颅内动脉瘤夹闭术术中动脉瘤破裂麻醉处理探讨

woaiweiyi

最近一段时间做神经外科手术遇到几例颅内动脉瘤夹闭术术中动脉瘤破裂的情况，主要原因在于主刀神经外科大夫，手术操作误将瘤体夹破或没有分离好的情况下误将瘤体碰破导致大出血，失血性休克，但是我看到老师们的处理上还是有区别的，一次是瘤体破裂大出血后我们紧急加快输血速度，另外开放一条经脉，紧急约血800ml，但是出血速度太快，此时台上医生也有点慌张，大出血导致无法找到手术视野，我们眼睁睁的看着患者血压从120降到100-80-60，如果血压到了60的时候，我们此时应不应该用血管活性药物升血压，当时没有给予血管活性药物，只是积极迅速补液，瘤体在8分钟左右夹闭。
一次是瘤体破裂不到一分钟后患者血压到80的时候我们给予麻黄碱10mg，控制性升压，当血压降到80后再次给予麻黄碱10mg，当然给予血管活性药物的基础还是积极的补充血容量。
神经外科手术控制性降压和脑保护有时候很难拿捏的准确。
查阅文献有人主张：颅内动脉瘤夹闭术中麻醉控制性降压可以允许更安全的手术操作和快速控制出血。万一动脉瘤出血，往往需要将MAP 降低到50mmHg或更低。然而，控制性降压作为动脉瘤破裂的补救措施仍有局限性，因为已有SAH 的大脑不能耐受血压的降低。如果紧急情况下需要低血压，迅速降低血压很重要，但是应掌握其限度。出血停止后应积极输血输液将MAP提升至70～80mmHg，Hct提高到28%～30%。若遇到大量失血时应将血液回收再输给病人，以避免血源困难使病人失去抢救机会；预先估计手术困难，有大失血可能的巨大脑动脉瘤可在低温CPB下进行，以策安全。
不清楚论坛的战友如何处理此类手术突发大出血的情况，也希望各位老师给出充分的理论依据指导我们麻醉管理。

whyzwd

非常有意思的话题。
我个人认为颅内动脉瘤夹闭术是神经外科麻醉中最为复杂的，对外科医生的手术技艺和麻醉医生的处理技巧都有极高的要求。
颅内动脉瘤处理的首要问题是防止动脉瘤再破裂，以及减轻脑血管痉挛和避免加重脑缺血。所以，就手术方式选择而言，DSA下脑血管造影+栓塞术似乎是目前最佳的选择。就颅内动脉瘤夹闭术或切除术而言，如果瘤体较大或预计大出血难以避免，在国外有预先建立体外循环，在深低温停循环下行颅内动脉瘤切除术的报导。但国内似乎未见这样做的。因此，术前准备和术中处理就更加重要了。
与其他脑外科病人不同，颅内动脉瘤病人术前应保持充分的血容量和较高的MAP。术中不应限制液体，CVP必须维持在较高水平。临时性动脉夹的使用大大减少了大出血的可能。在上临时性动脉夹前游离血管时可以使用钙离子拮抗剂、速尿、甘露醇等保持手术野清晰，也可以使用控制性降压，但控制性降压和过度通气应特别小心，血压不宜过低。在上了临时性动脉夹后应立即控制性升压至150/95mmHg以上，以强行开放侧枝循环增加夹闭区的供血。这个手术有很大危险，在关硬脑膜前都有发生大出血可能，因此术前必须预留一至二条可靠的液体通道。万一发生大出血，立即在快速扩容的基础上维持血压。但即使血容量不足，也应使用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素维持血压，籍以维持脑灌注。当然，手术医生应当机立断的阻断瘤体的上一级血管以控制出血。
另外，如果贵院开这一手术老是出现大出血，是否可以考虑请神经外科医生暂停一段时间这一手术？

woaiweiyi

山东麻醉论坛应诗达老师回帖：
1.颅内动脉瘤夹闭术中，因手术操作误伤动脉瘤，造成破裂大出血的情况，时有发生，情况紧急，刻不容缓，脑生理以及全身生理遭受急性严重破坏，而且是一个“动态加剧”的过程，病人往往处于垂危濒死状态。
——麻醉处理，确实非一言片语所能包含，疑难，困惑，麻醉者需要开动脑筋“充分全面思考”，以尽可能去维持病人生命最低生理机能的要求。

2.尽管如此，麻醉处理需要重点思考的最主要问题是：

1）台上吸引手术野出血点，等于是“加速出血速度”，血容量急性骤减加速，面临严重低血压，全身重要脏器供血受到严重影响。

2）脑组织因手术操作牵拉加重，损伤加重，脑细胞水肿加剧，颅内压急性骤增，从而足以导致“脑血流灌注”骤减，脑细胞缺氧加重——表现为术中昏迷，麻醉深度似在不断地加深，甚至可以在术中骤发“急性脑疝”形成——导致呼吸循环骤停。

3.麻醉处理：

原则：麻醉者必须具备“病情动态变化”的思路，所以在处理上也应该是“动态”地按步就班去进行，完全应该是一个“因地制宜、酌情处理”的过程，其间需要正确的判断，切忌采用“固定刻板”程式去“静态”僵死的思路：

1）快速输血，务使保持动脉血压不低于 50mmHg（这是保持“脑血流灌注自动调节”的最基本血压数据）。出血期间，一般应以维持动脉血压70-80mmHg为妥。尽可能不用血管活性药。

2）立即取“头高 15度体位”，有利于降低颅内高压。

3）术者在止血过程中，为有利于看清手术野，允许保持短暂（不超过 1-2分钟为限）的 50mmHg 低血压，以有助于术者看清楚 出血点、控制出血点——这是最为理想的结果！

4）一旦控制了出血点，随即“逐步调整血容量”，以维持动脉血压不低于病人术前血压值的 20% 为适宜，以液代血的血液稀释程度，必须严格掌握，以保持 HCT 28% 以上为准，非常重要。——必要时，在血容量尚未补足之前，允许“短暂”使用最低剂量的血管活性药（如多巴胺），血容量基本补足后随即停用。

5）同时及时处理脑水肿（利尿脱水药甘露醇、速尿，记录尿量，应该根据尿量补回晶平衡盐液）。

6）同时控制颅内高压（减轻麻醉深度，机械通气改用“轻度过度通气”，以保持PetCO2不低于 30%-35% 为准）。

7）其它酌情处理。

（重点扼要一提，提供思考，仅供参考）

whyzwd

我前帖观点无非两条：1维持适度较高的血压；2可以使用升压药物
应诗达老师是我很尊敬的前辈，我想应老的观点也是主张维持血压，不能放任自流的。当然70-80mmHg的MAP我感觉还是稍低了些。
减轻麻醉深度的观点我不能苟同：麻醉药物的脑保护作用是毋庸置疑的，减轻麻醉深度无异于加重脑损伤。当然，休克病人对麻醉药物耐受性差，麻醉药物用量应该减少，但麻醉深度一定不能减轻。
那么，麻醉深度不减轻，容量又不足，不使用升压药物何以维持血压？在现有升压药物中，去甲肾上腺素已被证明不影响CBF,为何不能使用？

dongyandong

这种手术就我个人观点有两点：1、术前准备要充足。开放大通道、动脉血压连续监测、备血毋庸置疑。2、术中补液要充足。出现动脉瘤破裂大出血，加快补液速度甚至输血应该是第一位，还不能维持血压的情况下少量使用血管活性药物。但涉及脑保护，麻醉深度要维持，可以有短时间的低血压（70~80mmhg  2~3min左右）以利于外科医生有清晰视野查找出血点及止血。如果可能检测中心静脉压，做其他调整。进个人观点，不足之处望探讨。

whyzwd

我始终认为，麻醉医生的思维不能只考虑麻醉中的几个小时，更应该全面的参与到病人整个治疗过程中来。
像这种脑动脉瘤的病人的治疗，我们应该知道，神经内科的医生他们在想什么，他们的治疗原则是什么?脑外科医生他们在想什么，他们的治疗原则是什么?
在脑动脉瘤发生SAH期间，由于往往存在高血压病基础，加上应激，病人血压往往很高。这时，神经内科医生一定会把病人过高的血压降下来。但他们一定会让血压缓慢的、平稳的下降，而且会维持在150/95左右这样一个较高的水平。脑外科医生可能会允许血压再低一点，但往往会使用更多的液体以增加血容量，稀释血液。当然还会有其他的治疗如尼莫地平、甘露醇之类。这样，我们就会理解，适度增高的血压其实是维持正常脑灌注，对抗高颅压，减少脑血管痉挛以降低出血后脑梗塞可能的重要治疗手段。这种治疗应该贯穿于SAH的整个治疗过程。所以，在整个手术麻醉期间我们都应尽量维持血压水平。即使弄破瘤子大出血是外科医生的事，但出血后尽力扩容及维持血压是我们麻醉医生的职责，也是脑动脉瘤手术必须确立的理念。

yihui36

控制性降压的前提还是要保持灌注不变，脑血流有自身调节。当平均动脉压在8.0-18.6kPa(60-140mmHg)范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。平均动脉压降低到8.0kPa(60mmHg)以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限时，脑血流量显著增加。
所以一般是在破裂时主要采取大量输血补液，维持血压在稍低水平，只要血压不低于自身调节的下限，不主张用用血管活性药物，这样有利于视野的暴露，减少出血量，当血止住了以后继续输血补液！

梦夜青年

哎``医院小了，这类病人没遇到，实习时做过，不是记得太清楚了。看了下，学习哈，但实习时动脉，中心必须穿的。MAP也代至50MMHG，问老师时，要不要给升压药，老师说先观察哈，把输液开大敞开输。

qingmeng

我们动脉瘤手术常规监测有创动脉，备好血液回收机，术中行控制性降压，轻度过度通气，如果出现大出血，加压输血，最简单的方法就是在输液管路上接个三通开关，然后在三通接个50ml注射器，用手工注射器抽血推血，我曾经干这个1小时，有上级医生在，我就负责液体，停几分钟，血压就掉了，只好一直干到血压较平稳。很累。

ylnwzc

颅内动脉瘤的手术确实难度大，风险大，但作为麻醉医生我们应该在术前充分了解患者有无动脉瘤易破裂的影响因素，如：女性，>60岁，合并高血压史者，动脉瘤易破裂界值为最大径3mm，<3mm的动脉瘤破裂的可能性小动脉瘤位置和动脉瘤大小是影响动脉瘤破裂的危险因素，前交通动脉瘤和大脑前动脉瘤破裂率高，而且小动脉瘤可能更容易破裂。这种患者的术前访视是尤为重要的，结合各位的处理意见，我们才能手术麻醉做好。

忘了时间

这里谈谈我个人的看法，术前这类手术就要准备充分（动静脉穿刺是必须），大出血时心里是一定不能慌张，加快输液输血维持血压稳定（血一定要充足）必要时给少量血管活性药为维持MAP至少在60mmhg以上，麻醉用药根据病人的情况，既要一定的深度又要尽量小的用量，并且肌松一定要追加。在做这类手术麻醉过程中我也遇到过两类，其中一个是大脑中动脉和前交通双动脉瘤+AVM，在分离中动脉瘤破裂大出血，AVM切除时出血也很多，同时开放三条通道加压输血。整个手术过程输血16单位经细胞800血浆3000ML代血浆外加平衡盐4500ML。术后回ICU，第二天病人清醒。

新青年2011

回复 1# woaiweiyi


    做过动脉瘤手术的麻醉，听别人说过破的，但是没有亲眼见过。原则说起来很简单。实际操作。。。

Naci...

快速输血，让外科及时止血

dlgjx

动脉瘤手术术中破裂，麻醉处理：1.加深麻醉；2.追加肌松药；3.控制性降压；4.扩容治疗