心脏起搏器植入后非心脏手术患者的麻醉

灵台一月

患者 男，74岁，因右眼视物不清3个月入院，诊断：玻璃体出血，拟在全麻下行玻离体切割术。

患者既往有十余年高血压病史，最高血压180/100mmHg,平时口服颉沙坦、美托洛尔、硝苯地平控释片控制血压可，入院监测血压130-140/80-90mmHg,患者八年前无明显诱因下出现休克三次，入院查原因不明，既往最低心率37bpm，于八年前行永久性心脏起搏器植入术，心脏起搏器型号：VVIR,起搏心率60bpm,电池2.6v(其他信息不详)，术后长期服用银杏叶片，患者每半年到医院复查一次心脏起搏器性能，植入起搏器后再未出现休克症状。平时患者家住七楼，每次上楼一口气最多上四楼，休息后可上至七楼，心功能可。气色好。既往职业：军人。
本次入院查血常规、肝肾功能、凝血功能等未见明显异常。ECG:示起搏心电图，HR65bpm.术前未作阿托品实验、未作心脏彩超。心内科会诊意见：心脏无手术禁忌。

麻醉方案：1、术前与术者协商：绝对不可以使用电刀电凝，手术时间尽可能缩短。
2、入室后心电监护，显示HR59bpm，BP：154/90mmHg,ECG：起搏心电图
3、麻醉方式采用保留自主呼吸的全身麻醉，尽量少地使用对心肌抑制的药物。患者配合良好，以6%的七氟醚吸入，待患者进入睡眠后静脉注射中长链丙泊酚100mg，人工辅助通气，此时患者HR65bpm，BP：137/83mmHg,ECG显示自主心律；诱导后监护显示七氟醚浓度：I:4.8，E:4.1,插入喉罩，HR70bpm,BP:135/76mmHg。听诊双肺清晰对称，吼罩位置良好，给予地塞米松10mg。七氟醚调整至2-3%，手控呼吸，约5min后患者自主呼吸恢复。遂以2.5%七氟醚+2L/min纯氧吸入为基础维持术中麻醉深度。
4、术中患者呼吸平稳VT250-330ml，f：18-24bpm，paw:peek:13-15,PETco2 28-33mmHg；循环：术中HR维持在58-72bpm，当心率低于60bpm自动转为起搏心律，手术约20min时，患者血压开始下降，由120/72mmHg,下降至84/52、然后是76/49,此时给予麻黄素6mg，BP回升至94/74,再次测血压114/76,手术时间约一个小时，术中每当收缩压降至100以下时即给予麻黄素3-6mg提升血压，距离手术结束前15min血压维持在104-120/74-80mmHg。术中共输入乳酸林格液1000ml。
5，手术结束，洗肺，约10min患者清醒，术后无躁动、术中无知晓，拔出吼罩洗痰护送回病房。术后回访：良好。

问题：
1、在这个病例中有没有麻醉上的失误？
2、在心脏起搏器植入患者手术中是否有注射阿托品的必要？
3、患者术中血压下降的原因：心肌抑制？麻醉过深（本人认为可以排除）？血容量不足？还是其他原因？
4、眼科手术刺激相对较小，玻切术术中使用激光，如果是其他科手术比如普外科手术、神经外科手术必须使用电刀时，安装心脏起搏器患者的麻醉又该如何进行？
5、对于该类患者任何手术的麻醉大家还有什么更好的意见、建议或者更好的麻醉方案？

请大家积极讨论，增进交流。

灵台一月

自己顶起！
各位有这方面经验的大侠请不吝赐教。

cdl2000

本人最近做了一个88岁，带心脏起搏器的患者。有一点心得：
1、在这个病例中有没有麻醉上的失误？
本人认为楼主在麻醉的选择和管理上都做得不错，可见楼主有一定的功底。
2、在心脏起搏器植入患者手术中是否有注射阿托品的必要？
没有必要。因为当心率低于设定值时，起搏器会自动起搏。心率过快，心肌耗氧量增加。
3、患者术中血压下降的原因？
排出麻醉过深或血容量不足，应该考虑眼心发射。
4、必须使用电刀时，安装心脏起搏器患者的麻醉又该如何进行？
安装起搏器的患者可以使用电刀，只是起搏器的位置不能位于手术部位和负极板之间，切忌负极板一定要贴好，否则可灼伤心肌。最好不要连续使用为好。还可以选择双极电刀，就是神经外科用的那种。

灵台一月

回复 3# cdl2000


    感谢您的回复，这些问题让我有了更深刻的印象。以后遇到这样的患者更能谨慎地处理。

1720879467

描述很详细，电刀就不要用了、超声刀可以用

灵台一月

回复 7# 1720879467


   超声刀，这个好像很不错。

灵台一月

安装心脏起搏器患者围术期的管理
2008-01-02 13:52 熊云川，蔡宏伟，徐道妙
中南大学湘雅医院麻醉科
安装心脏起搏器患者围术期的管理.docx (17.8 KB, 下载次数: 592)

2012-5-24 18:45 上传

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yabg183

其实安装了起搏器的病人相对来说是安全的，心脏一般来说原有的传导问题其实已经解决了，跟一般的人的心脏功能没有太大的区别，当然要除外心脏结果改变的病人，术前做一个心脏彩超还是必要的。
其次，对于心脏起搏器的病人，如果是安装的是双极起搏器，是可以使用电刀的。只是使用的时候不要太靠近起搏器就可以。对于安装单极起搏器的病人是不能使用电刀的。这类病人如果术中要使用电刀，只需术前找心内科医生把单极调成双极就可以了。

lijiex

这个病人应该是无诱因的晕厥吧？不叫休克吧。至于电刀使用是双极电刀可以安全使用，单极电刀要看起搏器的类型，不可一次长时间使用

zfxiaodong

可以用双极电刀或者超声刀

xgw1968

回复 12# yabg183


   起搏器还有单双极的区别吗?只是听说过单腔和双腔起搏器啊。

xgw1968

1、在这个病例中有没有麻醉上的失误？
眼科手术，高龄患者，心脏传导障碍，安装有VVI起搏器，失误谈不上，但本人肯定会选择插管全麻。加强气管导管，原因主要是为了管理上的方便。没有必要保留自主呼吸。
2、在心脏起搏器植入患者手术中是否有注射阿托品的必要？
阿托品的使用没有必要，当然术前需要评估患者的起搏器情况。
3、患者术中血压下降的原因：心肌抑制？麻醉过深（本人认为可以排除）？血容量不足？还是其他原因？
眼科手术要点：眼外手术眼心反射多见，眼内手术防止眼内压升高。
4、眼科手术刺激相对较小，玻切术术中使用激光，如果是其他科手术比如普外科手术、神经外科手术必须使用电刀时，安装心脏起搏器患者的麻醉又该如何进行？
可以使用双极电刀，术前把心脏起搏器调成固定频率如60次。最好咨询心内科专科医生。
5、对于该类患者任何手术的麻醉大家还有什么更好的意见、建议或者更好的麻醉方案？
建议参考yao麻醉学心脏起搏器置入病人的麻醉管理

wjj843

1、在这个病例中有没有麻醉上的失误？
没有麻醉上的失误。
2、在心脏起搏器植入患者手术中是否有注射阿托品的必要？
没有必要。
3、患者术中血压下降的原因：心肌抑制？麻醉过深（本人认为可以排除）？血容量不足？还是其他原因？
血容量不足。此病人虽手术不大，但应加强监测，比如中心静脉压监测很有必要。
4、眼科手术刺激相对较小，玻切术术中使用激光，如果是其他科手术比如普外科手术、神经外科手术必须使用电刀时，安装心脏起搏器患者的麻醉又该如何进行？
电刀的应用是目前手术中普遍的。要考虑的问题是电刀对起搏器的干扰，麻醉前调整起搏模式为强制起搏即可。
5、对于该类患者任何手术的麻醉大家还有什么更好的意见、建议或者更好的麻醉方案？
术前还需进一步了解心脏情况，术中以心脏管理为重点，需加强监测。

灵台一月

回复 17# wjj843


    您能详细地讲讲“强制起搏”的概念吗？为什么强制起搏就可以使用电刀呢？

灵台一月

回复 18# xjlilyye


    嗯，当然了，对于麻醉医生来说每个通气工具只要使用得当、顺心应手，都不失为一种好工具。