术后创面大量渗血宜先输血小板而不是血浆

邓硕曾

术后创面大量渗血宜先输血小板而不是血浆

中山大学附属佛山医院   邓硕曾

   手术创面大量渗血即微血管出血，或称凝血病（coagulopathy）常见于心血管、神经外科、肝脏移植及骨科大手术，遇此情况外科医生首先考虑的是输用红细胞和新鲜冰冻血浆（FFP），一面扩容一面补充凝血因子，很少考虑先输血小板，结果步入了大量输血有又不能有效止血的误区，浪费了大量的血资源。
心脏手术时尽管血小板计数不低（＞50×10/L），但血小板因体外循环管道和肝素的激活功能明显下降。而凝血因子即使减少至25～30﹪也不会影响凝血。血小板已成为止血最重要的血制品，其次是冷沉淀。对于术前使用阿司匹林、氯吡格雷，二次手术粘连严重和比较复杂心脏大血管手术的病人，提前申请血小板1～2个治疗量（10～20U）是完全有必要的[1][2].
据美国140万成分输血统计：红细胞占49.3﹪,血小板占27.6﹪，血浆占11.5﹪，冷沉淀占4.9﹪，全血占1.4﹪，其他5.3﹪。血小板的输注高于血浆占第二位。目前我国血浆有滥用趋势，导致FFP的紧张和短缺，由于FFP的短缺又导致白蛋白原料的不足。主要原因是血浆便宜，盲目用血浆扩容和补充蛋白质，使血浆的使用进入盲区。又由于血小板比较贵，尤其是机采血小板，需要提前一天预约，血小板的保存，运输和使用前均需在常温下振荡，因此术中和术后止血总是在血浆输注无效之后才想到血小板。我们曾在大血管手术中对大量渗血病人提前输注血小板获得满意止血效果，节约了大量的红细胞和血浆，术后胸腔引流也减少，病人恢复快。
既然血小板的止血作用优于血浆，在没有血栓弹力图（TEG）监测或来不及监测的情况下，外科和麻醉医生应先提前申请血小板，这样不仅减少了红细胞和血浆的用量，病人在ICU停留时间缩短，虽花了血小板的钱，但降低了总的医疗费用。因此外科医生面对明显渗血的创面，应当转变先血浆后血小板的输注顺序。
我国许多血液中心在采血车回来后，首先分离红细胞和血浆，血小板几乎被抛弃了。如果同时分离出血小板加以冷冻保存（五天内），为临床用血大户提供足够的血小板，尤其是手工采血小板，我们就可以节约大量血资源。据报道，约有15﹪～20﹪的心脏手术患者消耗了80﹪的手术用血，为此美国胸外科医生协会（STS）和心血管麻醉医生协会（SCS）联合公布了心外科手术输血和血液保护指南[3]，使外科医生和麻醉医生在减少输血、彻底止血方面有了共同语言，更好的节约用血。
我国目前血小板的输注治疗性占70﹪，预防性占30﹪，与欧美刚好相反，这主要是因为医生的认识不足，血液中心的制备不足和经济条件不如他们，因此需要大家取得共识和共同行动。总之，对大量渗血手术病人，无论是心脏大血管手术，还是肝脏移植手术，随着我国经济的发展，先输血小板后输血浆显然是上策。
参考文献
1 ASA Task Force.Practice guidelines for perioperative blood
transfution and adjuvant therapies:an update report by the American Society of Anestheologits Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthebiology 2006,105:198～208
2 邓硕曾，叶菱，刘进。严把输血指征关减少输血不良反应—ASA新版《围术期输血和辅助治疗指南》评介。中国输血杂志2007，20：
3 STS TASK Force and SCA Task Force. Perioperative blood transfusion and blood transfusion in candiac surgery:the STS and the SCA clinical guideline.Ann Thorac Surg 2007,83:27～36

chenquanjinyi

太同意了，我在临床上遇到了这样的问题

cjc10

学习了，原来以为是失血过多，现在看看倒是很有道理的！

ceiba06

有的心外术后渗血不敢用巴曲亭，经常还是血浆：血小板：冷沉淀=1:1:1呢，更有甚者不停让追加鱼精蛋白呢。！太需要新知识了，感谢亲切的邓爷爷，"大量渗血宜先输血小板"

催眠者

前辈，我们经常做肝硬化门脉高压症手术，术前常备浓红·FFP·和冷沉淀，很少准备血小板，理由是脾切除后血小板很快上升，不知您是否同意该观点？

小麻将123

习惯了先输血浆，后输血小板