一例剖宫产全麻患者的病例讨论。

mmh312

  产妇，31岁，70kg，孕足月，既往神经根炎，双手畸形，双下肢肢体不灵。心电图、肝肾功、血尿常规、凝血无异常。拟于全麻下行剖宫产术。未给予术前药，维库溴铵4mg，丙泊酚140mg诱导后插管，胎儿取出后，丙泊酚、异氟烷、瑞芬太尼维持麻醉，术中追加维库溴铵2mg，手术平顺。  术后患者清醒，躁动，不耐气管导管，但呼吸恢复的不好，口中吐出白色泡沫样痰液，潮气量110左右，拔除气管导管，给予面罩辅助呼吸，逐渐感觉气道阻力越来越大，重新给予维库溴铵4mg,丙泊酚插管，插管后听诊双肺有湿罗音，心率120-130，血氧正常，血氧正常，呼末二氧化碳60mmHg左右。给予地塞米松20mg，氨茶碱0.25g泵入，速尿20mg，患者肺部啰音缓解。

  继续给予机械通气，丙泊酚镇静，患者肌力逐渐恢复，潮气量逐渐从100升到300，呼吸频率稳定在20次左右，吸净气管内痰液后，拔管。患者清醒，吸空气能维持住血氧，安返病房。
  对于此患者的几个问题：
  1.第一次拔管的时间选择是否恰当？
  2.患者呼吸不恢复的原因是什么，第一次拔管前是否发生心衰，还是肌力没恢复的原因？
  3.后续处理是否恰当，还有什么不足？

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飞然

个人观点，
拔管时机选择不对，在呼吸不好，口吐白沫的时候没有处理直接拔管，导致二次插管，你这运气还算好的，第二次插管还能让你插进去，如果发生喉痉挛插不进去怎么办呢？
感觉拔管的指征掌握的不是很好。
2，这病人长期神经根炎症，全身有没有水肿？个人意见，这种产妇特别是全麻的麻醉前最好穿个颈深静脉，测量一下中心静脉压，产妇，胎儿娩出后有个回心血量增加会引起肺水肿或心衰，有个中心静脉在相对安全一些。

mmh312

飞然 发表于 2016-4-10 08:14
个人观点，
拔管时机选择不对，在呼吸不好，口吐白沫的时候没有处理直接拔管，导致二次插管，你这运气还算 ...

第一次拔管时候我也不在现场，这都是听同事描述的。我去的时候，正准备第二次插管呢。我们小医院，我上班5年多了，这才是第一例全麻剖宫产，更别提中心静脉了，根本没有那套传感器~~~~还好是后续处理的比较及时。

yangh427

个人感觉，正如二楼战友所言，拔管时机肯定未掌握好。术后患者烦躁，考虑是术中瑞芬输注停药前未及时给予替代镇痛治疗，疼痛加上术后肌松未完全恢复（1、潮气量100，2、临床发现呼吸不好。3、肌松第一次未拮抗），如果患者清醒，恐惧，烦躁是必然。

haoleihong

患者很幸运，请问：1、剖宫产患者有必要给那么多液体吗？2、神经根炎的患者对肌松药的使用是有争议的，术中有必要追加吗？3、第一次拔管时高年资医生在场吗？决策严重错误。

彩虹麻醉医

毕竟也有手麻系统了，医院也不算基层了，药该有的也有，也敢给产妇全麻，估计至少二甲，但这样拔管，我估计你们上级是基层出身吧