新青年麻醉论坛

标题: 从10例剖宫产围术期心跳骤停病例中应吸取什么教训？ [打印本页]

作者: cqxdeer88 时间: 2009-5-30 19:16
标题: 从10例剖宫产围术期心跳骤停病例中应吸取什么教训？
本帖最后由 cqxdeer88 于 2009-6-21 19:11 编辑

这是DXY发的贴子，很有意思，我是把它打印出来了，随身携带，有时间拿出来翻翻
呵呵......
最近本人（丁香园站友[xq_zhong888]）收集了曾经在专业网上（主要是丁香园和山东麻醉论坛）热烈讨论的心跳骤停病例30余例，其中发生于剖宫产前、中、后者10例。除1例来自妇产科专业讨论版外，其余9例均来自麻醉疼痛专业讨论版。这10例中6例产妇死亡，另有几例新生儿也死亡。这10例中，有些的确病情危重，处理难度很大，有些则是可防可治的。现将汇总资料附后（见附件）。
对这些病例，当时众多网友已分别进行了热烈的分析和讨论，如今再拿来讨论似乎有“炒冷饭”之嫌。但我觉得将这些病例汇总起来，再加以分析，从中找到某些共同点，“温故而知新”，从而提高认识，降低剖宫产围术期心跳骤停的发生率和母婴死亡率，或许还是有意义的。下面是本人得到的几点体会，抛砖引玉，以期引起讨论。
１、关于椎管内麻醉合并仰卧低血压综合征：
本组有4例（例２，５，６，７）心跳骤停被怀疑与此有关。其中例6为硬膜外分次注3%氯普3，5，5，5（ml）后，心跳变慢，皮肤消毒时停跳；其余３例实质上都是脊麻（腰硬联合麻醉硬膜外未给药），均于麻醉后至手术开始前心跳骤停。这些产妇术前均无严重合并症，其开始的表现均为麻醉平面偏高，心跳变慢，都存在麻醉观察不细致，处理不及时或不当。尽管不能将心跳骤停的原因完全归为麻醉的因素（尤其是以产妇死亡为结局的例８，有网友认为同羊水栓塞有关），但其所占比例之高(4/10)，我们不得不对“椎管内麻醉合并仰卧低血压综合征”在诱发产妇心跳骤停中的危险性更加警惕。
足月临产妇在椎管内麻醉后，由于阻滞平面过高（如布比卡因脊麻阻滞平面出现较慢，固定时间约需至少15min，在此段时间内平面还会继续慢慢上升），导致广泛阻滞，循环系统急性失代偿。仰卧低血压综合征，使回心血量骤减，加重循环扰乱，终致心肌突然缺血。根本对策是：严密观察病情变化，及时处理，重视心跳骤停的预防；当合并仰卧低血压综合征时，要做到切实有效解除子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫。一旦血压骤降，处理稍有延迟，可致母婴死亡。
２、关于椎管内麻醉后血管活性药物的应用：　　　　　　　　　　　　　
　　本组例６则在麻醉后“监护显示心率迅速下降，立刻静推阿托品0.5mg、多巴胺5mg（本院没有麻黄碱）”。例7在脊麻后心率慢“HR下降至50～40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，ECG示室颤……”。由此推测，椎管内麻醉后血管活性药物选择不当可能是逆转麻醉后循环紊乱效果不佳的原因之一。
　　椎管内麻醉（尤其是脊麻）低血压和心动过缓很常见。由于轻微的血容量降低即可诱发血管迷走反射，故积极补充血容量十分重要。需要用血管活性药物时，其选择顺序是“麻黄碱-阿托品-肾上腺素”。有研究认为：在逆转椎管内麻醉引起的低血压和降低的全身血管阻力指数时，麻黄碱比间羟胺的作用更弱，但麻黄碱可增快心率，间羟胺则减慢心率；麻黄碱和苯福林均可有效升高血压，但只有麻黄碱降低静脉容量效果相对更佳；阿托品曾经是治疗椎管内麻醉时心跳骤停的首选药，但实践证明它对合并血管扩张的心动过缓的治疗并不是最好的选择。对于心跳骤停和持续、严重的心动过缓，则应尽早使用肾上腺素，并行心脏按压以确保药物进入有效的循环和重要脏器的灌注。但如严重心动过缓（心跳未停时），肾上腺素的用量应为微量（如：0.02mg-0.03mg/次，IV）（必要时重复给药），如此时误用大剂量肾上腺素（如：0.5mg-1.0mg/次，IV），则有诱发室颤可能。
３、关于术前全面了解病情问题：
　　这是个老生常谈的问题了。本组例３系硬膜外麻醉后血压轻度降低（96/50mmHg）时，静注麻黄素10mg后，血压、心率进行性异常狂升，最高达200/140mmHg，心率160bpm，新生儿娩出后血压、心率骤降直至心跳停止，且复苏失败。据原帖楼主介绍：术前未了解病人用药史，家属也搞不清楚，事后只好推测，死者可能服用单胺氧化酶抑制剂，术中使用麻黄碱后引起恶性高血压，导致心血管意外。本组例10剖宫产后恢复顺利，但术后20小时突然呼吸心跳骤停，抢救１个多小时无效死亡。据网友事后分析：病人入院时已有心慌、气短3天，当时可能已经存在轻微肺栓塞，未引起注意，手术后，由于业已存在的高凝状态进一步加重，以致（大静脉）栓子脱落，阻塞肺动脉，导致呼吸衰竭--猝死。本人设想：如果术前注意查清原因，术后给予抗凝治疗，或许这次悲剧可以避免。
　　上述事件再一次告诫临床医师：加强术前病情的全面掌握，无论怎样强调都不过分。
４、关于羊水栓塞的救治：
　　本组例１，４，７心跳骤停可能同羊水栓塞有关。例１：早期产科医师疑为子痫而给予硫酸镁和冬眠合剂，直至术中发现“术中渗血不止，子宫无收缩”才考虑为羊水栓塞；例４：在小孩娩出后，“当缝合子宫时病人突然自诉恶心伴呛咳，随之血压下降、呼吸吃力、紫绀、呼吸心跳停止”，并有出血倾向和继发纤溶的证据，诊断、处理及时，病人存活；例７：病人“妊娠合并心衰、肺动脉高压、胎盘早剥” ，“切开子宫，涌出血液1500ml，此时突发血压逐渐下降直至测不出……”，但并未考虑羊水栓塞，而是在“术后颈内静脉血分离出毳毛及上皮细胞等成分”后才确诊的。
　　尽管在理论上说羊水栓塞的急救是“麻醉医师的基本功”，在实际上，这是一个复杂的、需要多学科通力协作的临床医学难题，如何预防、早期识别和正确处理羊水栓塞，对麻醉医师、妇产科医师、急救科医师都是严峻的考验。对于麻醉医师来说，在胎膜破裂，胎儿娩出后或者手术中产妇突然出现寒战、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、凝血功能障碍、循环功能衰竭、不明原因休克、出血与休克不成比例等时，应首先考虑为羊水栓塞。早期处理中应抓住抗过敏治疗、降低肺动脉高压的环节，DIC处于高凝期应及早用肝素，但手术中以及低凝期是否应用肝素，仍有争议，应慎重对待。一旦考虑为羊水栓塞，在对个人能力信心不足的情况下，最好会同其它学科同道共同救治。
５、妊娠合并心脏病时围术期风险大增。本组２例(例8，9)产妇合并严重心脏病（一例为先心，一例可疑先心）、肺动脉高压，心跳骤停当与基础病变有关。此类病人的围术期处理应由多学科协作共同完成。但麻醉中处理应以麻醉医师为主（例如例８，麻醉医师意见“需要适当补充一定量（300~500ml）的液体，循环内科的主任要求严格控制输液，故液体输入很少……”个人认为应由麻醉医师掌控术中输液）。术前建立有创监测，围术期吸入高浓度氧（而不是象例8那样“整个术中在鼻导管吸氧的情况下......”）、用前列腺素E1、酚妥拉明、苯肾上腺素和/或吸入NO等，使肺循环压降低又不使体循环压降低，以达到减少心脏右向左分流目的，应是合并肺动脉高压病人麻醉处理的关键。但这方面的知识在相当一部分麻醉医生中还相对缺乏，亟待加强（包括本人在内）。
６、关于工作制度与业务管理方面：
　　为了安全医疗，各个单位、科室都订有严格的制度，并有督促、检查以措施保证制度的执行。就本文涉及的内容，至少以下几点需要加强：
　　(1)、剖宫产手术中麻醉医生既要管母亲的安全，又要管新生儿抢救。当母婴同时需要抢救时，往往顾此失彼，照顾不过来。本组例８是一例合并重度肺动脉高压的先心病产妇，病情十分危重。但是“在抢救新生儿的时候，产妇突然出现意识消失”，没有及时发现母亲的病情变化并及时处理，最后迅速心跳骤停而难以逆转。建议对此类病人应有２套抢救班子，分别负责新生儿抢救和母亲抢救，以确保母婴双方的安全。另外，新生儿复苏也是新生儿科的一项重要工作，对高危产妇剖腹产时，可请新生儿可医生到场参加复苏作工作，甚至可以列为常规（按照最新新生儿复苏指南的要求，新儿科医师应能将规范的复苏技术熟练地用于复苏现场），麻醉医生主要负责母亲的安全，必要和可能时协助新生儿抢救。
　　(2)、要保证基本急救药物的供应。本组例3在血压狂升时没有降压药物可用于控制血压；例6在椎管内麻醉中血压下降时没有麻黄碱可用；例7在出血3000ml的情况下，竟然因为不能确定血型直到病人死亡都滴血未输。以上所列情况是不应该发生的，这不能不说是医院和科室管理的缺位。
　　(3)、对常见剖宫产围术期意外和并发症要制定救治预案，并给予药械的保证。例如：仰卧低血压综合征很常见，手术室内可以准备一些适当大小的沙袋，用于垫高右臀；麻醉科应准备一定量的各类急救药物（升压的，降压的，加快心率的，减慢心率的，以及扩肺血管的，等等）以应付急需；术后病人运送途中吸氧装置和（至少必需）SPO2监测仪，更是不可缺少的设备。
　　以上罗列了个人学习心得，供同道参考，并欢迎讨论、指正。本人是学麻醉的，故主要从麻醉学的角度探讨该吸取的教训。其实，其它学科（尤其是产科）同仁或许也可从中得到一些警示或启发。本文附件《１０例剖宫产围术期心跳骤停病例汇总(一览表)》中所列“可能的诊疗失误”和“心跳骤停的可能原因”均为本人观点，未必准确。限于资料的不全和个人的水平限制，“精彩分析（选摘）”部分也仅为个人观点，有兴趣进一步探讨的网友还可进入原帖（多数附有链接）深究。
　　大家都清楚，尚未见诸论坛的心跳骤停乃至母婴死亡的病例远不止这些。为此，我衷心感谢提供各个主帖病例资料的网友，是他们给了我和大家探讨这个问题的实例。

作者: cqxdeer88 时间: 2009-5-30 19:17
年龄诊断手术麻醉方法可能的诊疗失误心跳骤停出现时间心跳骤停的可能原因复苏方法及结果病史摘要精彩分析（选摘）
137妊９月，子宫破裂,膀胱破裂并发羊水栓塞，DIC剖宫产＋子宫切除＋膀胱修补气管插管全麻缩宫素引产不当；初期以子痫诊治；早去漏诊羊水栓塞；输血不足（出血4000,输血仅600）；DIC晚期误用肝素手术后约约10小时羊水栓塞，DIC，休克；严重贫血，无血原；并发肺水肿、肾衰CPR；
母子双亡产妇子宫破裂,膀胱破裂合并DIC抢救一例
（ http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... sty=3&age=0#5969321）
网友〔doctorzhaoxin〕介绍病例：
孕妇抽搐伴烦躁不安意识不清20分钟入院．昨日4Pm在乡诊所口服蓖麻油50ml引产，7Pm仍无宫缩，给予5%GS500ml+缩宫素2.5u静点引产（总量不清）今日9：50宫口开全，11：10用力屏气时突然出现牙关紧闭，双目上视，抽搐，口唇紫绀，意识丧失，血压50/35 mmHg，给予吸氧，应用多巴胺，血压恢复至80/40 mmHg，又给予尼克刹米针，地塞米松针，阿托品针，安定针静推。我院妇产科医师到场时，见病人牙关紧闭，神志不清，鼾状呼吸，面色潮红，监护仪示血压150/122 mmHg，疑为子痫，院前给予25%硫酸镁静点.
入院体检：HR120次/分，R24次/分，BP103/72 mmHg，意识不清，烦躁气促，口唇部可见鲜血和粘性分泌物，双肺听诊哮鸣音，胎心107次/分，以5%GS500 ml+25%硫酸镁30 ml静点替换，冬眠1/4肌注，给氧。
全麻下手术，术者开腹未见羊水，腹腔血性液。12：20出一重度窒息儿，术者见产妇子宫后壁不全破裂，膀胱右侧破裂3CM，术中渗血不止，子宫无收缩，考虑病人羊水栓塞，DIC，立即行子宫全切并行膀胱修补术。13：15子宫切除，仍然血流不止，给予纤维蛋白原共计3.0G．到14：20病人血压已经45/35mmHg，甚至测不到，输注红细胞2单位，全血200ML。
　　15：30病人双肺哮鸣音明显，从气管导管内吸出大量粉红色泡沫痰，HR150次/分，肺水肿心衰体征，给予速尿40MG，5%NAHCO3200ML，同时25MG肝素静点，16：00肝素50MG/500ML 生理盐水继续静点，多巴胺维持。
16：50带管返心内科ICU，此时BP70/40 mmHg，HR150次/分，SPO2100% 同时第二次全血输入．术中出血保守估计4000ml，尿量600ml。返ICU后产妇出血未停止，输血同时HGB进行性下降。　　17：00血气分析PH6.88，PO211 MMHG，PCO247 MMHG，BE—24MMOL/L。HCO38.9MMOL/L，HGB37G/L，HCT11%，纠酸同时酸中毒始终伴随。
　　当日晚24：00心跳骤停，电除颤及心肺复苏后复跳，之后生命体征曾有所改善，但3天后终因多脏器功能衰竭死亡．
　　药品使用：在手术室4小时50分钟共使用全血200ML，红细胞压积2单位，胶体(菲克雪浓)4000ML，晶体（乳林，林格，生理盐水，5%GS）3900ML，包括5%碳酸氢钠400ML，纤维蛋白原3.0G，多巴胺360MG，肝素75MG，速止1.2G，地塞米松40MG，葡萄糖酸钙1.5G，速尿40MG。
　　新生儿出生后1分钟阿氏评分3分，给予气管插管心肺复苏后心率120次/分，无自主呼吸，自主呼吸2小时后恢复，5小时后转为抽泣样呼吸，13小时后死亡。
网友〔青春的童话〕：
一、关于肺栓塞：患者用力屏气时突然出现牙关紧闭，双目上视，抽搐，口唇紫绀，意识丧失，手测血压未测到，心电监护血压50/35 mmHg，入院查体：双肺哮鸣音，烦躁气促，意识不清。术中发现子宫不全破裂。因此，有肺栓塞的病因、诱因和可疑的临床表现，肺栓塞诊断可以成立。
二、关于子痫：从病史看，子痫完全可以排除。不知入院时血压是否仍靠多巴胺维持？不论是否系升压药的维持，入院时血压仅为103/72 mmHg而予硫酸镁和冬眠合剂处理都是不妥当的。
三、关于补液和心衰：患者初始血压低，一是肺栓塞，二是内出血（腹腔血性液），而后是药物干预的共同作用（如前所述），术中出血保守估计4000，尿量600，而术中输液共7900，且是快速输入，是否可引起心衰？另一方面，大量低渗液体的输入，可使液体进入第三间隙，也可引起肺水肿。再者，由于大量出血而输血过少，导致血液携氧能力的下降，加重缺氧和酸中毒；羊水栓塞可出现DIC，血液的稀释时凝血因子稀释，导致凝血功能的下降，进一步导致出血不止（如换床时的）。
四、关于肝素：患者血小板正常，似不符合DIC（不知基础如何，有无动态改变？），但从FIB显著下降和PT、APTT看，似乎是消耗性低凝期，但不论是消耗还是稀释，应该都不是用肝素的时机。
网友〔我取两瓢〕：
整个抢救过程，分为4部分，羊水栓塞、子宫破裂、出血性休克、DIC。入院时测血压120/80mmHg，尿蛋白（-），且孕期检查未发现血压高。诊断子痫有点牵强，后来的硫酸镁的使用值得讨论。蓖麻油炒鸡蛋、缩宫素静点引产，宫口开全时先露未入盆，处理值得商榷。估计胎儿存在胎位异常，如高直后位的可能。11：10用力屏气时突然出现牙关紧闭，双目上视，抽搐，口唇紫绀，意识丧失，手测血压未测到，心电监护，血压50/35 mmHg。这个过程结合后面的情况看应该就是子宫破裂伴羊水栓塞导致的肺动脉高压的过程，表现很典型。发绀，血压下降，双肺哮鸣音，以及后来的泡沫样痰，呼吸急促，且羊水栓塞是有可能有抽搐、昏迷的表现。经地塞米松针，阿托品针，安定针静推处理后，肺动脉高压逐渐缓解（推测这个病例的肺动脉高压更多的是一种过敏反应，有形物质的栓塞占病因比较小）。此时病人肺动脉高压缓解，但失血性休克仍然存在，术后计算共出血4000ml，由于多巴胺的使用，血压仍维持在正常水平。术中凝血功能检查显示处于低凝状态，血气分析显示严重的代酸，给予补充纤原，补液治疗。很遗憾的是未能补充新鲜血浆，血小板及足够的红细胞悬液。后来出现肺水肿，心衰，代谢性酸中毒，脑水肿，以及最终的呼吸循环衰竭。个人认为1.乡卫生院，当时即存在着子宫破裂以及肺栓塞
2.肝素的使用应该是有争议的，目前说法不一。不过整个发病过程来看，使用的有些晚了，还不如不用。DIC的原因不止是羊水栓塞，大量的失血也是一个重要原因。
235足月孕CSCSEA，布比卡因7.5ｍｇ紧急处理措施未放置右臀抬高体位；监测不趋势严密，未曾在血压有下降时优先应给麻黄素。脊麻注药后20min脊麻平面过高，很可能伴有仰卧低血压，麻醉者经验不足，处理不及时CPR，气管插管，
ADR１/2/4mg
除颤3次成功

存活剖宫产病人腰硬麻醉20分钟后发生心跳骤停，请大家讨论！
　（山东麻醉论坛－麻醉论坛－论坛精华）
网友〔薯片〕介绍：
择期剖宫产，过去史有多次流产史。心肺听诊无异常，血常规和凝血功能均在正常范围。入室测血压140/80。左侧卧位，腰2.3行腰硬联合麻醉，第一次穿刺遇骨质，调整进针方向再行穿刺，脑脊液流出不畅，反复回抽使脑脊液稀释，用药是0.5%布比卡因7.5mg，大约5--7秒中左右推进，留导管，硬膜外没有添加药物。平躺后导尿，后测平面t6；约20分钟，测平面t4，切皮时，病人说难受，测血压110/60，刚刚准备给麻黄素，病人一下就打胡噜了。心电图一条直线。马上面罩加压给氧，已经给不进，推测呼吸心跳骤停。急行气管插管，并请其他医生帮忙，请产科医生迅速剖出胎儿。胸外心脏按压，肾上腺素1mg气管内给药，1mg，2mg，4mg静注，心脏电除颤一共3次，前2次无效，第3次之后，病人才复跳，随即进入后期复苏。请大家帮忙分析？什么原因呢？
网友〔ysdamaz〕：
１、本例最可能的原因：严重低血压导致心跳骤停。这是腰麻用于足月剖宫产手术最为常见，也是最最致命的严重并发症。
２、现在大家认为“腰硬联合麻醉”适用于足月剖宫产术。但是对上述这种事件的警惕性是一点也不能放松的，并且需要采取一整套相应的处理措施才对！
３、本例没有报告麻醉经过的详细资料，因此不能肯定麻醉的全面处理是否存在问题！
４、足月临产妇在腰麻后出现严重低血压的机理，可以解释为：
（1）阻滞平面过高（布比卡因阻滞平面出现较慢，固定时间约需至少15min（～20min），在此段时间内平面还会继续慢慢上升，危险就在于此），导致交感神经广泛阻滞，循环系统急性失代偿。（2）仰卧低血压综合征，回心血量骤减，心肌突然缺血。
５、对策：重在预防！一旦血压骤降，处理稍有延迟，往往母子双亡！
326足月孕CS硬外对产妇过去病史询问不够，以至于是否有服用MAOI病史不详。婴儿娩出后即刻原因不明。用麻黄素10mg后血压心率异常狂升，小孩娩出后血压骤降直至心跳骤停，且复苏失败。CPR,肾上腺素，阿托品1mg,利多卡因;

死亡剖宫产产妇术中死亡一例
（http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... sty=3&age=0#2241745）
网友〔Xhbqt〕介绍病情：
足月，因胎儿宫内窘迫行剖腹产。入室血压118/74mmHg，心率75bpm,SpO2正常。L2~3间隙穿刺，头向置管。局麻药：1.6%利多卡因＋0.25%的卡因（不含肾上腺素）。试验量3ml，5分钟后测麻醉平面上达T11，血压脉搏无变化。追加上述局麻药6ml，静注地塞米松5mg。5分钟后麻醉平面到达T9，血压105/65mmHg。15分钟的时候，血压降到95/50mmHg，心率78bpm，静注麻黄碱10mg，测血压为120/78mmHg，心率87bpm。接着，血压升为140/100mmHg，心率100bpm妇产科医生开始手术。尔后心率加快至140bpm，并有头痛、视物模糊和胸闷，立即测量血压为160/120mmHg，随后血压上升至200/140mmHg，心率160bpm。产妇出现烦躁，此时距注射麻黄碱后约15min，同时分娩出一女婴，女婴情况良好，产妇出血量约300ml左右。胎儿娩出后，产妇血压即剧降，并心跳骤停（当心跳骤停后才作ECG监测，ECG示心电静止，偶尔出现一两个自主心律）。紧急气管插管，心脏胸外按压，静注肾上腺素共3mg，阿托品1mg，以及利多卡因、碳酸氢钠等药物，持续心脏按压30分钟，始终未能建立自主循环，双瞳散大，无对光反射，遂放弃抢救。
　　由于条件所限，当血压异常升高时，没有药物控制血压的进一步升高，也没有及时监测心电图。
　　我问及该麻醉科医生，产妇有没有什么特殊病史，比如抑郁症，该医生说不清楚。我让该医生做个调查。几天后，她告诉我，病人家属否认有既往病史，而左邻右舍说法也不一致，有的说死者患有心脏病，有的说死者患有精神病。
　　据此，我推测，死者可能长期服用单胺氧化酶抑制剂。术中使用麻黄碱后引起恶性高血压，导致心血管意外。
网友〔Xhbqt〕：
此例产妇的死亡原因，第一，不是局麻药中毒；第二，该麻醉科医生也没有用错药。因为，当她使用麻黄碱后血压剧烈升高，另一位充当巡回护士的麻醉医生当场就验看了药物安瓿，证实没有差错。我之所以怀疑此产妇术前可能服用单胺氧化酶抑制剂，一是因为死者生前身边的人认为她有心脏病或精神病。
网友〔Frankluo〕：
1、麻黄素应用、麻醉平面等问题，即使有不妥之处，也不是致死的原因。
2、强烈怀疑有嗜铬细胞瘤或术前服用MAOI的病史，可见术前详细了解病情之重要。
3、术前详细了解病情的重要性怎么强调都不过份。
4、麻醉手术中对异常情况的及时发现及处理(哪怕是对症处理)就十分重要了，对威胁生命的严重生命体征异常，必须迅速果断处理下来，可以先不管原因。此例麻醉的不足也在这里。监测不力，抢救延误，终致不治。
5、麻醉医生光会打麻醉(把病人麻醉了)不是本事，有无紧急应变能力，能否在危重紧急纷乱时刻快速决断处理，才是本事。
435足月孕CSCSEA婴儿娩出后,缝子宫时羊水栓塞，DICCPR,肾上腺素，皮质激素；

存活剖宫产手术中呼吸心跳骤停一例
（http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... sty=3&age=0#7228879）
网友 [wutongyu]提供病例资料：
孕足月，因胎儿宫内窘迫行剖宫产术。
术前查体：精神差，突眼，下肢水肿明显，血常规提示轻度贫血，ECG报告窦性心动过速，偶发室性早搏，前壁心肌缺血。入室血压130/80mmHg，心率80次/分。
术前血常规：RBC:2.79*10 12/L， HB105G/L，PLT129*10 9/L，PT10.9秒，APTT29.3秒，TT 9.7秒，TIB 2.09G/L。
ECG：1.窦速105次/分，2.偶发室性早搏 3.前壁心肌供血不足。
常规腰－硬联合麻醉L2～3穿刺，有脑脊液流出时缓慢推入0.75％布比卡因1ml，翻身平卧后测试麻醉平面在肋缘下，血压、脉搏和SPO2正常，面罩给氧下手术顺利进展，胎儿取出AP评分9分。当缝合子宫时病人突然自诉恶心伴呛咳，随之血压下降、呼吸吃力、紫绀、呼吸心跳停止，立即气管插管，给肾素1mg 静滴，1mg气管内滴入，4分钟左右病人心脏复跳，呼吸在10分钟左右恢复至14次/分，生命体征平稳，发现病人阴道出血不止，静脉穿刺处发现淤斑，因呼吸缓慢吃力给予可拉明0.375ivgtt，血压在多巴胺应用后逐渐恢复至130/80mmHg左右，同时考虑羊水栓塞即刻静脉给予地塞米松20mg、氢化考的松200mg，并立即抽外周血化验血常规、PT全套、3P试验。生命体征平稳后病人神志不清伴心率快（160次/分），呛咳，呼吸吃力状，但SPO2自主呼吸下正常。（后转院到上级医院，曾打电话询问回答病人已清醒，但是还没有稳定。）
三次血常规：以时间排列：第一次：RBC:1.71 HB64 PLT88；第二次：RBC:2.56 HB 95 PLT132(输全血1000ml)；第三次：RBC:2.72 HB100 PLT112 （转院前）
术中 PT14.8 TT11.8 PTT46.8 FIB 0.85 D-D聚体阳性 3P试验两次阳性
血气分析：NA 134、 K3.4、TCO2 13、 CA1.11、 HCT0.25、 HB85、 PH7.287、 PCO224.7、 PO2157 、HCO211.8 、BE-15 SO299%。
网友 [yyxxll22]：
理当诊断羊水栓塞：
1）起病急骤，且有先兆症状——突然自诉恶心伴呛咳，随之血压下降、呼吸吃力。
2）继之出现呼吸循环衰竭，呈现暴发型羊水栓塞之表现。
3）全身出血倾向——病人阴道出血不止，静脉穿刺处发现淤斑。
4）对比术前凝血机制检查，术中 PT14.8 TT11.8 PTT46.8 FIB 0.85 D-D聚体阳性，3P试验两次阳性——支持DIC发生继发性纤溶。
5）治疗上在积极复苏同时，立刻气管插管保证呼吸支持，抗休克及抗过敏治疗使病情趋于平稳，为患者赢得转院时间。
网友[wutongyu][总结]：
化验出来诊断DIC的三项指标阳性提示最大可疑羊水栓塞引起的呼吸心跳骤停

538足月孕CS＋子宫全切＋髂内动脉结扎脊麻布比卡因7.5mg麻醉后观察不仔细，处理不及时麻醉后病情加重，切皮时停跳不明。
不能除外脊麻平面过高和/或仰卧低血压综合征CPR,10分钟复跳，

母婴均安剖宫产术中突然心跳呼吸骤停
（http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/2349708_0.html）
网友〔八风不动〕介绍病情：
患者因停40+3周，阴道见红3小时入院。产妇及其夫要求行剖宫产术。9年前育一子，顺产，否认高血压，心脏病史，本次怀孕因为经济原因未做产前常规保健体检。入院当天下午16：00在脊麻下行剖宫产术，麻醉药为布比卡因，剂量7.5mg,腰2-3进针,麻醉平面为胸6。患者术前普鲁卡因皮试阴性,麻醉过程无不适反应,心跳呼吸骤停前无明显征灶. 且此后未追加麻醉剂。手术切开皮肤时，病人突然出现心跳呼吸骤停，经气管插管、心肺复苏，急速剖出胎儿，十分钟后心跳复律。心跳呼吸骤停后一面复苏，一面剖宫，而后行子宫全切，双侧髂内动脉结扎止血，术中出血约２５００ＭＬ。术中总输液5500ml，其中红细胞15单位，血浆1000ml。于23：20血压正常转ICU监护抢救。至于心肺复苏后的后续复苏,主要维持血压等基础生命体征,并予以大剂量激素应用,同时给予甘露醇,冰毯,纳络酮,醒脑静应用.
术前查DIC正常，术后查DIC仅APTT４６．１．延长约一秒，其余均正常范围内．血小板术前正常，术后最底至３０＊１０｀９，未输血小板，但三天后即达９７＊１０｀９．此病人已经痊愈出院一个月，出院诊断我们私下考虑＂麻醉意外＂．网友〔hzm149〕：
本病例虽然资料不全，但从麻醉、手术及你报道的抢救过程看，我感觉象是发生了全脊麻，导致了心跳呼吸骤停。从发生意外到病人进ICU，经历了7个多小时，这么长时间血压才稳定，也象是全脊麻
〔西门吹血〕：鉴于本病例的特殊性，还是建议八风不动战友能否邀请实施麻醉的医生参与讨论，这样我们才可以详细的了解病情，现在这样的介绍对于判断为“麻醉意外”明显证据不足。对于术中发生类似问题的情况是值得我们思考的，也是值得我们其他人借鉴和学习的

635足月孕妊高征轻度CS硬膜外　3%氯普3,5,5,5(ml)局麻药量过大，观察不细，静脉输液针脱出致抢救药不能及时进入麻醉后立即变症，心跳变慢，皮肤消毒时停跳麻醉平面过高＋仰卧低血压
CPR 30”复跳，阿托品，多巴胺；

母婴均安抢救剖宫产硬膜外腔麻醉的心率骤慢至心跳骤停的经过，有无错误？
网友〔法拉利李刚〕介绍病例：
因足临、妊高征（轻度），施行剖宫产术；术前心电图及化验单都正常，入室测BP150/105mmHg，P120次/分，病人极度紧张，取L1.2尾向行硬膜外穿刺顺利成功，常规开放静脉通道（复方氯化钠）后向硬膜外腔注入3%氯普鲁卡因3mL，5分钟测出麻醉平面，无脊麻现象又注入5ML，测平面上达T10，又缓慢推入5ML，通知手术者消毒，监护显示BP140/100mmHg，P145次/分，同时手术台左倾，3分钟后测平面上达T4，即取头高脚低位约10度，病人立感恶心、未呕吐，随后监护显示心率迅速下降，立刻静推阿托品0.5mg、多巴胺5mg（本院没有麻黄碱），但发现静脉针未在血管内，液体渗到组织间，急通知护士建立静脉通道，同时摸脉搏约30次/分，弱而无力，监护显示脉搏消失，急让手术者通知麻醉科主任入手术间，用听诊器听心音消失，立刻胸外按压，（静脉通道已建立）让护士静推副肾1mg,同时主任和其他麻醉医师进入手术间，主任用麻醉机面罩给氧，约30秒钟心脏复跳，同时监护心电图显偶发室早，心率逐渐上升达150次/分左右，血压200/105mmHg，但血压随后又下降到80/45mmHg，用5%GNS500ML+多巴胺100mg+多巴酚丁胺100mg，根据血压调整滴数，同时再建静脉通道快速补液，又静滴5%小苏打200ML。心率和血压逐渐平稳，30分钟后通知手术者可以手术，病人感疼痛，又在硬膜外推入3%氯普鲁卡因5mL，手术顺利，剖术一男婴，APgar评分8分，术后病人安返病房，术后随访，无任何并发症，母子安全出院！
请教各位老师术中出现错误的地方？
网友〔Ysdamz〕：
对本例的点滴剖析：
1、硬膜外腔局麻药的使用量过大，特别是第3次的注入考虑不周。
2、上界阻滞平面过广（估计T4以上）。
3、存在产妇仰卧低血压综合征因素。
4、发现阻滞平面达T4,（血压没有叙述？？）。但是广泛交感神经阻滞（估计已经达到颈段）已经存在。立即取头高位10度，立随恶心，HR慢至30bpm，（仍然没有血压、呼吸和神志方面的资料？？？）。可以肯定血压进一步下降可能已达到测不到的地步，延脑受缺氧刺激，心跳停止可以相信。
5、本例心跳停止的处理，相当容易有效（CPR30s就已恢复）。除考虑用药过量造成阻滞平面过广（有可能已经达到全脊髓麻醉程度？？？）因素外，也不宜忽略麻醉完全后“仰卧低血压综合征”这个加重干扰血压的因素。
本例经过，建议好好总结，真正认识到事态发生的严重性，接受深刻教训，以不在今后的产妇身上重现！！！。需要充分认识到本例存在“麻醉处理不妥，心跳停止”问题的严重性是非常必要的。
739足月孕　试产一天复苏4分钟开始CS，子宫全切CSEA　罗哌1.6ml血压低＋心率慢时未用麻黄碱；仰卧低血压处理不力；心跳未停时用肾上腺素1mg静注；大出血但无可用血制品麻醉后病情迅速加重，心跳变慢，手术开始前停跳原有低血容量；麻醉引起低血压；严重仰卧低血压；羊水栓塞待排。

阿托品，肾上腺素，CPR，除颤，碱性药，激素等；婴儿重度窒息；产妇死亡准备行剖宫产术产妇心跳骤停
网友〔yhy403〕介绍病情：
患者G3P1孕39W，在下级医院试产1天后转入我院。入院1小时后因G3P1孕39W临产，送手术室行剖宫产。
19：15病人入室。产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298%，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，吸氧无明显改善。
19：20面罩吸氧下产妇取左侧卧位，L 2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75%罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm，立即请上级医生，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50～40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，ECG示室颤，迅速肾上腺素1mg、利多卡因200mg、地塞米松10mg，同时胸外心脏按压，ECG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢化可的松100mg、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢化可的松100mg，无复跳。
19：40决定剖宫取胎。
19：50取出一女婴，评分1分，予心肺复苏后4分送NICU。
20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。通过颈外静脉置入深静脉导管，抽血：血气、电介质分析、找羊水有形成分。
期间一直胸外心脏按压，偶有２、３秒钟的心电图PQRS波出现，呼末CO2到30mmHg，但基本上都在７～１２mmHg以下。共用肾上腺素16mg，去甲肾上腺素2mg、可达龙300 mg、碳酸氢钠250mＬ，头部冰帽等，均未复跳。估计出血3000 mL，补液５000 mL，其中万汶1500 mL。血pH6.42，血K+4.2mmol/l，羊水未找到有形成分。患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起。
22：00 放弃治疗。网友〔Yhy403〕:基本倾向于羊水栓塞为主：
1）病史有第二产程延长，宫缩较强。2）入室时产妇已有口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，监测SpO298%，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，吸氧无明显改善，估计已有右心后负荷增加，上腔静脉回流受阻表现。在颈外静脉置深静脉导管时尚可见颈外静脉比较充盈。3）麻醉体位变动，促进血液流动，加重病情发展。4）大量不凝血，DIC表现。5）找到羊水有形成分不能确证为羊水栓塞，找不到羊水有形成分也不能排除羊水栓塞。6）复跳困难：首先，凶险的羊水栓塞本身抢救成功率就低；其次，由于缺少孕期保健，产妇术前是否合并其他疾病，不得而知，但能顺利怀孕到足月和试产，估计没有严重的器质性疾病。正如很多战友所言，可能在羊水栓塞同时合并存在子痫、低血容量、仰卧位低血压综合征等。
网友〔Xq_zhong888〕:心跳骤停以及复苏困难的可能原因：
1）羊水栓塞：病史中有第二产程延长，宫缩较强，入室时产妇已有口唇紫，烦燥等，且羊水栓塞表现可以多种多样，迟发性者开始的症状可以较轻。以上可以作为羊水栓塞的支持点。但心跳停止前的病史中连出凝血时间、血小板、纤维蛋白元、“3P”等的数据都没有，且后来抽血也未找到羊水成分。至于心跳骤停以后出现的“大量不凝血，DIC表现”，更不能作为羊水栓塞的证据，“在颈外静脉置深静脉导管时尚可见颈外静脉比较充盈”，是在心跳骤停后看见的，右心泵血衰竭也可如此，不足以作为肺梗塞的依据。因此，羊水栓塞的依据实在太少了。
2）脊麻+仰卧位低血压综合征：从安放病人体位说明麻醉当事者已十分重视低血压综合征的防治。但假设有下列情况（单独或并存），则可能导致心跳骤停和或/复苏困难：
a、在有严重低血容量（如：子宫破裂，失血性休克）情况下, 施行脊麻或/和合并仰卧位低血压综合征（理由不必说了吧）。b、高平面脊麻（扩张血管，抑制心脏）。c、妊娠子宫对下腔静脉的压迫未能有效解除。
８26孕1产0 妊娠35+5周，枕左前位；先天性心脏病，室间隔缺损，肺动脉高压，肺内感染，心功能IV级，重度子痫前期CS硬膜外
2%利多卡因4,6,5,5(ML)监测不力（如未作有创血压）；无降低肺血管阻力措施胎儿娩出后艾森曼格综合症合并妊娠，妊高征；硬膜外麻醉下剖腹产，胎儿娩出后循环剧烈波动气管插管，肾上腺素，CPR；

婴儿存活，产妇死亡妊娠合并先心病、妊高征，剖宫产术中产妇猝死
网友〔平衡〕介绍病情如下：
停经35周，20天前无诱因出现咳嗽、无痰，未诊治，近5天咳嗽加重，近2日出现尿少且周身浮肿，每日尿量约500~800ml，不能平卧而来院就诊。既往史：先天性心脏病26年。查体： P 107次/分， R 22次/分， Bp140/80mmHg，发育正常，被动体位，颜面口唇发绀，周身轻度浮肿，口唇重度发绀。心尖部可闻及奔马律无杂音。双下肢浮肿，各指（趾）端重度发绀。
彩超诊断：先天性心脏病，室间隔缺损（膜周部），肺动脉高压，右室肥厚，右房、右室扩大，二、三尖瓣返流。
ECG示：窦性心动过速右房大、右室大。
TP 45.8g/l，A 24.6 g/l，G21.2 g/l。BUN10.98mol/l  ，Cr140.7mmol/l ，HB168 g/l， K+4.84mol/l，Na+128 mol/l，CL-108 mol/l，CO2CP16.3 mol/l。
初步诊断：孕1产0 妊娠35+5周，枕左前位；先天性心脏病，室间隔缺损，肺动脉高压，肺内感染，心功能IV级，重度子痫前期
循环内科会诊意见：诊断同前，加强抗感染治疗，静点酚妥拉明，间断静注速尿、西地兰纠正心衰，吸氧，心电监护。
泌尿内科会诊后认为：目前病人存在急性肾功能不全（肾前性），建议留置导尿、补充血容量、监测肾功。
电话请医科大学的教授会诊：建议控制血压纠正心衰同时宜尽早在心内科及儿科的监护下剖宫产终止妊娠，但手术可能增加心脏负担。
再次电话请医科大学的另一教授会诊：纠正心衰，最好心衰控制后终止妊娠，但患者妊高征存在，宜尽快终止妊娠为好，两者矛盾，可请心内科协助治疗，选择手术时机。
目前患者Bp147/107mmHg P 117次/分 SpO268%，行胎心监护基线120~125次/分，变异较差，胎动后，胎心无变化，妇科主任考虑胎儿宫内窘迫存在。全心衰，心功能IV级，控制9h无好转，重度子痫前期，已解痉降压治疗，需要急诊剖宫产。
麻醉及抢救经过如下：
入室后病人Bp150/105mmHg，P120次/分，SpO246%（整个术中在鼻导管吸氧的情况下，SpO2最高仅55%）。选L2~3间隙常规硬膜外穿刺成功后，分次（4、6、5、5）注入2%利多卡因共计20ml阻滞平面上界达T8左右。个人意见需要适当补充一定量（300~500ml）的液体，循环内科的主任要求严格控制输液，故液体输入很少，麻醉起效后，血压平稳，无下降趋势。手术切皮时无痛，牵拉腹膜时有疼痛的感觉，但能耐受，未与特殊处理。剖宫取出一男性活婴，新生儿青紫窒息，经吸氧等处理后，抱送新生儿科。婴儿取出后，并未常规静注缩宫素。在抢救新生儿的时候，产妇突然出现意识消失，出现下颌式呼吸，紧急气管插管，胸外心脏按压，静注肾上腺素等。抢救20分钟无效，放弃。
产妇术中死了，虽然家属能理解（术前一再交代可能出现的后果）（目前孩子已安全出院），但作为当事人，一直心里不平静，总在反思：这例麻醉如何实施会更好一些呢？网友〔Ytaoi〕：对本例病人，我倒是认为循环容量在麻醉开始前以及硬膜外诱导后是不足的。主要根据是病人此前已经内科治疗心衰，限制输液和利尿那是少不了的了。加上妊高症患者存在血管痉挛，硬膜外起效后血管痉挛解除那是更加会产生循环血容量不足了。所以在此放个马后炮，我以为还是应该补充血容量，改善重要脏器循环血供，同时利尿减轻水肿，改善微循环。
另外我也不认为对于这种病人全麻是唯一的选择。病人已经长期处于慢性缺氧，组织对于缺氧的耐受力相当强。虽然储备几乎已经不存在，但是在手术和麻醉过程中全程吸鼻道氧也足以维持较高的氧分压和饱和度。在这个病例，缺氧肯定不是致死的直接因素。
我想最重要的是一定要有比较完善的监护，有创动脉压、中心静脉压、甚至经食管心超。这样的病例太危险了，怎样谨慎也不过分。
致死的因素我认为是短时间内循环发生较明显的波动，而此时大家注意力在抢救孩子，没能在第一时间发现，结果成了直接点燃火药堆的一颗火星。
网友〔parthenios〕：
艾森曼格综合症合并妊娠，产妇死亡率可高达70%。死亡的原因包括心衰、缺氧、心律失常、重要脏器梗死、咯血、肺部感染等。而胎儿因宫内缺氧，通常发育异常。因此艾森曼格综合症合并妊娠，一经发现应立即终止妊娠。
　　麻醉方法的选择，有人主张用椎管内麻醉，利用其扩张外周血管的作用，减轻心脏前后负荷，从而达到治疗目的。我们认为选用全麻较合适，因全麻时血流动力学稳定；可充分给氧；并且气管插管后有利于置入食道超声探头，作超声监测；也有利于术毕呼吸机治疗，确保产妇术后安全。
　　围术期降低肺血管阻力可减少右向左分流量，对于提高产妇生存率是极其重要的。降低肺血管阻力不应大幅度降低主动脉血压，以牺牲重要脏器血供为代价，否则造成患者术后多器官功能异常或衰竭，不利于患者恢复。吸纯氧提高血氧分压能解除肺血管痉挛，有效降低肺血管阻力。持续静脉泵注前列腺素E1以及吸入低浓度一氧化氮（NO）可扩张肺动脉，有效降低肺血管阻力；同时还可轻微扩张体循环动脉，降低心脏后负荷而增加心输出量，改善重要脏器血供。　

９25妊娠合并心衰、肺动脉高压、胎盘早剥CS全麻切开子宫、婴儿娩出后重度肺动脉高压；DIC间羟胺，肾上腺素，甲强龙等；CPR；

死亡妊娠合并心衰、肺动脉高压、胎盘早剥，剖宫产术中死亡1例
网友〔anbw999〕介绍病情：
以“停经6个月，胸闷，气促半个月，阴道少量流液1天”为主诉于06.1.17收入我院妇产科。该患自幼面颧部发红，体力活动后出现胸闷，气促，不能上体育课。患者曾于05.12.10因咯血，量多，色鲜红，就诊于我院内科，查CT示右上肺感染。
入院查体神智清，急性病容，呼吸35次/分，T37°c，P110次/分，血压120/78mmHg，口唇肢端有发绀，心脏听诊p2亢进，胸前区可闻及收缩期杂音。双下肢凹陷性水肿，查血气分析示：1型呼衰。吸氧情况下spo2为80－86％，而转入ICU.
1.17 ICU超声示：右心增大，右室壁增厚，冠状静脉窦轻度扩张，肺动脉高压重度！Icu医生根据超声及cvp增高18－20cm水柱，因具体病因不清，故考虑为原发性肺动脉高压。遂给予吸氧，利尿，扩血管等对症治疗，病情改善不理想
1.19 00：30出现阴道流液，共约200ml，之后出现持续性腹痛，产科考虑“早产不可避免”，遂请我科会诊，中止妊娠。
病人术前在ICU情况：半卧位，神志清，精神软，持续8L/min吸氧，呼吸次数28－43次/分，spo2 87－94％，口唇肢端发绀明显，BP在硝甘维持下107－119/34－56mmHg。P2亢进，p2>A2，cvp25厘米水柱。术前有尿。辅助检查：生化ALT103IU/L，AST107IU/L，白蛋白30.3g/l，乳酸脱氢酶1709iu/l。血常规：wbc14×10*9/l，rbc5.12×10*9/l Plt60×10*9/l。血气分析：动脉血CO2分压20.3mmhg，氧分压54.4mmhg，SO2为89.3%.Hct59%，BE-7.2mmol/l，Hco2为－13.2mmol/l。其余没列出的项目均正常，包括电解质，及出凝血。
麻醉，手术及抢救过程
2：45入手术室，鼻导管吸氧spo2为52%，无创血压130/86mmhg，心率103次/分。情况较重呼叫值班主任。
3：10 开始诱导，此时spo2为85%，异丙酚80mg（分次给），爱可松40mg，静推
3：12 插管同时切皮，此时血压120/60mmhg,心率升至120次/分，spo2降至43%。
3：25 切开子宫，涌出血液1500ml，此时突发血压逐渐下降直至测不出，期间用间羟胺静注升压，无效。改为肾上腺素10ug，并给予甲强龙40mg辅助治疗，血压升至143/115mmHg，很快再次下降至测不出，逐渐加大肾上腺素用量，血压时有时无，四肢口唇严重发绀，spo2测不出，窦性心率逐渐下降，40－50次/分。
3：30 急测血气分析：Ph6.702，PO2为30mmHg，Hb8.8g/dl，Na148mmol/l，k5.7mmol/l，Ca0.74mmol/l，Pco2>130mmHg。考虑为酸中毒，给予碳酸氢钠125ml纠酸。抢救期间共输液体3400ml，其中红细胞3个单位，代血浆1000ml，晶体液1800ml，尿量200ml
抢救两个小时无效，5：00宣布死亡！
重要信息补充:术后颈内静脉血分离出毳毛及上皮细胞等成分！网友〔yhy403〕：
病人存在肺动脉高压，低氧血症，酸中毒，胎盘早剥大出血。病人的结局可能很难改变，但是有些措施或许有些帮助：
1、术前可以中心静脉使用扩血管药以扩张肺血管；改善缺氧；酸中毒。
2、麻醉诱导力求平稳，少波动，同时麻醉也要求一定的深度。可以用芬太尼、依托咪脂、万可松诱导，维持用吸入麻醉。浅麻醉下插管和切皮，强烈的应激反应，血管收缩，加重肺血管收缩缺氧，同时氧耗增加。
3、急性大量失血和腹内压变化导致回心血量的减小，出现低血压，应以补充血容量为主，可以加压输液或接一三通用50毫升注射器推注，适当用些升压药，以小剂量为宜，因为间羟胺，肾上腺素对外周循环的作用的同时对肺血管也是收缩的。大量失血，经抢救不至于死亡，而肺血管的收缩，缺氧才是致命的。
4、中心静脉用扩血管药（扩张肺血管），外周静脉用缩血管药（收缩外周血管，升压）。在一次继教时听老师讲过：在心脏手术时，因肺循环阻力高出现低右心排，而左心功能正常时发生低血压，采用肺循环和主动脉分别灌注扩血管药和缩血管药，取得良好效果。
5、此病人处理的关键是：麻醉过程要平稳、改善缺氧（主要是扩张肺血管）、抗休克（补充血容量为主，缩血管药为副）、纠正酸中毒。

术后颈内静脉血分离出毳毛及上皮细胞等成分！
病人发生了羊水栓塞！羊水栓塞引起肺血管栓塞、痉挛、肺动脉高压、支气管痉挛，在原有肺动脉狭窄高压的基础上进一步加重了通气血流比例失调、急性右心衰、左心低容量低心排，出现缺氧、低血压，而缺氧反过来又加重肺血管痉挛。
10？停经7+个月第一胎CS？剖宫产后20小时肺梗塞？
妊高征并发脑血管意外？心脏按压,肾上腺素等；

死亡剖宫产后20小时，突然呼吸心跳骤停
网友〔Lyyy〕介绍病情：
主诉停经7+个月第一胎，恶心呕吐5天，活动后心悸气短3天在内科住院，患者与5天前无明显诱因出现恶心呕吐，非喷射性。但无发热、头痛、咳簌、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、意识丧失等、于三天前逐渐出现心悸、气短尤以活动后加重、经休息后逐渐缓解、曾用药治疗无好转（具体不详）。患病以来，未进饮食，小便量少，未排大便。T36.1 P80 BP143/93 R 20 发育正常营养中等神志清楚语言流利查体合作左眼球缺如有眼睑水肿双肺呼吸音清心率80次/分无杂音
辅助检查：电解质钾 4.50钠133氯100.4钙 2.15；肝肾功能总蛋白46 白蛋白25 其余无异常；CO2结合力 15 ；血凝四项无异常；尿分析蛋白(3+) 潜血(2+)；心电图无异常；血常规 HB 110 WBC 9.0
2006 1 18 17:20 患者无诱因突然出现下腹阵痛,无阴道出血,B超报告胎盘早剥.转入我科.T36.1 P80 BP145/90 R 22 心肺无异常,子宫如孕7个月, 扳状腹, 胎心140次/分宫口未开,B超报告胎盘早剥.想家属交代病情,作好手术前准备.
18:30行剖宫产术.术中娩出女婴苍白窒息约1000克可见胎盘早剥2/3 积血块约300ML 子宫收缩好.常规缝合子宫.手术中尿量200ML 安回病房给补液2500 加抗生素治疗,于夜间22:30值班医生给硫酸镁10G 速尿40MG 治疗
2006 1 19 8:00 患者一般情况好呼吸平稳心肺无异常刀口无渗血子宫收缩好恶露不多手术后至今尿量800ML 微黄清量 . 给液体2500ML +加抗生素治疗于12:00患者诉腹痛给度冷丁50MG 异丙嗪25MG肌肉注射
2006 1 19 15: 00 患者3小时来熟睡状态,呼之能应 BP130/80 P 85 心肺无异常
2006 1 19 16: 10 患者突然烦躁不安不配合,叹息样呼吸, 意识丧失, 呼之不应, 口唇紫绀, 血压115/74 ,心率110次/分, 立即人工呼吸, 气管插管 ,正压给氧,随即呼吸心跳停止,行心脏按压,肾上腺素多次入壶于16:40 血压脉搏测不到,无自主呼吸,瞳孔散大4MM,,于17:50 经多次重复给肾上腺素\多巴胺, 持续胸外心脏按压,不能建立有效循环,瞳孔散展,心电显示呈直线,抢救无效,宣布死亡.
补充：先呼吸停止，而后出现循环衰竭。前后相差约10分钟。
讨论死亡原因
网友〔Lyyy〕：死亡原因考虑肺栓塞。
1.病人入院的时候有心慌气短3天，当时可能已经存在轻微肺栓塞。未引起注意。
2.患者妊娠7+、妊高征、是高凝状态，恶心、呕吐5天、胎盘早剥、手术史加重高凝状态。手术以后栓子脱落，阻塞肺动脉，导致呼吸衰竭--猝死。
网友〔dh789〕我认为：
死因是妊高征并发脑血管病变（出血或梗塞可能）。依据：
A、“停经7+个月，心功能不全，血压高、蛋白低、大量蛋白尿”，首先考虑妊高症。而早剥当然考虑妊高症的并发症。
B、“活动后心悸气短3天在内科住院”考虑心功能不全（妊高心可能）；通过强心后好转。术后并无心功能不全表现，因此不是死于“心衰”。当然我不同意治疗中的补液方法。
C、"患者一般情况好呼吸平稳心肺无异常刀口无渗血子宫收缩好恶露不多 "可以排除“羊栓和DIC”
D、”患者突然烦躁不安不配合,叹息样呼吸, 意识丧失, 呼之不应, 口唇紫绀, 血压115/74 ,心率110次/分。15：00－ 16: 10 变化快且突然，而且神经系统表现为主。很快致死，考虑”脑血管病变（出血或梗塞可能）。脑血管病变（出血或梗塞可能）是妊高征第一位死因。出现突然，如果病变在重要部位，死定了

作者: joqiuma 时间: 2009-5-30 22:41
学习了，麻醉是高风险的行业，一定要认认真真，千万不能马虎，领导管理一定要到位。

作者: caoyu19780106 时间: 2009-8-3 22:59
学习了，麻醉是高风险的行业，一定要认认真真，千万不能马虎.

作者: 周松涛 时间: 2009-8-4 05:12
认真干工作，生命是无价的。学习了，谢谢！！！

作者: wwwsunsea 时间: 2009-8-4 10:34
认真学习，总结提高.这不是楼主提到的＂冷饭＂，而是丰盛美餐.

作者: zails 时间: 2011-10-24 22:50
很好的病例，学习了，希望以后不会再出现

作者: sunlq730518 时间: 2011-12-14 17:27
谢谢楼主提供病例，学习了，难得啊！

作者: 阳光小麻 时间: 2011-12-18 18:25
很好的学习资料看了感到肩上担子好重好重

作者: 涞源 时间: 2013-6-25 11:18
感谢楼主总结的病例，受益匪浅，谢谢。

作者: 爱吃糖的医生 时间: 2013-6-26 20:16
:funk: 很吓人，胆子小啊

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)