小儿腹腔镜手术的麻醉

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由于腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，目前在小儿腹部外科的应用也日趋增多。小儿解剖生理特点与成人不同，气腹引发的生理改变及不利影响比成年人严重。因此，麻醉的处理也存在一定难度。现将小儿腹腔镜手术麻醉的相关问题综述如下。
一、气腹的影响
1.  气腹对呼吸的影响
CO2气腹的建立，使腹内压增高，CO2向血流弥散，易引起高碳酸血症。而且，腹内压的增高，使膈肌上移，功能残气量(FRC)减少，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加从而使气道内压升高，膈肌运动受限，肺内气体分布不均，通气／灌注(v／Q)比值失调，最终导致缺氧和CO2潴留，尤以合并小气道和肺泡萎陷时为甚。另外，膈肌的移位可使气管导管偏深或插入一侧主支气管，而发生意外的单肺通气；加之婴儿呼吸道短、细，咽喉反射不敏感，中枢对缺氧的耐受性差；尤其新生儿的呼吸系统发育尚不完全，功能余气量小，闭合气量较高，呼吸储备差，故更易发生缺氧。研究表明，年龄越小，气腹对终末潮气二氧化碳分压(Pet CO2)的影响越明显。这可能是由于潮气量较小，而全麻下的机械无效腔增大，肺泡通气量降低，使CO2更易蓄积。因此，小儿腹腔镜手术麻醉的关键是对呼吸的管理。首先，应保持呼吸道通畅；其次，要使用高浓度氧及较大的潮气量。必要时采用改良T形管控制呼吸，使机械无效腔减少，增加新鲜气流量。
2. 气腹对循环的影响
气腹对循环的影响主要源于CO2气腹和高碳酸血症。腹内压的骤然上升，使胸膜腔内压变为正压，引起回心血量减少。而心血管的代偿反应使中心静脉压、肺动脉压及毛细血管楔压显著升高，同时血浆中儿茶酚胺含量上升，引起交感神经兴奋，外周血管阻力增加，导致血压上升、心率加快。而心脏后负荷小儿的增加，又可引起心室功能曲线右偏，体循环阻力增加，静脉回流减少，从而导致心排血量减少。腹腔镜手术时，气腹对心脏容量和功能的影响更为明显，腹内压的升高会影响心室的前后负荷，但心脏的收缩功能维持不变。Huetteman等研究发现，15～63个月的小儿腹腔镜手术腹内压在12 mmHg时，会引起室间隔运动显著减少，而左心室前壁和后壁运动不受影响。有人通过超声心动检查发现，气腹与左心室舒张末期容积、收缩末期容积和左心室收缩期末纵向侧壁压力显著升高有关。Baroncini等建议，在麻醉期间，应使新生儿的腹内压不超过6 mmHg，而较大儿童的腹内压不超过12 mmHg。如果腹内压为15 mmHg或更高时，有发生低心排.出量的风险，这主要是由于左心室收缩性和顺应性降低引起的。因此，此年龄组的患儿，建议腹内压不要高于6mmHg。另外应注意，这些小儿的心脏卵圆孔或动脉导管是潜在开放的，在气腹时，可能出现肺动脉压反射性升高而导致血液由右向左分流，从而进一步导致心脏功能不全和气栓。
二、麻醉时应注意的问题
(1)麻醉前做好充分准备。严格禁食，留置胃管，以防腹内压增高引起反流、误吸。积极治疗合并症，纠正血容量和电解质紊乱。合并急性呼吸道感染者，应延期手术。对于低血容量、心脏疾病、颅内高压和肺泡扩张的，应禁行腹腔镜手术。

(2)术中合理应用镇静、镇痛和肌松药。目前国内很多小儿医院联合应用硬膜外阻滞(骶管阻滞)和气管插管全麻，以使腹壁松弛，便于气腹和手术操作，也可减少全麻用药，缩短苏醒和拔管时间，并为术后镇痛提供有利条件。使用肌松药便于控制呼吸，保证足够的通气量，并使高腹内压相应下降，腹腔容量增加，从而更有利于术野暴露及减少气腹的不良反应。

(3)使用较低的气腹压，以避免快速充气引起的循环改变。

(4)为保证CO2。的排出，麻醉期间应控制呼吸及轻度过度通气，以抵消气腹对呼吸动力和通气的影响。可使用较大的潮气量(12～15 ml／kg体重)，以防止肺不张和缺氧。潮气量可根据终末潮气二氧化碳分压(Pet CO2 )调整。因此，应重点监测PetCO2、SaO2、血气和呼吸道阻力，维持PetCO2在3．3～6．0 kPa。如Pet CO2过高，须解除气腹改开腹手术。

(5)新生儿和婴幼儿体温调节功能差，保温脂肪层较薄，体表面积与体重比率较大，而且呼吸频率较快，每分钟通气量大，气腹时大量充入气体也使体温降低，这些因素使新生儿在手术室极易出现低体温，因此，在手术中要加强体温监测，并注意保暖。