小儿麻醉体验

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今天白班，做了几台手术，有个11岁的贴上来
男 11岁 33KG
诊断：左肱骨远端骨折
拟手术：切开复位，克氏针内固定
麻醉方法：臂丛（肌间沟）
昨天晚上1点就到医院，但是到医院时喝了瓶饮料，于是早上才送单子过来
我去看病人的时候，小朋友挺坚强的，能忍交代后立即叫接病人
打麻醉的时候有点小朋友有点紧张，异感挺好的，我跟他说你都是大人了（呵呵，才读五年级）
用药：0。894%罗哌卡因13ML+2%利多卡因 5ML+0。9%NS  5 ML  混合肌间沟注入
辅助：吸氧
麻醉效果：桡侧完善，尺侧欠佳（我计划是好做的话可能不动尺侧，结果不尽人意，桡侧整了1H没整出个名堂，尺侧切开，小朋友此时疼，静脉加25MG KTM ）
小儿神经阻滞局麻药浓度及剂量的选择，战友们有其他的方案？
如果还能够打个腋窝就比较好了，但是我怕中毒

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小儿手术常常涉及到的科室及手术：
1。心血管外科：主要是先心病
2。骨科：小儿骨折很常见的
3。五官科：扁桃体摘除，乳突根治，腭咽成型，眼科外伤，兔唇，气管异物等等
4。烧伤科：植皮
5。普外科：阑尾，肠梗阻 疝
6。神经外科：肿瘤切除
7。泌外科：包皮环切。尿道修补等
8：新生儿科：气管插管及抢救

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小儿体温过低的并发症：  
                                              去甲肾上腺素  ← 冷却→周围血管收缩
                                                     ↓                                 ↓
                                              肺血管收缩         ←       酸中毒加重
                                                      ↓                                 ↑
                                                 肺动脉压↑↑                 无氧代谢
                                                       ↓                                ↑
                                             右向左分流  ↑↑   →           缺氧

低温除了对中枢及心血管系统有直接的抑制作用外，会引起一系列生理性代偿机制，从而增加氧耗，最终影响正常的生理功能

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PCV在小儿全麻下的应用：
PCV（压力控制通气）是时间切换压力控制模式。他的特点是气道压力迅速上升到预定设计的峰压，后接一个递减流量波形以维持气道压力于设定的水平。PCV可以按照通常吸呼比例通气，也可以行反比通气。PCV时，若肺顺应性或气道阻力发生改变时，VT既会随之而改变。所以，使用该通气模式时应当严密监测，并且保持报警心头工作正常。
PCV的优点：
1。降低祈祷峰压，减少气道高压发生的危险性
2。气体分布更加均匀
3。改善气体交换
适用于儿童、不带套囊的气管导管及有瘘管的病人，因为通过增加流量可维持预设的压力。研究表明，对严重的ARDS病人，采用PCV模式和通常的吸呼比，可增加PAO2，改善组织氧合，增加心脏指数及肺顺应性.。

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预防低氧血症：
小儿术中低氧血症发病率高，通气稍有不足，即发生低氧血症，威胁着术中和术后的安全。无论选择什么样的麻醉方式，围术期间都要提供氧，以满足代谢的需要，避免CO2蓄积。
1。控制呼吸：全麻病儿皆做控制呼吸。通气模式的选择：参数的调节等....可以用呼气末正压通气，呼气末的正压可以用到5CMH2O。
2。手法控制呼吸：小儿做控制呼吸，用手法操作。能够了解胸廓及肺的弹性变化，也能够了解气道阻力的改变，对小儿呼吸的掌握有帮助。
3。控制呼吸量：新生儿VT以7~10ML/KG为合适，如需过度换气，则用10ML/KG。呼吸频率6岁以18~30BPM，气道峰压小于20CMH2O，呼吸末CO2调整在35~40MMHG。以血气，PETCO2监护结果作为调整依据。
4。保持呼吸道通畅：小儿的麻醉机或呼吸机器械要小，但气管内径要大，不带套囊，以减少呼吸阻力。要防止气管插入过深进入右侧支气管内、导管的堵塞、扭曲、压扁与脱出等等事故的发生。头一般后仰，肩下略微垫高，及时有效吸痰。
5。处理通气不足：严密观察生命体症，当出现气管牵拽现象，既下颌抽动或点头呼吸，常常提示通气不足，为深麻醉或CO2蓄积或呼吸道阻塞的征象，应当作及时有效的处理。同时应和浅麻醉、诱导时挣扎、哭闹的呼吸变化相区别。

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小儿气管拔管的标准：
1。肌力恢复足够，以保证拔管后下呼吸道的开放
2。出现规律性的呼吸节律
3。意识恢复完全，下呼吸道保护机制出现
其中意识恢复对于小儿而言，判断起来有别于成人，可以通过自发的睁开眼睛，揉眼或者哭闹等，切记不应当将无意识的反射（如试图拔管）当作苏醒的指标。

20090114

很有用的知识呀，辛苦了

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经过昨天晚上的遭遇，我发现在里写小儿麻醉的体验大家完全可以鄙视我，我在考虑还继续坚持下去不，先谈谈昨天晚上的小儿麻醉经验吧：
（夜班，最近心情不是很好，整个医院之变态，手术明明可以安排择期，可是就爱排所谓的急诊，麻醉科一个人值班，刚结束手术，又会诊了一个月经期准备手术的病人，建议不做，坚决要做请签字）
小儿  男  5岁差那么几天，18KG   
诊断：右尺桡骨陈旧性骨折
拟手术：切开复位、钢板螺丝钉内固定
麻醉方式：全身麻醉
（提外话，我当时打电话问：为什么要做急诊，没有急诊指症。回答：熟人。）
简单看下病人
21：00接病人，我从手术室门口叫他跟我跑到相干手术室，到手术室死活不上床，只好让他坐着，提到要扎针了，死活不肯，要见妈妈:funk:，我说不扎针，就输个液。一听是输液就不闹了，液体扎进去了（整了10分钟），给1MG力月西，要护士抱起小儿，同时跟小儿说妈妈马上就来了，在换衣服，你换跟护士阿姨一样的衣服...慢慢的就开始晕球了，之后立刻抱到床上，监护上好，开始诱导
芬太尼75UG，万可松4MG     吸人7氟醚   捏皮球（麻醉机上不显示气道压力）  导尿
插管  暴露很好，5。5#进不去，立刻换5#，还是进不了第二狭窄段，吸氧（麻醉机上不显示气道压力）4。5#  （还好我准备了4根气管导管  ），进去了！这时候接上麻醉机（麻醉机上不显示气道压力），于是又来找原因，才发现测量气道压的管子不知道什么时候被人切断了，找到原因马上纠正后，固定，给予5MG地米，芬太尼30UG，准备手术
21：45手术开始
HR从110下降到65，坚持气管导管没问题，SPO2   100%，看着HR不爽，立即给予0。25MG阿托品后，HR还是下降到59心紧张起来，立即再给0。25MG，这时候HR才开始上升，一直到120，这才稳定下来
我的天啊，简直把我折磨惨了，术中 吸人7氟醚 芬太尼维持只到手术结束  23点结束
入200ML液体，尿100ML  出血极少（上止血带）
总结教训：
1。术前准备还是不充分
2。气道没有建立之前，什么尿管，消毒啊等等，什么都不能进行
3。麻醉机应该定期专人检查，维修
4。小儿气管导管的选择：年龄/4+4。5      不可靠，公式是死的，人是活的
5。所谓的熟人手术更是要按照常规进行

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1）儿科腹痛极为常见，当然有关疾病都有相应的症状、体症，家长也可以学会触摸小儿腹部，注意排除阑尾炎、肠梗阻、腹膜炎等。只要腹软，无固定压痛点，无突然松手后反跳痛，无肌肉紧张，小儿一般情况良好，就不必难过，也不要自己轻易用止痛药，但要注意观察，必要时你要在正规医院请医生慎重检查并明确诊断。提醒你，有的医疗单位有过度检查趋势，如轻率大范围器械、放射、同位素检查。
2）注意因“上呼吸道感染”而引起的回、结肠区域肠系膜淋巴结（腹腔淋巴结肿大）急性非特异性炎症，多见于7岁以下的小儿，多数学者认为本病系由柯萨奇B病毒或其他病毒所致。同时可能会出现咳嗽、扁桃腺和颌下淋巴结肿大。
3）儿科腹痛还是要多考虑内脏植物神经系统功能紊乱、食物品种与变化、胃肠消化吸收功能障碍、肠蠕动坛快、肠痉挛。
4）腹痛还与体位变化、肠道内气体游动、外界剌激（如过冷、过热及感染、异味等原因）、小儿活动度大、胃肠得不到休息（如零食）等等因素剌激有关。建议这段时期不吃或少吃易产气的食物（如糖类、含气饮料、豆类、薯类、发酵面粉类）。随着年龄坛大，形成了良好生活习惯，使小儿神经系统更趋平衡，情况会有望改善。
5）其他如腹型癫痫（间脑癫痫），过敏性紫瘢腹型，胃肠炎症（幽门螺杆菌感染、急性胃炎儿童偏多,还有阑尾炎、肠道克隆氏病）等儿科病。

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其实我不想发这个病例，但是想了想还是拿出来跟大家分享，或许会有所收获
女 刚出生5H  3。4KG
初步诊断：腹内容物外翻（看着真的很残忍、遭罪），血肉模糊的一大坨东西
拟急诊手术：腹内容物回纳术（普外科主刀）
15点30入室，很多人参观，开通静脉通道  BP  75/42   HR  121
准备药品：力月西1MG/2ML   芬太尼 25UG/ML   万可松 1MG/ML   七氟醚
器械：2。5#、3。0# 气管导管（专门找骨科用的小钢丝作管芯） 新生儿儿麻醉机螺纹管  面罩  气囊  牙垫   新生儿喉镜  小儿尿管跟小儿胃管等等
15点45开始麻醉诱导： 力月西0。5MG   芬太尼 25UG   万可松 0。5MG
插管3。0# 顺利  9。5CM 听诊双肺后固定
我们强烈建议请泌外科会诊导尿（普外科的人说不用导），在我们的强烈要求下请到泌外科的人导了尿，然后我们叫刷手，我们把胃管给插好了
16点手术开始：普外科的人上，麻醉维持七氟醚 通气模式我选择的是PCV 控制气道压15CMH2O，VT 30ML 左右 频率36BPH
开腹后翻开外翻物发现尿管，这时候普外科人彻底没话说了，我叫马上换泌外科人上手术，还好泌外人没走，我说赶紧刷手，尽快结束手术
最后手术为膀胱外翻回纳术加腹壁疝修补
手术于16点40结束
术中维持血压70/40左右，HR 115左右
入150ML液体，尿有30ML  出血估计有10ML
送儿科监护室

从这个病例的问题：
1。麻醉医生在重要时刻要为病人作出正确的抉择
2。新生儿麻醉的选择以及如何用药？用何药？
3。像这样的病人该如何补液？（此病例非常遗憾没查血气）这样的病人，缺水应该很严重的，稳定电解质很重要
4。还是2话题，新生儿围手术期间麻醉的管理问题
（不足之处还请各位多多指教）

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学习一下小儿心律失常：
   小儿的心律失常常常比成人的更少见，但往往是致命的。心律失常可能是由于先天性、功能性或获得性结构心脏疾病、电解质紊乱（钾、钙、镁）、药物毒性、中毒或获得性全身异常引起的。缓慢性心律失常通常是由于冲动形成或房室传导异常引起，而心动过速是由于自主节律或折返环路引起的。
   当使用氟烷时最常见的术中室性心律失常是室性期前收缩，期前收缩可以单发、二联律或三联律。术中室性期前收缩的发生率可因儿茶酚胺释放或高碳酸血症而增加。当不使用氟烷时，复杂性心动过速是围术期最常见的心律失常，节律通常是规整的，为150~350BPM。大多数患儿是原发的或与发热、紧张、脱水和水肿有关。另外一些患儿的心动过速与未诊断的房性传导异常有关（如WOlff-Parkinson-White综合征）。如果患儿血压正常，应该应用迷走神经激动剂和/或腺苷治疗。如果患儿血流动力学不稳定，应该心脏复律。