远端胃大部切除术后苏醒延迟

shen800310

      患者，男，70岁，50KG,因腹痛，黑便入住我院内科病房。经过三天的治疗后发现病情无明显改变，血压在下降不过不是太明显。请外科会诊后，外科医生建议立即行远端胃大部切除术。接到通知后，去术前访视病人。查血常规示HGB:40g/L,HCT:25%,诊断为：胃溃疡并消化道出血 ，失血性贫血。既往有慢性阻塞性肺疾病，消瘦，平时正常行走时有喘憋。在内科输了700ml的红悬后，HGB为65g/L.。
      4月19日10：30入室，入室后血压为：100/59mmHg,心率65次/分。全麻诱导用药：咪唑6mg,iv;芬太尼0.15mg,iv ;丙泊酚100mg,iv;维库溴铵6mg,iv;面罩吸氧去氮五分钟后插入直径7.5 22cm的气管导管，听诊双肺呼吸音，清晰对称。固定气管导管，机控呼吸，丙泊酚加瑞芬泵注维持全麻。整个手术历时5个小时，输入血浆400ml,红悬2U,术中共泵入丙泊酚1000mg,瑞芬5mg；静注维库14mg，整个手术过程平稳，偶有心率下降至49次/分，给予阿托品处理后心率上升至60次左右。15：30分手术结束，共输注液体量为5000ml,尿量为1400ml.。手术完后30分钟，病人出现吞咽动作，但呼之不应，给予纳洛酮0.4mg。在不接氧气的情况下，血氧在93-98%之间波动。此时病人仍呼之不应，但导管对他的刺激很大，血压很高已达到170/100，于是拔管，面罩加压给氧后血氧在93%以上，心率和血压都正常。此时病人仍呼之不应。但呼吸有明显的打鼾声。随即病人出现了眼结膜水肿，但瞳孔还是等大等圆的。于是给你地塞米松，氨茶碱，氢化可的松，曲马多，人血白蛋白等药物治疗后，病人在22点左右醒了。因为我院没有ICU,只能放在手术室里观察，观察了一夜后于第二天早上也就是4月20日6点左右送回外科病房。送回病房时带静脉镇痛泵。21日和22日接着两天随访病人一天比一天好。

      请问各位老师：1、此次麻醉不妥之处
                              2、此次病人是不是发生了苏醒延迟？导致的原因是什么？
                              3、导致眼结膜水肿的原因是什么？

鸿运当头888

我觉得1.术前准备不足，患者年龄大，肺功能不好，麻醉诱导用量咪唑1--2毫克足以，牛奶的量也偏大。术后给纳洛酮不妥，这导致病人不耐管，血压高，很容易出现心脑血管意外。病人补液量偏大。2.病人确实发生了苏醒延迟，与病人年龄大，体质，药物代谢慢，咪唑量大，病人自身原因有关。3.病人眼结膜水肿，有可能是体位，或者是补液不当，也或者是眼睛保护不当，毕竟手术时间这么长。以上分析仅供参考，如有不对的地方，希望多多包涵！谢谢！

3号溪

个人愚见：1.疑问_HCt一般为HGB3倍左右，40g/L的血色素能有25%的压积？2.70岁，营养状况差，能否术前把血色素提到70g/L以上，同时积极治疗肺功能；3.70岁老年人诱导咪安不要这么大量，咪安是诱发术后谵妄的危险因素；丙泊酚诱导量太大了，对于此病人诱导后血压能平稳吗？4.病人苏醒延迟与患者的体质、血色素低、用药等有关；5.纳洛酮使用剂量偏大，易造成血管意外，5小时手术只用1支半芬太尼，应该不用拮抗吧；用5只瑞芬，停用前未给其他镇痛药的话有疼痛爆发；6.5小时输5000液体(其中400血浆，红悬2U)，眼结膜水肿，考虑输晶体液过量，为何不利尿？

小小麻f

看不到出血量

qq355259977

70岁，50kg，贫血，体质弱，肺功能不好。1.诱导药物咪唑太大，2mg够了，丙泊酚50-80mg差不多，芬太尼0.2或更大都没关系。2.贫血纠正7g以上。入室到手术结束5小时，麻醉时间多少，手术划皮到结束时间多少。出血量多少？术中血气做过吗？尿量1400是不是太多了，有必要输5000液体吗？个人感觉2500ml都绰绰有余了。补液真的没必要像书上写的那么多。有其它镇痛药吗？为什么要纳洛酮拮抗而且0.4mg量也很大，为了兴奋呼吸？多沙普伦更好？为什么不是肌松拮抗？

水术士

说实话，从开始到手术结束，看不到一点亮点。老年麻醉还能这样搞？

纠结的麻与痛

这个病人你复查血色素就应该可以找到原因了，贫血太厉害，术中输血太少了，另外以你诱导的药量，你说术中很平稳，我不太认可。还有这种病人肝肾功能不会太好，选择顺曲和吸入麻醉可控性会好点，纯属个人看法。

shen800310

这几天我一直在关注各位战友的回复，首先谢谢各位麻友提出的各种意见，你们的这些意见让我意识到自身在处理这种重大疾病时的不足。也会在以的的工作中更加注意，避免意外事故的发生。谢谢各位，后期我会一 一的和各位麻友继续讨论，希望多多指教 。

shen800310

纠结的麻与痛 发表于 2017-4-25 21:08
这个病人你复查血色素就应该可以找到原因了，贫血太厉害，术中输血太少了，另外以你诱导的药量，你说术中很 ...

            在术中复查血色素，有可能是因为输液后导致血液稀释的缘故，血色素很低。术中血压还是非常平稳的，就是心率有波动。最低的时候为49次每分，不过使用阿托品后心率就起来了，心率也一直处在55次左右，我也想弄明白，为什么心率一直那么低，是因为麻醉深的缘故吗？

shen800310

悠闲一生 发表于 2017-4-23 00:09
术前准备不足

          这个问题其实我也考虑过了，我和我科的主任考虑到是急诊，所以在和病人家属充分的沟通后，把可能出现的风险全部告诉家属，取得家属的同意后才接进手术室做的手术。

shen800310

jiashaliuliu 发表于 2017-4-22 22:09
术中有缺氧吗

            术中没有缺氧，血氧一直都是99%。

shen800310

qq355259977 发表于 2017-4-22 20:16
70岁，50kg，贫血，体质弱，肺功能不好。1.诱导药物咪唑太大，2mg够了，丙泊酚50-80mg差不多，芬太尼0.2或 ...

        针对你提出的这些问题我认真的思考和查阅了下资料，咪唑和丙泊酚的量确实都大了。
        入室时间为10：30分，麻醉开始时间为10：45，麻醉停药时间为15：00。划皮的时间为11：00，手术结束为15：30。术中出血量不大。
       至于术中为什么会有那么多的尿，我也在想这个问题，是不是因为液体输多了的缘故。也许你会问为什么要输那么多液体，在术中其实一直都把液体的输注速度控制着，但由于手术时间过长，这样就会导致输入的液体量和静脉泵注的麻药量相对的也增加了。
      其实我有时候也在想如果手术医生在手术中能够快刀斩乱麻的话，用不了那么长时间，是不是液体量和输注的麻醉量就会相应的变少，那样
对于我们的麻醉来说是不是也相对的安全了些。因为此次手术中手术医生光缝合加吻合都用了三个小时，最后还是决定胃大切，结果胃大切只用了不到二个小时。
      术中没有用其他的镇痛药，只是用了14MG的维库。至于为什么要用0.4MG的纳洛酮，因为考虑到病人泵注的瑞芬较多。所以想拮抗之。
      至于为什么没用肌拮抗，因为最后一次2MG的维库是距离手术结束前一个半小时给的。多沙普伦这个药我们这儿没有。

shen800310

小小麻f 发表于 2017-4-22 19:41
看不到出血量

          术中出血量不大

shen800310

guan_003 发表于 2017-4-22 07:14
我觉得1.术前准备不足，患者年龄大，肺功能不好，麻醉诱导用量咪唑1--2毫克足以，牛奶的量也偏大。术后给纳 ...

          经过这几天的查阅资料，觉得你的建议很好。谢谢。术后大约半个小时，病人出现了吞咽动作，那个时候血压波动不大，于是就给了0.4mg的纳洛酮，半个小时后病人吞咽反射明显，血压增高，脱离麻醉机血氧在90%以上，然后就拔掉了气管导管。至于眼结膜水肿，我个人认为有可能是因为时间长，输液量大的缘故，没有用眼药膏，有保护头一直处于水平位且用布遮住了双眼。输林格液2500ml，130羟已基1000ml，生理盐水1000ml，10%葡萄糖500ml。病人的身体状况差，血红蛋白低，携氧能力差，导致脑部缺氧。

shen800310

3号溪 发表于 2017-4-22 08:07
个人愚见：1.疑问_HCt一般为HGB3倍左右，40g/L的血色素能有25%的压积？2.70岁，营养状况差，能否术前把血色 ...

           输林格液2500ml，130羟已基1000ml，生理盐水1000ml，10%葡萄糖500ml。术中输血浆400ml,红悬2U。术后在等待病人苏醒的教程中又输注血浆300ml，红悬3U。术中出血量不大。