改良臂从

陈针

自从1884年美国纽约Halsted氏在直视下，用可卡因施行了第一例臂丛阻滞后，经过近百年的探索和应用，臂丛阻滞麻醉已获得了很大的发展。Winnie氏于1970年又首次报导了肌沟阻滞臂丛麻醉法，据称是一个安全、简单、易行的阻滞方法，无严重并发症，镇痛区域广，为上臂、肩部和锁骨上区等部位的手术提供了良好的条件，为此引起了人们的广泛注意。现在，我们多采用《现代麻醉学》介绍的传统肌间沟阻滞法。
鉴于国内外学者对此引起的各种并发症的报告，我们将传统的肌间沟阻滞法作了一些改良，称为改良低位肌沟臂丛阻滞麻醉方法，现总结近一年北京万杰医院和北京同仁医院资料较全的改良低位肌沟阻滞病例如下。
一般临床资料
本组320例，男性196例，女性124例，年龄最小的11岁，最大的78岁，多数为21至30之间的青年（占61%），手术部位下至手指，上至锁骨，我们采用的局部麻醉药为1%利多卡因、0.187%布比卡因和1：400000盐酸肾上腺素的混合液，容量最少的20ml，最多的40ml，多数为30-35ml（占85%）。其中有3例是双侧肌沟阻滞，总量为50ml。
具体实施方法
1、  以右侧为例，术者站至手术台头侧，嘱病人抬头，显露胸锁乳突肌，术者将右手食指固定于胸锁乳突肌后缘下段，嘱病人将头放平，并偏向对侧，以左手食指替换右手食指，并将右手食指向外侧轻移，左右滑动即可感觉到肌间沟，在肌间沟底端，肩胛舌骨肌上缘作为穿刺点（肩峰及锁骨手术可将穿刺点上移1cm左右）。
2、  用7号注射针头，与皮肤作垂直进针；
3、  进针深度为1.5-2.0cm，以左手固定针头，右手注药即可；
4、  无需特意寻找异感，注药前需回抽，无血、无脑脊液、无气体，即可固定注射针头，注入局部麻醉剂，每注入5ml需回抽一次，以免药液误入血管及蛛网膜下腔或引起血气胸等并发症。
5、  注射完毕后，使患者头部转正，观察两侧锁骨上窝饱满程度，如与健侧无明显差异，则为注药成功。为不使药液沿着肌间隙向上蔓延，可将手掌压迫穿刺点的上方10-15分钟。
据文献报导中段肌沟以尺神经阻滞不全居多，而且麻醉平面向远端扩散较慢，这与麻醉剂的容量和浓度有关，臂丛麻醉的维持时间主要取决于药物的种类和浓度。
我们一次注射麻醉剂的容量多数在30ml左右（老年人和儿童酌减），因为肌沟阻滞法是把药液注入到肌间隙内，故局麻药用量不宜太小，浓度也不宜太低，以免发生镇痛不全的后果。
结　果
效果评定我们采用四级法，一级，完全无痛，感觉和运动神经阻滞完善；二级，需要辅助镇静药来完成手术；三级，需要辅助镇痛药或改为全麻来完成手术；
  一级  二级  三级
低位肌沟臂丛阻滞  296例  19例  5例
本组患者中，有效率达到98%以上，且部分病例尺侧比挠侧起效快（5%）。其中有7例病人出现霍纳氏综合征，未出现其他并发症。
讨　论
目前临床上常用的肌间沟臂丛麻醉为中段肌沟阻滞法，其方法如下：穿刺点以食指扪到胸锁乳突肌的外侧缘，转而越过前斜角肌到前中斜角肌间隙，平环状软骨，用7号注射针头，向中、向后及轻度向尾端方向穿刺，直至出现异感或触及横突为止，进针不超过2.5cm，局麻药容量40ml，也应按照年龄、身高、体重的差异增减15ml。
本法与传统肌间沟阻滞法不同之处在于：
1、  本方法将传统法的穿刺点作了适当的下移，因为在第六颈椎水平的臂丛神经下干后置或位于锁骨下动脉下，距离注药点较远，故需将穿刺点下移，以免麻醉平面不均或不全，尤其是前臂尺侧。
2、  本方法仅用7号注射针头与皮肤作垂直进针，不强调传统法中的向中及轻度向尾的因素，而且进针仅为1.5-2.0cm，比传统法介绍的方法要浅，避免了椎间孔的脊神经鞘被穿破，而造成的腰麻症状，避免了患侧气胸的可能性，大大减少了各种严重的并发症。
3、  不特意寻找异感，以免反复穿刺损伤臂丛神经，以至药物误入血管或引起血气胸。
4、  为不使药液沿着肌间隙向上蔓延，在注药后，可将手掌压迫穿刺点的上方15-20分钟。从而避免或大大减少了传统法所引起的某些并发症，如霍纳氏综合征，喉返神经麻痹，膈神经麻痹等。
总之，本组采用了改良低位肌沟臂丛阻滞法要比传统法更为安全，且有效率达到了98%以上，到目前为止，除个别病人出现霍纳氏综合征外，我们尚未遇到过较严重的并发症。
我们虽然对传统法作了一些改良，减少了并发症，增加了安全性，但在操作时仍然必需有各种复苏设施的准备，并有经过麻醉专业训练的人员来实施，另外我们的意见原则上还是选择性地应用改良低位肌沟阻滞法，不能排除低位的腋路法，腋路臂丛阻滞虽然局麻药毒性反应稍多一点（占4%），主要是用药量较大所至的，但这种方法不会导致颈交感神经的麻痹，膈神经的麻痹等并发症，也不会导致血气胸或误入椎管内等一类严重并发症。因此我们主张应根据手术的需要和麻醉者的熟练程度进行有选择性地开展不同方式的臂丛阻滞麻醉，即肘关节及其以下部位的手术还是应首选腋路法，肘关节以上部位的手术选择改良低位肌沟臂丛阻滞麻醉或静脉全麻，尤其是肩部的手术。

海鹰

我在工作中已经早这样做了，效果就像上面说的那样。

258758

到底注射量需要多少，我看没有教科书上讲的那么多，我做肌间沟麻醉只要找到已感，1％利多卡因不超过15毫升，一把12－13毫升足矣。30毫升如果浓度大的话会不会引起局麻药中毒。我一直有这个顾虑。

suannaiyu

我们在工作中只要找到异感，肌间沟的用量也基本上15ml就可以满足了的

无情小麻仙

我最近做了两个颈6横突不找异感的臂丛，因为是接台手术，时间比较紧，所以直接扎颈6横突，退针少许注药，注药过程中反复回抽。因为我颈丛打的比较多，所以扎横突的感觉比较好。觉得这种方法打的比较快，而且起效迅速。因为神经鞘从神经根到腋窝是逐渐完善，分隔增加，因此横突旁阻滞应该是起效最快也完善全面的。两个病人均在注药后5分钟内达到可以手术的麻醉要求。记得老师说过，好的神经阻滞应该起效比椎管内更快，这时才有体会。

ningdefa

我会试着用楼主的方法的  今天把整个颈部的解剖认真的又看了一遍   学习中

daived020508

可以去试试，看看效果怎么样

天天休息

一直找到异感才推药，没异感总觉得不放心，有没有同感的？再一点，这种盲打效果这么好，是不是还有别的窍门，求指教

652814722

工作中已经早这样做了

652814722

没异感总觉得不放心

xxxinyue

不建议这样打，气胸的风险高，前些日子我科就有一例

累累小童鞋

258758 发表于 2008-7-7 20:50
到底注射量需要多少，我看没有教科书上讲的那么多，我做肌间沟麻醉只要找到已感，1％利多卡因不超过15毫升 ...

这样用的话一般能维持多长时间？

累累小童鞋

xxxinyue 发表于 2015-5-30 19:49
不建议这样打，气胸的风险高，前些日子我科就有一例

你们怎么打的？

w154507

和我平时打法差不多，效果相当不错。LZ总结的不错，赞一个

光哥——仙桃

盲打加改良，效果不错，关键点是你选择性应用此方法可能避免了气胸发生率的上升，不提倡此种方法推广。另外穿刺方向没有解剖数据支持，误入椎管内是大忌，小心哇