硬膜外镇痛原理

陈针

1.硬膜外镇痛穿刺点与手术部位基本无关系,因为硬膜外镇痛使用的阿片类药是通过渗透到蛛网膜下腔而起作用的，所以与穿刺点关系不大

2.阿片类药物注入硬膜外腔后，到达脊髓前必须首先跨过硬脊膜。除硬脊膜造成的物理屏障外，硬膜外腔内有很多血管，药物注入后全身吸收，会出现明显的再分布现象。硬膜外腔内还有脂肪﹑结缔组织﹑淋巴网及脊神经的前根与后根，所有这些都能够与脂溶性药物结合。
硬膜外腔内注射水溶性阿片类药物（吗啡）与脂溶性药物（芬太尼）的药物动力学不同。静脉注射或硬膜外腔注射吗啡10mg，产生的血浆峰浓度与下降曲线几乎是相同的。静脉注射镇痛时间短（1～2h），然而硬膜外腔注射吗啡镇痛可维持12h或更长时间。提示尽管硬膜外腔注射药物的大部分被全身吸收了，仍有一小部分吗啡（约2～10%）跨过硬脊膜与脊髓的阿片受体结合，从而产生镇痛作用。相反，以相同方式硬膜外腔注射芬太尼200μg，血浆峰浓度只相当于肌注的50%。但是，以一定速率硬膜外腔连续注射24h后，血浆浓度与静脉注射得到的结果相似。这表明给予芬太尼一定负荷剂量后，药物在硬膜外腔的脂肪组织中进行再分布，连续注射后达到饱和。因此，芬太尼只需要极小剂量即可产生脊髓介导的镇痛。
硬膜外注入水溶性化合物如吗啡后，药物可进入脑脊液并向头侧扩散。 这种特性使得在较低水平的腰段注入吗啡后，可用于上腹部与胸部术后镇痛。脂溶性药物如芬太尼的镇痛作用则倾向于节段性。 其部分原因可能是部分药物贮存到椎管脂肪组织，如硬膜外脂肪与脊髓。这一特点要求植入导管的位置必须恰当，镇痛平面应覆盖手术切口相应的皮节。不同类型手术硬膜外导管植入位置的原则为：胸部手术：上胸段至下胸段；上腹部与肾脏手术：低胸段至上腰段；下肢矫形手术﹑下腹部及妇科手术：腰段。另外一种方法是将导管植于手术切口相应皮节的中上三分之一或中下三分之二。总之，如果置管位置低于上述水平，则需要加大硬膜外给药的剂量才能获得有效镇痛，尤其是使用脂溶性阿片类药物时。然而，这样做可能增加副作用。

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1.硬膜外镇痛穿刺点与手术部位基本无关系,因为硬膜外镇痛使用的阿片类药是通过渗透到蛛网膜下腔而起作用的，所以与穿刺点关系不大

2.阿片类药物注入硬膜外腔后，到达脊髓前必须首先跨过硬脊膜。除硬脊膜造成的物理屏障外，硬膜外腔内有很多血管，药物注入后全身吸收，会出现明显的再分布现象。硬膜外腔内还有脂肪﹑结缔组织﹑淋巴网及脊神经的前根与后根，所有这些都能够与脂溶性药物结合。
硬膜外腔内注射水溶性阿片类药物（吗啡）与脂溶性药物（芬太尼）的药物动力学不同。静脉注射或硬膜外腔注射吗啡10mg，产生的血浆峰浓度与下降曲线几乎是相同的。静脉注射镇痛时间短（1～2h），然而硬膜外腔注射吗啡镇痛可维持12h或更长时间。提示尽管硬膜外腔注射药物的大部分被全身吸收了，仍有一小部分吗啡（约2～10%）跨过硬脊膜与脊髓的阿片受体结合，从而产生镇痛作用。相反，以相同方式硬膜外腔注射芬太尼200μg，血浆峰浓度只相当于肌注的50%。但是，以一定速率硬膜外腔连续注射24h后，血浆浓度与静脉注射得到的结果相似。这表明给予芬太尼一定负荷剂量后，药物在硬膜外腔的脂肪组织中进行再分布，连续注射后达到饱和。因此，芬太尼只需要极小剂量即可产生脊髓介导的镇痛。
硬膜外注入水溶性化合物如吗啡后，药物可进入脑脊液并向头侧扩散。 这种特性使得在较低水平的腰段注入吗啡后，可用于上腹部与胸部术后镇痛。脂溶性药物如芬太尼的镇痛作用则倾向于节段性。 其部分原因可能是部分药物贮存到椎管脂肪组织，如硬膜外脂肪与脊髓。这一特点要求植入导管的位置必须恰当，镇痛平面应覆盖手术切口相应的皮节。不同类型手术硬膜外导管植入位置的原则为：胸部手术：上胸段至下胸段；上腹部与肾脏手术：低胸段至上腰段；下肢矫形手术﹑下腹部及妇科手术：腰段。另外一种方法是将导管植于手术切口相应皮节的中上三分之一或中下三分之二。总之，如果置管位置低于上述水平，则需要加大硬膜外给药的剂量才能获得有效镇痛，尤其是使用脂溶性阿片类药物时。然而，这样做可能增加副作用。

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