【精华】再谈谈全麻舒芬太尼的应用剂量问题！舒芬不可怕，可怕的是不敢用！
一直以来，可以在各个论坛关于术中镇痛剂和肌松剂的应用的讨论，但是基本讨论的都是瑞芬太尼应用后如何镇痛问题，舒芬太尼的讨论比较少，但是看了下讨论的内容，绝大多数人舒芬太尼的应用剂量真的是好小好小！至于肌松剂，如果镇痛剂量足够，肌松剂用量可以很少！很多人不敢大胆应用舒芬的原因是在于书上说了“大剂量和长时间反复应用会造成术后延迟性呼吸抑制”，还有人说会造成苏醒延迟等等等等！我下面提供两个这两天做的两个病例，来说明下我的用药方法，选一个大人一个小孩儿，因为这两个的时间都超过了2小时，凡是超过2小时的手术，都会追加给药，而且给药的剂量和达到的总剂量比论坛里的很多人都要大得多，也算是我的个人用药的示例吧，欢迎大家讨论！
第一个病例：小朋友13岁男孩儿，30kg，肾结石，做输尿管软镜碎石。术前检查没有什么特殊的。输尿管软镜属于微创手术，我选用的是喉罩，因为刺激小，无损伤，可以减少麻醉药物用量。全程麻醉记录单如下:
麻醉时间3小时，舒芬太尼总量40ug，约1.3ug/kg！全程异氟烷维持，丙泊酚只用了诱导的一次。维库溴铵总量3mg。
术中气道压均维持在13以下，潮气量250ml，频率15次/分钟。
术中呼末值维持在38~42之间。
术毕即刻清醒拔除喉罩，未吸痰，无分泌物，无烦躁，小朋友自诉无疼痛，只是还想睡觉。返回病房后安枕，上半身摇高15°，嘱其家属让小朋友安静睡觉，当日回访无特殊。喉罩应用的舒适性不言而喻，此病例如果采用气管插管，要达到平稳拔管舒芬太尼用量必然还需要更大。
第二个病例：41岁男性，67Kg，胆囊结石，术前检查无特殊，因为患者有乙肝，所以选用气管插管（喉罩消毒麻烦）。全程麻醉记录单如下：
患者本来是要做保胆取石，后来胆囊情况不好，改LC，由于炎症重，粘连太厉害，再中转OC，所以时间长了。麻醉时间4小时，舒芬太尼总量75ug，约1.1ug/kg！全程七氟烷维持，依托咪酯只用了诱导的一次，维库溴铵总量11mg。
术中监护未拍照了。患者术毕立刻清醒拔管，未吸痰，无分泌物，但是拔管后，患者自诉伤口很疼，可见舒芬太尼用量还远远不够，照此估计，此患者舒芬用量应达到1.5ug/kg总量才能够达到舒适拔管的程度。
以上两个病例，肌松剂用量都比较小，在于麻醉深度比较合适，所以不依赖于肌松剂。喉罩的应用可以明显提高患者苏醒期舒适度，且更利于控制一个合适的镇痛剂剂量，因为喉罩的放置只需要镇静催眠药物就可以达到条件，所以术中生命征的变动体现的就是直接手术需要，而非抑制气管插管刺激。舒芬太尼完全可以作为优质高效的全能镇痛剂使用，使用得当完全不会有“所谓”的“延迟性呼吸抑制”和“苏醒延迟”的问题（其实苏醒延迟压根儿就和镇痛剂没有半毛钱关系，都是镇静药物的问题）。
对于芬太尼和瑞芬太尼这两个药物，一个镇痛没有舒芬好，一个维持没有舒芬长，所以舒芬才是镇痛剂的王者！吸入麻醉剂可控性强，作用稳定，操作简单，所以，吸入麻醉剂才是全麻药物的王者！
舒芬+吸入麻醉=完美全麻！
:lol其实是开玩笑的啦，麻醉和用药方式只是个人的选择，只要自己用得好用得熟都可以是完美的麻醉！
只是麻醉的两个不同理念的确是一直都存在的：镇痛为主or镇静为主！
我是镇痛一边的！
欢迎大家讨论，个人文笔有限，知识有限，工作年限有限，智商有限，眼光有限，所以请大家大力拍砖为谢！！！ 同意楼主的观点！
补充一点：根据阿片类药物的药理学，是三室模型，蓄积明显，剂量过大不仅镇痛而且镇静呼吸抑制，循环抑制都会出现。特别是对于肥胖，肝肾功能不好，老年，糖尿病病人等要个体化，另外要把握用药时机。
只有真正掌握药物的药代动力学和病人的病理生理的前提下才能游刃有余。
个人浅见仅供参考。 实际工作中我也是偏爱舒芬太尼，用的特别顺手，术后呼吸抑制只在书上看过，实际工作中没遇到过，镇痛效能最强，苏醒期特别舒适，剂量也用的偏大，没见过苏醒延迟的。我是站在镇痛那边的，足量的镇痛，肌松可以不用那么大。 问一个麻醉以外的问题：保胆取石手术是怎样做的？效果怎么样？ 问一个麻醉以外的问题：保胆取石手术是怎样做的？效果怎么样？
benhuli1978 发表于 2013-8-29 11:18 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif
保胆取石效果是不错的，而且到医院来的患者中95%的意愿都是保胆，我就不知道为什么很多医院都不给别人保！但是具体怎么做的恕难告知，这个属于技术问题！我们保胆取石都不允许其他医生参观的，但是泌尿外科的手术可以参观！ 回复 4# benhuli1978
上次做一个保胆取石病人的再次LC手术的麻醉。铁砂子大小的结石落得腹腔盆腔都是，粘连严重。我想问为何要给病人做保胆取石，取又取不干净。已经发炎的胆囊保下来等着它复发？ 麻醉学任何一种新的理论都是建立在多中心大样本临床研究上的，楼主可以继续观察舒芬太尼的临床应用或许会有更新的发现！ 回复 6# WJ达
保胆取石是有指征的，不是所有人都可以做的，还要看做保胆的医生的技术和设备，我们光设备都上百万，保胆复发率是很低的，只有百分之一点几，你说的那种石头落得满腹腔都是的，肯定是三脚猫在做！ 回复 7# doctorcjc
舒芬已经是很老的一种药了，外国佬早就研究透了！我们只需要沿着老外的路走就OK了！国内的研究，可信度不高！ 原来就拜读过楼主在别人帖子中的回帖，之后学着楼主的思路慢慢改变自己的用药方法，觉得很理想，现在我全麻的患者基本上拔管之后即便不接镇痛泵也不怎么觉得疼，感觉自己受益良多，再次感谢楼主的分享。谢谢！ 回复 9# adam01
确实，羟乙基淀粉也是国外研究透彻的，国际追捧了很多年，现在不也面临退市的命运吗？个人觉得每一种药物的存在都有一定的道理，没有一种药物是多余的，当然也没有一种药物是万能的！只是条件的限制使它不为人知的一面或者多面没有显现出来而已。 在基层医院就少用全麻，最多是CESA镇痛加肌松插管，这样管不管用啊 七氟烷术后病号很容易烦躁 我个人也是很爱舒芬。 芬太尼类药物术后呼吸抑制、呼吸遗忘应该时刻警惕，实习的时候碰见一个病人术后呼吸抑制（舒芬太尼）紧急联系麻醉科插管的情况