肺动脉高压危象一例

老骥伏枥

对于此病人，我想发表一下自己的看法：
1。病史：男，30岁，45公斤，二尖瓣舒张期开口约0.5cm2，这是恶液质的表现。这重病人心功能常很差，对麻醉药物的耐受性也很差，这种病人术前常大量利尿加上禁食水，容量常常很 ...
阿刀 发表于 2009-9-28 10:39

                               
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请问老师如何解释开胸后右心胀？单纯三尖瓣返流不至于造成这么严重的现象吧？或者可不可以说是肺高压加重三尖瓣返流而造成上述现象呢？但是必须要有肺高压的成分在里面。

辉plus

不同意阿刀老师认为血流动力学变化是交感过度抑制的结果，原因：出现血流动力学恶化离芬太尼给药时间至少10~15分钟，高峰早就过了，再说倍他乐克，口服1.5小时后才达峰，理论上讲应该是在静注芬太尼2分钟左右后交感抑制最强
   
     请版主交待抗生素的情况，如过敏史、术前皮试结果、抗生素输注时间。

     结合今天翻阅的资料，再次认真回顾这个病例，最终我认为是出现了过敏，而且是严重的过敏！罪魁祸首就是抗生素。这从后续麻黄碱、NE无效，而肾上腺素有效也可以看出，严重的过敏只有肾上腺素才能明显地改善血流动力学。

  
    上一帖忘记说了：严重低血压时肾上腺素的使用应特别谨慎，单次剂量宜为30~50 ug/kg，过大就诱发极高血压，直接极可能引起室颤。

阿刀

答  老冀伏枥
锯胸骨时，右室胀。原因：麻黄碱，“去甲肾上腺素处理，效果欠佳” “予肾上腺素1mgiv两次”  这都可以引起肺动脉压力增高，右心涨满，右心涨满+低血压会使心率减慢。如果当初判断是肺动脉高压危象，这个处理方法有些欠妥当。

老骥伏枥

不同意阿刀老师认为血流动力学变化是交感过度抑制的结果，原因：出现血流动力学恶化离芬太尼给药时间至少10~15分钟，高峰早就过了，再说倍他乐克，口服1.5小时后才达峰，理论上讲应该是在静注芬太尼2分钟左右后交感抑 ...
辉plus 发表于 2009-9-28 22:17

                               
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         以上资料非我原创，所有资料只有这些了，是有些不太全面，请大家见谅！:'(

老骥伏枥

答  老骥伏枥
锯胸骨时，右室胀。原因：麻黄碱，“去甲肾上腺素处理，效果欠佳” “予肾上腺素1mgiv两次”  这都可以引起肺动脉压力增高，右心涨满，右心涨满+低血压会使心率减慢。如果当初判断是肺动脉高压危象，这 ...
阿刀 发表于 2009-9-29 10:29

                               
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    请问阿刀老师以前还遇到过像这样的由于交感过度兴奋加上容量欠得很多的病例吗？请举一个例子好吗？本贴资料太少，辩论双方都难以举出令人100%信服的证据，所以我想请老师再举一个确切一点的例子，比如亲身经历过的，谢谢！

阿刀

瓣膜病人，特别是风湿性二尖瓣狭窄（重度）特点：
1。此类病人多半是农村，家庭经济条件比较差的病人，这种病人往往都是在家拖到病情非常危重后才来就医，很多病人都是端坐呼吸入院，心衰表现：肝大，双下肢水肿，肺淤血。
2。这种病人很少进医院，特别是能做心脏手术的都是大医院，人生地不熟，紧张。
3。害怕手术或手术失败
4。害怕花太多钱

上面几条原因使得病人很紧张，交感处于高张力状态。（我们术前访视病人，应该了解这些，中国的医生也应该学习国外医生对病人的人文关怀，这很重要，当我们医生自己生病后换个角度看问题也是这样的）。
1。这种病人入院后，病人治疗措施是：强心，利尿，扩管，纠正心率失常，极化液营养心肌。
2。限制水的入量，利尿治疗，病人常被利的“干干的”

我们在术前访视病人时，应该了解病人的术前治疗措施，看临时和长期医嘱。

这类病人很多，很常见，你在以后的工作中仔细观察，还会遇到很多。

辉plus

继续讨论！

有几个问题仍需阿刀老师解答：

一 如果术前病人处于严重低血容量交感代偿，即高HRBP正常低值的状态，你认为诱导过后会是一个什么样的血流动力学状态？ “92/52mmHg，HR98bpm”，这有多大的说服力？

二 为什么与术前血流动力学相似的状态至开始消毒（15~20min后）才急剧恶化？

三 为什么单纯的低血容量（无过敏因素）给予钙剂、麻黄素、去甲无起色？

四  你在回答版主问题说“锯胸骨时，右室胀。原因：麻黄碱，‘去甲肾上腺素处理，效果欠佳’ ‘予肾上腺素1mgiv两次’  这都可以引起肺动脉压力增高，右心涨满”，其实是在给肾上腺素之前SPO2就已下降，说明右心涨满是之前就产生了，不是肾上腺素的作用。



严重过敏引起的血管活性介质的释放：
一 血容量大量丢失，约40%以上的血管内液转移到细胞间隙内
二 肺血管收缩可加剧已经存在的肺动脉高压
三 外周血管阻力下降

用钙剂、苯海拉明、麻黄碱、去甲不能快速、一次性改善严重过敏患者的症状，只有肾上腺素才是最佳选择。

阿刀

版主能否找到此人的病例，查看临时和长期医嘱上的抗生素使用情况，是否和术中使用的是一样的？

老骥伏枥

答  老冀伏枥
锯胸骨时，右室胀。原因：麻黄碱，“去甲肾上腺素处理，效果欠佳” “予肾上腺素1mgiv两次”  这都可以引起肺动脉压力增高，右心涨满，右心涨满+低血压会使心率减慢。如果当初判断是肺动脉高压危象，这 ...
阿刀 发表于 2009-9-29 10:29

                               
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是事后判断是肺动脉高压危象......请老师举出否定肺动脉高压危象的理由？

老骥伏枥

另外，严重低血容量时，缩血管药效果的确不佳，且会加重此类患者肺动脉高压。这一点合并了阿刀老师意见和我此病例之本意。
抗生素方面的资料实在是没有，但这是否定过敏的关键，真是一大遗憾，希望大家见谅，感谢大家的积极讨论！！！:)