肺有少许啰音。心脏听诊不在行。心电监护提示血氧饱和度８５％。吸氧后无好转。

看乡下病历，此患者孕足月，因重度子痫前期、心衰行剖宫产，已予西地兰、速尿、硫酸镁等治疗。术后５小时转来我院，血气分析回报I型呼衰，血氧分压低。心内会诊，予面罩吸氧，密切观察患者自觉症状及生命体征，必要时无创呼吸机辅助呼吸。再请呼吸科会诊，意见同心内科。现产妇除端坐呼吸外，余无不适，暂观察。心想：此患者还好，比较稳定，继续观察吧。但乡下转来，心衰明确，病危通知一定要发的，家属谈话这也必不可少，科室领导也要汇报。医疗组长也在。对于处理，未提出异议。但必要的临床检查还是必不可少，行床边胸片检查，提示双肺无明显异常，心影稍大，是否妊娠引起，还需进一步临床观察。护理部安排了抢救小组成员专人看护，行特级护理。密切观察患者情况。一夜无事，患者睡眠良好，生命体征稳定，唯一不好的就是血氧饱和度一直维持85％左右。多次的血气分析总是提示氧分压低。第二天早，交班，患者稳定。交给产科组，我下班。

下午，家中无事，回科里加班。下午４时，听产科组说该患者一天平稳，现突然氧饱和度下降达60％，急请内科会诊，予上腹、胸CT检查，提示肺动脉直径较主动脉粗，有肺动脉高压表现，心衰。转ICU予呼吸机支持治疗，氧饱和度上升达85％左右，患者神志清，除端坐呼吸外，余仍无明显不适感。考虑患者是否有基础疾病，同患者家属谈话，家属回答平时无病。在ICU过了一夜，平安无事。第二天上午，考虑行心脏超声检查，因床边B超无法行心脏超声检查，需要申请院部批准将大机器推至病房。正在申请的过程中，患者突发烦躁、血氧饱和度迅速下降、呼吸心跳骤停，立即全院抢救，无效，死亡。

ghl0500

bonze 发表于 2014-6-13 11:57
谈C4病例：当心中的鉴别诊断都被否决时，出路在哪里？

当我们参加标准化考试时，每个问题都有选择支，我 ...

如果是手术的原因，出现的时机和手术时的方式、体位要联系在一起。妊娠的话，术前没有表现。这两点都很难解析啊

ghl0500

guoxi333 发表于 2014-6-18 22:19
如果是手术的原因，出现的时机和手术时的方式、体位要联系在一起。妊娠的话，术前没有表现。这两点都很难 ...

但是现在都是痛都没痛就来剖宫产了，那就没顺不顺产的事了

edgar

关于C5病例，提供的朋友又说：

原因？？？？？一头雾水。先心？栓塞？心衰？子痫？颅内出血？再次同家属谈话，追问病史，此时，患者家属才说：患者小时候看过心脏疾病，但当时医院检查说没事，患者平时不能干重活，走路多，也要休息。晕，隐瞒病史。真的想过去打他们几巴掌。

产妇死亡，不同于别科患者，这是全国关注，非同小可的事。全院、全妇产科大讨论，死亡原因，救治情况。各科专家对此病例再次分析，再次阅片，仔细同患者家属交谈，回顾既往情况。结论：妊娠合并艾森曼格综合征，猝死。建议尸检，家属拒绝，要求出院。艾森曼格综合征是妊娠禁忌，妊娠后患者，多在产后３０天内死亡，死亡率高达５０％以上。此时回想，该产妇是不知自己病情不适合妊娠？还是母性伟大，一定要冒生命危险要生子？还是我国宣传、孕检不到位？（该患者为外来务工人员，因经济原因，从未进行产检）。

回想此例患者，真的是感叹啊：
１、患者来院一般状况尚可，当时考虑为常见的妊娠高血压疾病引起的心衰，根据心衰情况进行了对症治疗，未考虑到罕见疾病。
２、入院后病情稳定一段时间，以为病情正在好转中。
３、病情恶化迅速，猝死，这时的医学、医生，已是无能为力。
４、入院后的治疗，对症抗心衰治疗，同艾森曼格综合征治疗，没有存在治疗上的耽搁，但由于心超没做，在诊断上，有耽搁。
５、根据艾森曼格的治疗原则，对其根本的治疗是心、肺移植，此患者是不可能进行的治疗，对其只能是天方夜谭。
６、以后问诊，还要多问问家属患者的平时情况。但是，家属隐瞒病史，真的是郁闷之极，实为不该啊。（对谁隐瞒病史，也不能对医生隐瞒啊。尤其是身体疾病方面，不能说谎的。不然，真的会死人。）
７、多年来未行产妇死亡的抢救，场面真是惊心动魄。

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以上资料来自同行闲聊口述，资料不是太完善，请多包涵，好在基本上可以看出问题了。

edgar

关于C5病例，初看到时，我简单发表了一点想法：

1.收住产妇时，“端坐呼吸”，“心电监护提示血氧饱和度８５％。吸氧后无好转。”“血气分析回报I型呼衰，血氧分压低。”
个人观点，缺氧明确，则必须纠正！无论采取何种方法！况且已有心衰表现，您觉得接下来会转好还是恶化？为什么？

2.“心内会诊，予面罩吸氧，密切观察患者自觉症状及生命体征，必要时无创呼吸机辅助呼吸。再请呼吸科会诊，意见同心内科。
“一夜无事，患者睡眠良好，生命体征稳定，唯一不好的就是血氧饱和度一直维持８５％左右。多次的血气分析总是提示氧分压低。”
缺氧依旧没有得到改善。什么叫做“必要时”？对缺氧的后果考虑的太乐观了！

3.“下午４时，听产科组说该患者一天平稳，现突然氧饱和度下降达６０％，急请内科会诊，予上腹、胸CT检查，提示肺动脉直径较主动脉粗，有肺动脉高压表现，心衰。转ICU予呼吸机支持治疗，氧饱和度上升达８５％左右，患者神志清，除端坐呼吸外，余仍无明显不适感。考虑患者是否有基础疾病，同患者家属谈话，家属回答平时无病。在ICU过了一夜，平安无事。”
肺动脉高压，心衰，依然存在的缺氧！产后的生理改变常常是内科医生所忽略的。我倒不认为家属的回答有多么重要，我们对于未知的疑问缺乏求证的习惯。

4.“患者突发烦躁、血氧饱和度迅速下降、呼吸心跳骤停，立即全院抢救，无效，死亡。
“原因？？？？？一头雾水。先心？栓塞？心衰？子痫？颅内出血？”
缺氧贯穿数天的病程。.该产妇的病情不能算恶化迅速，也不能说治疗上没有耽搁。虽然这样的产妇无论在哪位医生的手中都很难尽善尽美，但是也许我们可以做的更好些！

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几天后跟同行在QQ上聊了一阵，记录就不贴了。简单总结一下：
1。诊断。

“原因？？？？？一头雾水。先心？栓塞？心衰？子痫？颅内出血？”
我们在前帖提过，不要拿着心中的诊断去套在病人身上，这会吃大亏的。

“患者水肿＋，面色还好，口唇有点发绀，神志清，心率不快，呼吸正常，血压正常，无咳嗽咳痰，对答切题，查体配合。唯一符合心衰症状的就是端坐呼吸了。双肺有少许啰音。心脏听诊不在行。心电监护提示血氧饱和度８５％。吸氧后无好转。”

许多疑难患者入院时都有一些让人忽略的症状和体征，正因为我们忽略了，就成了疑难病例。我们的诊断书上写着每个症状都有可能是哪些病，比如咳嗽就由一大堆的疾病造成，然后大家再根据其他的症状体征辅助检查一个个的对照，猜测是什么病。我想提个建议，我们有必要把一些症状或体征的机理搞清楚，比如很常见的咳嗽、呕吐、水肿、心悸等。这样每当面对患者时，针对机理查证下来，也许是不错的方法。

比如这个端坐呼吸，我们可以从端坐呼吸所获得的好处来反推理。比如说其中一个好处是调整回心血量，那么我们可以针对这一点进行查证，如果是，那么我们找到了一个原因。如果不是，我们则排除了一个原因。比如说这位患者CVP高了（未见记录），那么可能导致的原因有很多，也许是肺动脉高压，也许是其他原因。肺动脉高压的原因很多，也许是艾森曼格，也许是缺氧性肺血管收缩，也许是栓塞，等等。

我们需要证据！一旦找到证据，查明原因，比如说这位患者明确了CVP增高，原因是由于机体的某些疾病，我们根据疾病的病理生理机理确定诊疗方案。另一方面我们不能忘了诱因的存在，产后5小时转入，接下来回心血量由于生理性的改变还会增加，我们需要干预，避免病情进一步恶化。

2。缺氧。
“一夜无事，患者睡眠良好，生命体征稳定，唯一不好的就是血氧饱和度一直维持８５％左右。多次的血气分析总是提示氧分压低。”
我们曾在ABC基本原理中讨论过产妇生理性的呼吸系统改变，产妇对缺氧的耐受性较低。很多疾病我们都可以这样分类：供应不足、消耗增加。缺氧也是由供需失衡所致。我们需要了解供氧的来源，了解氧分压公式的各项指标，了解氧供应各个环节是否运行正常；我们需要了解氧耗量如何控制，如何调配以保护机体。

书本上的张力性、循环性、血液性、组织性缺氧，可以连贯起来考虑，这是一个动态的大工程，每个环节都很精妙。就像负债经营时需要更好的周转一样，如果在某个环节被落井下石，破产危机就会到来。题外话：线粒体的功能可能是大家最不注意的环节，维生素缺乏、呼吸酶减少、线粒体损伤偶尔带来麻烦。我们的FOCUS：细胞！

对缺氧的治疗绝对不仅仅是吸氧。可以做的还有很多，倒是很多时候也许有人下不了手，比如这位患者“看着”挺好，不忍心气管插管控制呼吸。也不仅仅是控制通气，要增加氧供、降低氧耗，还要把损失补回来。另外，氧解离曲线的偏移是有害的，需要稳定。

3。心肺骤停的原因

“患者突发烦躁、血氧饱和度迅速下降、呼吸心跳骤停，立即全院抢救，无效，死亡。”
心肺骤停的原因有哪些？潜在的可逆性诱因4Hs&4Ts:低氧、低血容量性、高低钾/电解质以及代谢异常、低体温、张力性气胸、心脏压塞、毒性/治疗性紊乱、栓塞性/机械性梗阻。

所以遇到以上的八大点切不可掉以轻心。低氧会导致心肺骤停。很多疾病比如艾森曼格致使死亡，也是通过以上的途径。导致以上原因的疾病有很多，不好随意猜测。就像我举的例子：饥饿会死人，患者禁食了至少两天，也许是饿死的。这是瞎猜，没有依据。

4。确认！
我在博文：病例讨论与思维中强调了确认二字。我们需要确认病因，确认治疗方案的有效性，随时进行再调整。时常怀疑自己，多观察患者。人体是非常精妙的，患者的代偿方向可以指引我们。我们知道了目标，帮助患者轻松地过渡，让患者在痊愈的过程中得到休息。反之，粗暴无视患者的真实需求，患者会被拖垮的。
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jp8631

好....................................

蜂鸟

老师，这种病例确实很难见到

edgar

楼上的朋友说了：“这种病例确实很难见到。”那我贴一个相对常见的情形吧，希望不要又觉得罕见了。

来看C6病例，同行提供原文整理如下：

患者，女26岁，系宫外孕行一侧附件修补术。

患者9时入院，主诉下腹痛2天，无停经史，尿HCG阳性，B超提示盆腔中等量积液，后穹窿穿刺抽出不凝血，术前血常规示：HB110g/L,红细胞正常范围，凝血时间正常，术前生命体征正常，未拍胸片。
11时术前准备完善，患者步入手术室，急诊行硬膜外麻醉下剖腹探查，术中发现左侧输卵管壶腹部破裂口，见绒毛组织，盆腔积血约800ml，行左侧输卵管修补术。
手术顺利，于13时安返病房，生命体征平稳，医嘱于抗炎补液，补血治疗，抗炎药是头孢哌酮加替硝唑，术后给输红细胞悬液600ML血浆400ML。

下午4时输完，5时开始发烧，体温39.7 ，给来比林加滴管后体温下降37°，小便量正常，血色素正常。
5点30分病人开始血压下降90/38mmhg，氧饱和77%.病人嗜睡，无其他特殊。开始面罩吸氧。
6时20分，血压仍旧是90/38mmhg氧饱和77%.开始抢救，多巴胺，地塞米松等对症治疗，同时停硬膜外镇痛泵。
8时氧饱和90%开始停氧，5分钟病人氧饱和迅速下降，后两天一直给氧气吸入。

第二天CT提示两肺炎症样改变
7天患者痊愈出院。
请问各位老师用什么解释病人的休克？