2009年会专题：颅脑创伤与麻醉管理

remifen · 发表于 2009-9-11 06:59:25

看了今年关于神经外科的专题，将北京天坛医院麻醉科韩如泉发表关于颅脑损伤的病生和麻醉管理原则发上来，为了不浪费大家都时间，我截取了自认为应该知道的部分，有需要全文的请索要。
一、颅脑创伤：病理生理学

全身及颅内因素造成继发脑损伤的原因

全身因素
颅内因素

低血压

颅内高血压
低氧血症
水肿
低血糖症/高血糖症
血管痉挛
酸中毒
癫痫发作

败血症
感染
高热
凝血性疾病
贫血

多发性脑内出血一般会影响颞叶与额叶区域的灰质部分。脑内血肿相对于其它颅内损伤，更容易波及白质及基底节区域，而且血肿的损伤区域与正常的脑组织可易于区分。
硬膜下血肿一般是由于硬脑膜与软脑膜之间的桥接静脉撕裂造成的。在CT上的表现为新月形的影像，并且血肿一般会发生在额叶及颞叶前部。硬膜下血肿被分为急性期（<3-4d,CT表现为高密度影），亚急性期（4-20d，等密度影），慢性期（>20d，低密度影）。如果硬膜下血肿发生在交界性区域或血肿增长很快，硬膜下血肿急性期在4h内没有及时手术，预后相对较差。
90%的硬膜外血肿病例是由于损伤脑膜中动脉造成的（继发于颅骨骨折）。还有10%是因为静脉窦撕裂伤。顶叶及顶颞区域常被累及，在CT影像上表现为颅骨与硬脑膜之间的凸透镜状的损伤区域。由于是动脉性出血，所以血肿增长的很快，因此从出血开始到手术的时间越短越好。由于血肿下的脑组织可能并没有被明显的破坏，因此在神经系统出现症状之前会有一段意识清醒期。

术中的麻醉管理
（1）
脑灌注压目标值应该保持在60mmHg以上。
（2）
必要的时候可以使用血管升压药及影响肌力药物。
（3）
过度通气应该避免，二氧化碳分压应该维持在30-35mmHg之间。
（4）
静脉内麻醉联合应用丙泊酚及瑞芬太尼。
（5）
七氟烷（浓度<1MAC）被认为是挥发性麻醉药的首选。
（6）
使用神经肌肉阻断药达到足够的肌松，并且给与足够的止痛，对于有复合损伤的患者更应如此。
（7）
维持正常血容量、血细胞比容以及正常的血糖水平
（8）
高渗性盐溶液是维持颅脑创伤患者血容量最好的方法，因为脑内灌注压随着脑水肿的消退而可以增加。低渗及葡萄糖溶液应该避免使用。
（9）
虽然控制性降温并没有证据表明预后可以更好，但维持机体核心温度低于37℃并且避免高体温是非常必要的。

颅脑创伤指南关于严重脑损伤的处理

生理指标
建议

血糖
避免含糖液的输入

血糖维持在200-205mg/dl
体温
避免体温过高；体温维持36-37℃

亚低温32-34℃用于顽固ICP
CBF和PaCO2
避免预防性的过度通气即PaCO2<35mmHg
中度过度通气可用于脑疝

中度过度通气可用于顽固的ICP
SBP（平均动脉压）
低血容量需尽快纠正

SBP至少大于该年龄平均值得5%

保持在大于平均值50%以上可能更有益
CPP
维持CPP>40mmHg

CPP维持在40-65mmHg之间
ICP
如果GCS评分<9分时进行监测ICP

ICP>20mmHg时给予治疗

气管切开或气管插管
高渗盐水
3%盐水，0.1-1.0ml/kg/h

甘露醇，0.25-1.0g/kg

童先祥 · 发表于 2009-9-11 12:35:30

所有措施的核心在于脑灌！唯一不支持的是“深肌松”。没有这个必要，也不现实。本院外科都希望术后拔管，不拔也希望自主呼吸恢复，带管会病房。如果常规术后呼吸支持可能也不是个问题

chexuehua1972 · 发表于 2009-9-15 20:36:37

足够肌松不等于深肌松，而应该是恰当的肌松。并不影响苏醒。事实上神经外科的肌松要求低于普外科。TOF只需维持在3-4个反应。当然也有医疗单位用丙泊酚及瑞芬太尼而不用肌松药也可满意地做下来，但不要忘记：当面临颅内压增高时，恰当的肌松也是处理方法之一。

zhongjh · 发表于 2010-1-9 09:00:10

请给我发过来一份吧正准备这方面的讲课呢 [email protected] 谢谢！

janus9009 · 发表于 2010-1-23 21:55:54

如果只是钻孔引流，只是局麻做，而病人又有高血压三期，那要怎么办呢？可以发一份过来吗？邮箱[email protected]

yihunzhe · 发表于 2010-2-5 12:35:55

个人觉得肌松剂可以不给,维持在足够的深度就可以了,尤其是老年人!

柳叶刀007 · 发表于 2010-2-12 21:06:50

神外科医生都想早点拔管，对气管切开也很谨慎，对镇静、镇痛药的便用也很小心。有时就跟他们没法沟通。我经常是反复地给他们做思想工作，但有时也很难。

lwjs700126 · 发表于 2010-2-26 01:08:26

请给我发一份吧， [email protected] 谢谢！

hx_tudy · 发表于 2010-3-24 10:33:29

想要更详细的 [email protected]

zhangyuiou · 发表于 2010-3-28 20:34:48

我在脑科专业组干了三年，没有进修过，希望你能把详尽内容发给我，以求提高。[email protected]
谢谢

20012009 · 发表于 2010-3-30 20:18:53

个人认为：吸入维持下，肌松药可以延长间隔时间给予，手术关键时段加大肌松药，主要操作完成后就可以少用肌松药，静吸复合下就可以不再追加肌松药了，这样到缝皮时完全停掉吸入药维持小量的静脉药，术后患者呼吸很容易恢复。意识恢复不太好的能耐受导管的就带管回去吸氧监护比较安全。

过火 · 发表于 2010-10-9 09:07:39

也给我一份吧，谢谢了！[email protected]

wgx3939291 · 发表于 2010-10-11 22:05:13

正在找相关资料,给我一份,谢谢[email protected]

小麻鱼 · 发表于 2010-10-24 14:54:59

想要更详细的[email protected]

diancang9 · 发表于 2010-10-24 15:24:22

请给我也发一份吧，我需要这方面的资料。
[email protected]

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[神经外科麻醉] 2009年会专题：颅脑创伤与麻醉管理

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