脊柱侧弯的孕妇剖宫产麻醉

woaiweiyi

今天碰到一个先天性脊柱侧弯的剖宫产孕妇，150cm，脊柱偏左性弯曲，我们给她做的是腰硬联合麻醉，患者右侧卧位，定位L3-4,但是腰麻针刺破硬脊膜后始终不见有脑脊液回流，反复几次亦无成功。最后没办法改用单纯硬膜外，L1-2，麻醉药剂量2%lido3ml，5分钟后6ml，之后又给3ml，平面T6，手术顺利。
因为这个麻醉我仅仅看了几眼，没有亲自尝试，不知论坛的各位大侠们，谁在这方面比较有经验（脊柱左偏的腰硬的打法，右偏腰硬的打法），希望传授一下，大家共同学习！
2假设这个患者是因为风湿性关节炎导致的脊柱侧弯，应该如何麻醉？
3小个子的成年孕产妇脊髓末端也是位于L1椎体或L1-2之间吗？还是应该像小孩子一样，脊髓末端终止的位置比较靠下一点？谁有这方面的资料？
我手有鲜花，赠与热心帮助的战友！

周松涛

脊柱畸形应该是硬膜外的禁忌，你的运气还可以，其实是病人救了你。

woaiweiyi

我以前实习的时候为了避免全麻对新生儿的影响，亲自见过脊柱侧弯的患者做过腰硬联合麻醉，不过也是费了很长一段时间（其间三换麻醉医生），孕妇也非常配合，挺坚强，最后还是让一位老资历的麻醉前辈给扎进去了！
有观点认为：
1脊柱侧弯基本会穿刺失败
2脊柱侧弯是椎管内麻醉的禁忌症
但是我个人认为1脊柱侧弯基本会穿刺失败
2脊柱侧弯是椎管内麻醉的相对禁忌症
我发此贴的目的是想聆听一下曾经做过此方面麻醉的前辈们介绍一下自己的经验，没做过但是很想听一下前辈们的意见！

小麻懒猫

[椎管麻醉] 硬膜外腔麻醉的禁忌症?
小麻生有一篇帖子，比较详细的说明了硬膜外麻醉的禁忌症
现结合你的病例总结如下
1，国外未将脊柱疾病包括脊柱畸形列入绝对禁忌症，脊柱侧弯未列入禁忌症
2，国内一些专家前辈认为脊柱畸形需要列入相对禁忌症
3，其他网站：脊柱严重畸形是硬膜外麻醉的相对禁忌，对于脊柱单纯后凸者，如果是原发的，无周围神经卡压症状，个人认为可以谨慎使用硬膜外：①穿刺点应避开病变最明显部位；②缓慢进针！③局麻药浓度尽可能低

hjgwb

曾经碰见过，效果还好，但那时刚参加工作胆大。。。现在最好不用。

zacoco

脊柱畸形我们也打，但没遇到很难打的！可能是幸运吧！对此谈点看法：
1.能打就打，不能打也不要勉强，人家本身就畸形，就是病态，你还要跟畸形较劲，那又何必呢？
2.另外，我们的工作受基本的理论和操作常规指导和保护的，你麻醉满意了是应该的，你违反常规而出现问题了，没有人说你对！！！

ilonger

脊柱侧弯的孕妇剖宫产麻醉我也做过10多例，通常是硬膜外麻醉，但是不敢腰硬联合麻醉，真如LZ说，脊髓和神经在蛛网膜下腔的位置由于畸形而变异，容易损伤，而硬膜外相对安全。至于全身麻醉，对胎儿的影响应该考虑。

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我们先来具体了解一下脊柱侧弯。转帖自百度百科。
     什么是脊柱侧弯？ 我们首先了解一下什么是脊柱侧弯。正常人站立时前后位观察，应该是双肩平行等高，身体笔直。作为人体纵向中轴线的脊柱，应该象铅垂线一样，竖直在中轴线上，既不向左偏，也不向右偏。但人类的脊柱并不是完全垂直的，侧位观察有不同的方向的生理弯曲，颈椎向前弯，胸椎向后弯，腰椎向前弯，骶椎向后弯，并且相互对称，形成了人体的曲线美。同时无论是在站立位，还是向前弯腰时，从背后都应该看到脊柱两侧的腰背轮廓平整对称，没有一边高于另一边的现象。所以即便不是医生，如果孩子的父母细心的话也很容易发现上述改变，出现了与上述不一致的情况，如双肩不等高，腰背不平整，脊柱偏离中轴线，就应该考虑脊柱侧弯的问题，需要去看医师。一句话，正常站立的人，前后位观察，其脊柱偏离了中轴线，就叫脊柱侧弯。


　　脊柱弯曲定义 ：


　　脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时还有肋骨左右高低不等平、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常，它是一种症状或X线体征，可由多种疾病引起。脊柱侧凸通常发生于颈椎、胸椎或胸部与腰部之间的脊椎，也可以单独发生于腰背部。侧弯的出现在脊柱一侧，呈"C"型；或在双侧出现，呈"S"型。它会减小胸腔、腹腔和骨盆腔的容积量，还会降低身高。


　　1、按弯曲方向分：


　　（1）侧凸：即部分脊柱棘突偏离身体中线称脊柱侧弯，有左侧凸、、右侧凸及S形弯，C形弯。


　　（2）后凸：指胸段脊柱后凸超过生理曲线范围者。


　　（3）鞍背：是指局部某椎体被破坏，椎体突然向后凸起。


　　（4）圆背：是指整个脊柱象弓一样向后凸起


　　（5）畸胸：分两种，一种是胸骨向外突起，另一种是胸骨向内凹陷。


　　（6）旋转性（扭曲性）：是因为腰椎横突一面高一面低或胸骨扭曲形成的，这种弯曲是最复杂，最难治的，


　　2、按性质分：


　　先天性的脊柱侧弯 是指脊柱结构发生异常，即出生后有三角形半椎体、蝶形椎、融合椎，还有肋骨发育的异常，导致脊柱发生倾斜，导致侧弯或后凸畸形。临床较少见，多需要手术矫正。


　　特发性的脊柱侧弯 是指脊柱结构基本没有异常，由于神经肌肉力量的失平衡，导致脊柱原来应有生理弯曲变成了病理弯曲，即原有的胸椎后凸变成了侧凸等。临床常见，多由于长期不良姿势，不良生活习惯引起，多数可以通过保守治疗取得理想效果。


　　诊断:


　　早期诊断，以使早期治疗非常重要。因此需健全中、小学生的普查工作，作到预防为主。


　　(一)病史


　　详细询问与脊柱畸形有关的一切情况，如患者的健康状况、年龄及性成熟等。还需注意既往史、手术史和外伤史。脊柱畸形的幼儿应了解其母亲妊娠期的健康状况，妊娠头三月内有无服药史，怀孕分娩过程中有无并发症等。家族史应注意其它人员脊柱畸形的情况。神经肌肉型的脊柱例凸中，家族史尤为重要。


　　(二)体检


　　注意三个重要方面：畸形、病因及并发症。


　　1．充分暴露，仅穿短裤及后面开口的宽松外衣，注意皮肤的色素病变，有无咖啡斑及皮下组织肿物，背部有无毛发及囊性物。注意乳房发育情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸及肋骨隆起及手术疤痕。检查者应从前方、侧方和背面去仔细观察。


　　然后病人面向检查者，向前弯曲观察背部是否对称：一侧隆起说明肋管及椎体旋转畸形。然后检查者从患者背面观察腰部是否对称，检查腰椎是否旋转畸形。同时注意两肩是否对称，还需测定两侧季肋角与胯骨问的距离，还可从颈7棘突放铅锤线，然后测量臀部裂缝至垂线的距离以表明畸形的程度。 然后检查脊柱屈曲、过伸及侧方弯曲的活动范围。检查各个关节的可曲性，如腕及拇指的接近，手指过伸，膝肘关节的反曲等。


　　最后应仔细进行神经系统检查，尤其是双下肢。怀疑有粘多糖病者应注意上腭。马凡氏综合征者应注意角膜。


　　病人的身高、体重、双臂间距、双下肢长度，感觉均需记录在案。


　　（三） X像检查


　　1． 直立位全脊柱正侧位像。照 X相时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实清况。是诊断的最基本手段。 X像需包括整个脊柱。


　　2． 仰卧位左右弯曲及牵引像。反映其柔软性。 Cobb氏角大于90度或神经肌肉性脊柱侧凸，由于无适当的肌肉矫正侧凸，常用牵引像检查其弹性，以估计侧弯的矫正度及各柱融合所需的长度。脊柱后凸的柔软性需摄过伸位侧位像。


　　3． 斜位像。检查脊柱融合的情况，腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者。


　　4． Ferguson像。检查腰骶关节连接处，为了消除腰前凸，男性病人球管向头侧倾斜30度，女性倾斜35度，这样得出真正的正位腰骶关节像。


　　5． Stagnara像。严重脊柱侧凸患者(大于100度)，尤其伴有后凸、椎体旋转者，普通 X像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况。需要摄去旋转像以得到真正的前后位像。透视下旋转病人，出现最大弯度时拍片，片匣平行于肋骨隆起内侧面，球管与片匣垂直。


　　6． 断层像。检查病变不清的先天性畸形、植骨块融合情况以及某些特殊病变如骨样骨瘤等。


　　7． 切位像。患者向前弯曲，球管与背部成切线。主要用于检查肋骨。


　　8． 脊髓造影。并不常规应用。指征是脊髓受压、脊髓肿物、硬膜囊内疑有病变。 X像见椎弓根距离增宽、椎管闭合不全、脊髓纵裂、脊髓空洞症。以及计划切除半椎体或拟作半椎体楔形切除时，均需脊髓造影，以了解脊髓受压情况。


　　9． CT和 MRI。对合并有脊髓病变的患者很有帮助。如脊髓纵裂、脊髓空洞症等。了解骨嵴的平面和范围，对手术矫形、切除骨嵴及预防截瘫非常重要。但价格昂贵，不宜作常规检查。


　　10． X像阅片的要点


　　端椎：脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体。


　　顶椎：弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎体。


　　主侧弯即原发侧弯：是最早出现的弯曲，也是最大的结构性弯曲，柔软性和可矫正性差。


　　次侧弯：即代偿性侧弯或继发性侧弯，是最小的弯曲，弹性较主侧弯好，可以是结构性也可以是非结构性。位于主侧弯上方或下方，作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转。当有三个弯曲时，中间的弯曲常是主侧弯，芳有四个弯曲时，中间两个为双主侧弯。


　　11．弯度及旋转度的测定


　　弯度测定：(1) Cobb氏法：最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为 Cobb氏角。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角即为 Cobb氏角。(2) Ferguson法：很少用，有时用于测量轻度侧弯。找出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点到上、下端椎中点分别画二条线，其交角即为侧弯角。


　　椎体旋转度的测定： Nash和Mod根据正位X像上椎弓根的位置，将其分为5度。0度：椎弓根对称；I度：凸侧椎弓根移向中线，但未超出第一格，凹侧椎弓根变小；II度：凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；III度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；IV度：凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧。


　　特发性脊柱侧弯的治疗原则


　　对于特发性脊柱侧弯，治疗上应根据畸形发展时年龄、发展速度、侧弯度数、生长发育程度、外观畸形、躯干平衡及未来发展趋势等因素，选择非手术和手术治疗。但总的治疗原则为在青春发育终止前尽可能地选择非手术治疗；遇到必须在此前手术的患者，我们也应先采取非手术治疗方案以推迟手术年龄。


　　非手术治疗是治疗脊柱侧弯的早期手段，目的是防止脊柱侧弯加重，避免胸廓畸形发育，避免出现心肺胃肠泌尿生殖系统等严重的内脏刺激症状。其方法有很多种，如正骨、按摩、理疗、悬吊牵引、支具等。


　　手术治疗是针对非手术治疗效果不好、脊柱侧弯度数过大出现明显内脏刺激症状的患者，以ｃｏｂｂ角４０度作为选择手术治疗的标准。但实际上，医生是否决定选择手术及采用何种手术方案，还要考虑患者的骨龄、生长发育状态、弯曲的类型、结构特征、脊柱的旋转、累及的脊柱数、顶椎与中线的距离，特别是外观畸形和躯干平衡等因素。


　　脊柱侧弯的治疗方法


　　专业医生检查脊柱侧弯的患者，往往从病史和体格检查入手。有些病史对诊断很有帮助，如神经纤维瘤病病人的侧弯为遗传性疾病，先天性脊柱侧弯往往伴有先天性心脏病、泌尿系统畸形、神经系统病变等。


　　除了常规的外观检查之外，神经系统的检查是必不可少的，观察是否有感觉、运动障碍等。感觉分离通常提示脊髓空洞的可能，腹壁反射、病理反射检查是每位侧弯患者都应该检查的项目，忽略这些检查有时会带来灾难性后果。


　　有些家长发现自己的孩子有脊柱侧弯后非常紧张，甚至不知所措，常常到处乱投医，有补钙的，有推拿按摩正骨的，有戴支架背心的，总之，听说什么方法有用，就带孩子去治疗，结果收效甚微。那么，得了脊柱侧弯后到底该怎么治疗呢？


　　脊柱侧弯的治疗方法有哪些？


　　手法复位：有剥离韧带粘连，改善肌肉营养，加强肌肉中的新陈代谢，增强肌肉弹力的作用，它可以通经活络，改善气血循环，使软组织和韧带得以软化。


　　牵引：可加大椎体间隙，使已发生粘连的组织剥离，达到复位的目的。


　　支具固定：经牵引后使用必要的支具迫使已复位的脊椎稳定不变，不发生回缩变化，也有扩大椎体间隙的作用。


　　电疗：利用电磁疗法，增加对病变部位的吸收功能，改善气血循环，可剥离组织粘连和防止发生再粘连。


　　药物：根据不同病情及病人体质，采用不同药物、药量予以辅助配合治疗。


　　手术：如果侧弯旋转过大，出现明显压迫脊髓的症状，应采取手术治疗，目前常用打钉固定的方法。


　　治疗方法补充：目前比较成熟的手术是两种：一是内固定架矫正，而是外固定架矫正，骨外固定技术又叫伊利扎诺夫技术，发源于俄罗斯，被我国引进并改良，成功矫正各种复杂的骨畸形。在上海莱茵医院骨科兼备这两种技术，分别以侯铁胜、韩义连为代表，具体的典型病例图文介绍，可见莱茵医院骨科网页。


　　脊柱侧弯矫形器（也有叫支具和外固定架的）的适应症为：1、脊柱侧弯科布（Cobb）角为20度~45度，且骨骼未发育成熟以前的特发性脊柱侧弯患者（14岁以下饿少女为数较多）；2、先天性脊柱裂、先天性半椎体、脑瘫、小儿麻痹后遗症等引起的脊柱侧弯；3、需手术治疗的脊柱侧弯严重者（Cobb角大于45度），术前穿戴矫形器用于防止畸形的发展。（另：一般手术以后也需要佩带用于术后保护）。


　　综上所述：脊柱侧弯(Cobb角小于45度)是可以采用脊柱侧弯矫形器来保守治疗的，大于45度考虑手术治疗。


　　脊柱侧弯的锻炼方法：


　　矫正练习中脊柱左侧弯便向左侧同练习，右侧弯便向右侧屈练习。


　　（1）手拉肋木体侧屈二侧对肋木站立，一手拉住肋木，另一手上举，做体侧屈，练习3纽，每组30～50次。要求抬头、挺胸、收腹，上体不能前倾。


　　（2）俯卧，两臂弯曲体前撑地，将脊柱侧弯一侧的腿用力向上抬起，同时异侧手臂伸直前举，保持3～4秒，再还原。练习3组，每继10一15次。


　　（3）两腿开立，侧弯一侧的手臂自然下垂，另一侧手臂肩侧屈抱头，上体向侧弯一侧弯曲，手往不伸至最低，保持3秒，还原。练习3组，每组10～15次。或侧弯一侧手臂提一重物（如哑铃、书包等）进行练习。


　　（4）向脊柱侧弯方向侧卧，两臂屈臂撑地，外侧腿用力向肩侧方踢腿至最大限度，再还原，练习25～30次。要求踢腿时身体要正，踢腿幅度要大。

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产科病人因为要考虑胎儿安全问题，所以在某些情况下很多椎管内的禁忌都成为相对。尤其现在青少年脊柱侧弯大大增多，学习负担沉重，缺乏体育锻炼，看书写字姿势不正确，都是促发因素。而且侧弯的严重程度不同，能在侧卧位下大幅度弯曲显的并不多见。（不知楼主的病例侧弯程度c或s型？）
    对于腰麻来说，脊柱的前凸或后凸影响药物扩散的几率更大些， 侧凸对于平面扩散应当影响不大。但是穿刺点的选择还是应当选择棘间隙较明显处。（只有L2-3或L3-4可选）
    如果硬外穿刺，不管是左侧凸，还是右侧凸，只是脊柱的位置改变，椎管内的基本结构是不变的，不管向哪个方向凸，平卧后神经根都一样阻滞。
     关于小个子的孕妇脊髓末端情况，我想可以不必在这个问题上深究。因为大部分个子矮小的人脊柱的实际长度并没有大幅度减小，很多都是下肢相对较短。而且传统认为的脊髓末端的定位也被现代的活体流行病学统计所推翻，所以还是能低 位尽量低位，实在不能低位的进针要小心，见脑脊液辄止，避免进针过深。
     个人浅见，酌情参考。