喉痉挛
喉痉挛是由于咽喉部应激性增高,支配喉部的迷走神经兴奋,使声门关闭活动增强所致.多发生在全麻诱导插管或术后苏醒拔管期,特别是在麻醉较浅或低氧和CO2蓄积时进行刺激咽喉部操作容易引起喉痉挛.临床表现
吸气性呼吸困难,可伴有干咳及典型的高调吸气性哮鸣音.可分为轻,中,重三度
轻度:喉痉挛仅假声带挛缩,声门变窄,吸气时出现喉鸣.
中度:真假声带均发生挛缩,但声门末发生完全关闭,吸气和呼气时都出现喉鸣音
重度:声门紧闭,呼吸道完全梗阻,呼吸音消失.SPO2迅速下降,病人紫绀
处理
1应强调预防为主,首先要避免在低氧和CO2蓄积或麻醉深度不足的情况下刺激喉部粘膜
2轻度一般在刺激解除后可轻度缓解
3中度麻醉机加压给氧,必要时以短效药加深麻醉并辅助通气
4重度必须十分迅速加深麻醉,甚至可加用速效肌松药解除痉挛,必要时行紧急气管内插管解除梗阻.当情况更危急或麻醉药或器械不具备时,可用粗针头紧急行环甲膜穿刺或气管切开,然后再准备行气管内插管. 【硬膜外腔穿刺点的定位和径路】，与穿刺置管是否顺利，具有极为密切的关系：
正入法：
棘突联线的中心点，针尖沿棘突中线的矢状面推进，沿途经过皮肤、皮下、棘后纵韧带、棘间韧带、黄韧带、抵达硬膜外腔。硬膜外腔内的脊髓小动脉，沿硬膜外腔后面的两侧分布下行；硬膜外腔丰富的静脉丛血管，相对也以中线区比较少而两侧比较密集。
因此正入法
优点是：穿刺者对各层次组织的“手感”变化比较明顕；沿途中血管较少，穿刺出血机会相对较少。
缺点是：脊柱的棘后纵韧带、棘间韧带损伤相对较大，术后腰痛机会增加。要求穿刺针尖相对锋利，穿刺针斜口保持与韧带的纵行走向平行进行预防。这样，韧带纵行纤维割断的数量可以减少。
[ 本帖最后由 ycdy1 于 2008-11-29 15:11 编辑 ]
旁正中法
沿棘突间隙中线旁开0.5～1cm处进针，刺透皮肤和皮下组织后，调整针尖指向棘突中线矢状面方向推进针，在中线刺透黄韧带抵达硬膜外腔。本法的目的在避免棘后纵、棘间韧带损伤，其余操作同正入法。本法适用于：老年棘后纵、棘间韧带钙化的病人；操作者手指固定穿刺点用劲力量较小者。本法往往是穿刺点皮肤固定不好，针尖在较硬的棘后纵韧带面上滑来滑去，就自然形成了旁正中法），针尖沿椎旁肌肉推进，但要求针尖始终对准棘突中线的矢状面前进，而刺破黄韧带也应该是其中心点。椎旁肌肉的出血机会增加。置管有可能发生阻挡，稍加以旋转针干可能有用。[ 本帖最后由 ycdy1 于 2008-11-29 15:17 编辑 ]
侧入法
穿刺点在棘突间隙旁开1.5cm处，完全避开棘后纵韧带，针尖走行在椎旁肌肉中，出血机会较多，其余操作要求与旁正中法完全相同。由于穿刺角度（相对与棘突中线的夹角而言）较大，针尖前进中指向中线有时掌握过偏，穿刺针尖较易遇到不在中线的椎板，或沿椎板下缘附着的黄韧带滑入硬膜外腔，导致置管容易偏于一侧；此外，出血机会益易增加。在硬膜外腔的两旁静脉血管丛较为密集，因此较容易穿刺出血（呈暗红色），而且也较容易刺破沿椎管中线两旁走行的脊髓小动脉，鲜红血液可以快速滴出，甚至如同喷射状。穿刺针进入的深度比正入法者要深些。需要高度警惕。避免“侧入法的错误定位和错误穿刺方向”
如果侧入法穿刺点的定位偏外，例如棘突间隙旁开2.5cm,而定位又不仔细精确，穿刺针尖也不强调“指向棘突中线矢状面”，而是错误地垂直刺入，这样就有可能刺到脊椎骨质而倒处碰壁，或刺及脊神经根而引起剧烈放射性下肢疼痛，或直接刺入胸腔或者腹腔而出血导管迷入胸腹腔的奇谈异像。
[ 本帖最后由 ycdy1 于 2008-11-29 15:30 编辑 ]
椎管内麻醉作用机理
椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根。无论是脊麻还是硬膜外麻醉，局麻药都作用在相应部位的脊神经根。脊神经后根被阻滞后，可阻断机体的躯体和内脏的感觉；前根被阻滞后，则阻断了传出运动和交感神经的传出。因传递自主神经冲动的是较细的C纤维，相对于粗大的感觉和运动纤维，更于被阻滞。因此自主神经的阻滞平面较感觉阻滞平面腰高2~3个节段，同时也要高于运动阻滞平面。这就是摩根麻醉上所述的：分离麻醉！交感神经被阻滞后，外周血管扩张，机体将依靠减压反射维持血压。如果心交感神经同时被阻滞，心率减慢，血压不易控制。下面是椎管内麻醉对主要系统的影响：
1. 对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。如胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或全部麻痹，可使胸式呼吸减弱或消失，但只要颈神经 (C 3-5 ) 未被阻滞，仍能保持基本的肺通气量。如膈肌同时麻痹，腹式呼吸减弱或消失，则将导致通气不足甚或呼吸停止。故采用高位硬膜外阻滞时，为防止对呼吸的严重不良影响，应降低局麻药浓度，使运动神经不被阻滞或阻滞轻微。
2. 对循环的影响 ①低血压：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使小动脉舒张而周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，心输出量下降，而导致低血压。其发生率和血压下降幅度与麻醉平面及病人全身情况密切相关。如麻醉平面不高，范围不广，可借助于未被麻醉区域的血管收缩来代偿。对术前准备不充分、已有低血容量、动脉粥样硬化或心功能不全、或麻醉平面高、阻滞范围广者应特别注意血压下降。②由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢。
3. 对其他系统的影响 正常静息状态下，交感神经对肠道的抑制并未被激活。腹部手术时对肠道的触摸，将激活交感神经对肠道活动的抑制，导致术后肠麻痹。椎管内麻醉下能够阻断交感神经对肠道的抑制，使迷走神经功能相对亢进，括约肌松弛，胃肠蠕动增加，加上肌肉松弛的作用，为腹部手术提供了满意的条件，但容易诱发恶心呕吐。同时，对肝肾功能也有一定影响，并可发生尿潴留。
[ 本帖最后由 ycdy1 于 2008-11-29 21:28 编辑 ] 今天在论坛看到了
kgx3(药物量mg)配到50ml注射器输1ml/h就是1ug/kg/min,同理kgx0.3配到50ml注射器里输1ml/h就是0.1ug/kg/min
现记在这儿,以后再验证 足月孕妇硬膜外给药宜减少
1足月子宫压迫下腔静脉,下肢,盆腔静脉部分分流到椎管内静脉丛,使硬膜外血管努张,使硬膜外有效容积减少
2孕激素及雌激素致硬膜外间隙基质中的胶原纤维减少,粘多糖的比值增高,在基质中呈网状结构,其间的自由液体增多,有利于药液扩散.
3可能存在血管,脊髓被膜,神经鞘渗透性增加的改变.
影响氧耗的因素
细胞的代谢率决定整体氧耗.增加氧耗的因素有:
1温度升高,体温每升高1度,氧耗增加10-15%
2感染或全身炎症反应综合症
3烧伤,创伤或手术
4交感神经兴奋,疼痛,寒战或癫痫发作等.寒战可使氧耗增加100%
5B2阻滞剂,苯丙胺和三环类抑郁药
6护理(吸痰,叩背等)或理疗
7高代谢状态或摄入高糖饮食等.
降低氧耗的因素
镇静药,镇痛药,肌松药等可降低细胞代谢率,使机体氧耗降低. 膀胱壁受交感神经控制,脊麻时副交感神经被阻滞,膀胱平滑肌松弛,膀胱张力丧失,但括约肌不受影响,此时膀胱可发生过度充盈,刺激腹膜,可引起血压升高,心率增快.
由于来自L2_4的副交感神经纤维很细,对局麻药敏感,手术后皮肤感觉虽已恢复,但尿潴留仍可继续存在.