一例颅内动脉瘤手术讨论

小糊涂神

患者女，56岁，51KG，一般情况良好，格拉斯哥昏迷评分15分，CT显示来源于动脉瘤的蛛网膜下腔出血，术前尼莫地平12mg口服。
      既往体健，心电图示一度房室传导阻滞，血糖略高，余无特殊。
      13：30入手术室，常规监护，BP 121/89mmHg, HR 58bmp，局麻下行锁骨下静脉穿刺
      13: 40 麻醉开始 ，诱导:阿托品0.5mg,依托咪酯12mg，芬太尼0.3mg，顺式阿曲库铵10mg。气管插管后BP  133/88mmHg,HR 91bmp。维持：丙泊酚，瑞芬太尼泵注，按循环变化及手术需求调节入量，顺式阿曲库铵按时追加。
      13：55 患者出现室上性心动过速 ，HR140bmp ，BP 79/44mmHg  ，甲氧明3mg静推，BP  118/78 mmHg,窦性HR 78bmp。
      14：10 芬太尼0.1mg  ，手术开始。
      14: 23 硝普钠控制性降压开始，维持MBP  70~80 mmHg
      14:30  20% 甘露醇250ml   静点
      15:20  动脉瘤夹闭   停止泵注硝普钠  血压缓慢回升至133/85mmHg,  无活动性出血，夹闭成功。关颅。
      16:30  手术结束
      16:40  拔除气管插管，患者各项生命体征良好，尚未完全清醒，嗜睡状态 ，送回病房。整个手术输液共2500ml，其中晶体1500ml，胶体1000ml（无糖类）。尿量850ml，出血量约200ml。
      不知术中管理有无不足，请各位多多指教。

上恶若水

没有太大问题，我也是这样做的，呵呵
但我在诱导的时候，不会给阿托品

小糊涂神

回复 2# 上恶若水


    我们一般也不给   只是这个患者从入室心率一直在55~60之间，担心诱导引起心率过缓才给的。我们一般都给长托宁的

亮丽艺术

没做过脑科的，控制性降压没用过，什么时候开始用控制性降压，控制在什么水平啊

小糊涂神

回复 4# 亮丽艺术
     控制性降压一般是在动脉瘤夹闭前   目的是降低瘤体压力  以防动脉瘤夹闭是张力过大  引起瘤体破裂出血  
   在不清楚患者基础血压的情况下   一般维持在平均动脉压70~80MMHG 即可   
    动脉瘤夹闭后  即将平均动脉压升至正常水平  以利于外科医生观察夹闭效果

zhanghui2006

MAP维持在50—55是最好的，不要那么高吧，夹闭动脉瘤之后就要补足血容量，2500有点少吧，根据CVP.BP指导输液。

zjw1986

病人术前是否存在青光眼？诱导前可先不给阿托品或给少量阿托品，诱导后根据情况是否给予阿托品？控制性降压时候，平均动脉血压控制在50左右就可以，我习惯是控制性降压直接加深麻醉，必要时候用降压药。在进行控制性降压前应给予胶体液扩容，夹闭动脉瘤后，减浅麻醉，必要时候用点升压药。

海棠

控制性降压MAP维持在50—55是有问题的,每个医生水平都不一样,手术时间也不一样,建议还是稍高一点,要是长时间低血压在加手术小小的意外你就倒霉了,会担心患者不苏醒或是苏醒了有精神问题,脑外的医生首选向你身上泼脏水
术前为什么突然低血压,心率快呢?不明白