【本版置顶】产科麻醉的特殊性

雅典娜

产科患者是一群特殊的群体，无论从手术上还是麻醉上都是风险极高的，不仅要保证大人的安全，还要保证胎儿的安全，所以在很大程度上就限制了维手术期的用药。要求用药力求简单，对胎儿无副作用。这样对维手术期的麻醉管理要求极高。我们在这里建立的论坛，就是 希望大家能各抒己见，共同提高，保证这一 特殊群体的安全。

静默

剖宫产用CEA是不是比用CSEA时“仰症”要少一些呢？是不是只要有预防措施（预充容量，左侧卧/严格控制平面...）了差别就不太大呢？没注意有这方面的报道，随口请教一下！:handshake

zacoco

[quote]原帖由 ynf 于 2008-7-5 13:15
剖宫产用CEA是不是比用CSEA时“仰症”要少一些呢？是不是只要有预防措施（预充容量，左侧卧/严格控制平面...）了差别就不太大呢？没注意有这方面的报道，随口请教一下！
:) 剖宫产用CEA是比用CSEA时血压下降机率小，但ＣＳＥＡ血压下降并非都是ＳＨＳ所致．采取ＣＳＥＡ即便预防处理，ＢＰ下降依然较多，在这方面两者差别是明显的．

wangyun0716

我想问下大家剖腹产如果用cesa的话是用轻比重还是重比重好些?

yabg183

建议还是用重比重的好，最近SFDA已经批准罗派卡因的腰麻药，在很多方面由于布比，大家可以试试
同时同意楼上“剖宫产用CEA是比用CSEA时血压下降机率小，但ＣＳＥＡ血压下降并非都是ＳＨＳ所致．采取ＣＳＥＡ即便预防处理，ＢＰ下降依然较多，在这方面两者差别是明显的．”我也做了很多观察，比如说理论上左侧卧位按道理比右侧卧位在行CSEA下，低血压发生率低些，但是我观察的结果好像没有多大的差异性

小小麻醉

产科麻醉的特殊在于：
一、产妇不是一般意义上的病人，生孩子是喜事，所以必须保证母婴的安全，一旦出事，家属更加难以接受，麻醉医师的责任更加重大，需要更加认真谨慎仔细的工作；
二、为了减少全身用药对婴儿的影响，胎儿娩出以前，一般尽量不用或少用镇静镇痛药，所以椎管内麻醉，不管是哪一种方式，效果必须要好；
三、产妇急诊手术多，饱胃的多，预防恶心呕吐，是重要的课题。没有必要的话，不要让产妇睡的太深；
四、产科麻醉做全麻的风险大，国内的绝大多数同仁都没有产科全麻的经验，不到万不得已，不要去尝试，要做就拉上一个上级医师吧；
五、产科的仰卧位低血压综合症，虽然不多，一旦发生可以很凶险，尤其腰麻之后，所以务必提高警惕，做好预防措施。
暂时就想到这些，要下网了，明天要上班呢，有时间再来补充。

chenyang4310

剖腹产在我医院90%是用CSEA,通常先输入200-300有时到500ML的林格,手术床头高20-30度,再行穿次给药,通常用.0.75%布比1.5ML或2ML,或用罗比2ML.穿次点选择L3-4,给药后,可也可不左倾30度,血压平稳,偶有要用麻黄碱5ML.穿次点选择L2-3的话,那血压的变化挺大的.
CEA我做得少,穿次点选择L1-2,不要头高,选2%利多3ML试验量,再给2%利多5ML,然后再给罗比5ML,平面上T8,下S1,上偶到T6.有时候效果挺好,有时在切腹膜时痛,清腹腔时痛.
我做了这么多,一直有个问题困绕我,不管是CSEA还是CEA在清腹腔时牵拉病人挺不适的.我从原来的用0.5%布比2ML+10%GS1ML改为0.75%布比1.5ML或2ML,或用罗比2ML.慢给药(时间约60-80S)平面T8_T6,也有到T4的.有所改善,病人无不适,但血压仍有下降,没有以前幅度大.我在怀凝我们这产科医生的操作是不是很粗鲁的,以前在实习的时候从没遇到这事.麻醉方式也一样.
请指教要怎么才能达到最好效果?

monan

子宫下段剖腹产术，我觉得使用腰麻比较不错，等待时间短，作用完善，只要控制好平面，一般不会有什么问题的，这就要看个人的技术了！！呵呵 见笑:) :)

水货医生

我们这的剖宫产都是ＣＳＥＡ，情况好像还不错

水货医生

产妇仰卧低血压的示意图（奇静脉回流的代偿作用）
此主题相关图片如下：




图示：
1）巨大子宫压迫下腔静脉（图中示红色剑头）后，血压往往骤降，血压很低时甚至压迫主动脉），系【腔静脉回心血量骤减】所致，同时【心脏容积略微缩小】。

2）下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流，可以通过奇静脉，经上腔静脉回流入心脏，从而取得了静脉回心血量的部分代偿，血压下降可以不明显。但是，奇静脉的解剖畸形较多（一般无法预测），因此，对奇静脉回流代偿不好的病人，血压骤降往往特别明显，显然增加了危险程度。

3。为减轻巨大子宫对下腔静脉的压迫，剖腹产硬膜外麻醉后的产妇，应该改取右侧垫高20度的仰卧体位，以使子宫向左偏离下腔静脉。
（见另示意图）
http://www.asaqc.net/bbs/topic.c ... pic=1129&show=0

水货医生

http://www.asaqc.net/bbs/topic.c ... c=1130&show=700
http://www.asaqc.net/bbs/topic.c ... pic=1129&show=0

血手

我们医院很多都是急诊剖宫产和宫外孕大出血，所以这个妇产科专科麻醉对我的指导意义很大，很感谢各位斑竹和同行们的经验指导。

zgsh118

在产科麻醉时，麻醉师必须选择对母亲安全舒适、对新生儿影响小并能给产科医生提供良好的手术条件的麻醉方法。常用的麻醉方法如硬膜外麻，腰麻，腰麻-硬膜外联合麻醉，全身麻醉。

1）  硬膜外麻醉

硬膜外麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。穿刺点选择L1-L2或L2-L3间隙，麻醉药一般选择1.5％-2％利多卡因或0.5％布比卡因，麻醉平面应达到T8左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。

为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合症的发生，产妇最好采用左侧倾斜30度体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30度，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。麻醉前应常规开放静脉，给予预防性输液。孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。

2）  腰麻和腰麻－硬膜外联合阻滞（CSE）

传统的腰麻目前在临床上应用较少，因为腰麻对孕妇血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻醉时间，而且术后头痛的发生率较高。

值得注意的是近十几年来，国外腰麻-硬膜外联合阻滞（CSE）在产科的应用越来越多。（11）CSE结合了腰麻和硬膜外的特点，起效快并且肌肉松弛良好，和腰麻相比可较好地控制麻醉平面并可任意延长麻醉时间，并可提供术后镇痛。另外，现在CSE的穿刺器械有了很大的改进。例如普遍使用管内针技术，从而使针芯更细，减弱了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不象传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外露，等等。正是由于这些方法和技术上的改进，使CSE的并发症大大降低。CSE的方法是，蛛网膜下腔穿刺成功后，缓慢注入10mg左右布比卡因，拔出针芯，再从硬膜外置管，需要时从硬膜外给药。

行CSE麻醉时，应当注意孕妇的血压波动。麻醉之前一定要开放静脉通道，预防性地输晶体液500ml左右，产妇最好采用左侧倾斜30度体位，这些措施能有效地预防低血压的发生。

  3）.全身麻醉

  如果孕妇和并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，最好采用全身麻醉。全身麻醉的优点包括：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。最严重的问题是气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防。麻醉管理的措施包括：（一）诱导前1小时口服抗酸药，如H2受体拮抗剂西咪替丁。（二）产妇采用左侧倾斜30度体位，监测措施至少要有心电图、血压、氧饱和度。（三）诱导前充分供氧（流量大于6L/min）。（四）手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于麻药下的时间。（五）诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀胆碱。诱导时可请一助手按压环状软骨。（六）麻醉维持采用50％的氧化亚氮复合0.5％氟烷或0.75％异氟醚或1％安氟醚。（七）避免过度通气。（八）胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。（九）病人清醒后拔管。

  临床上曾用Apgar评分、新生儿神经行为评分、母儿血气分析等作为依据来评价各种麻醉方法对新生儿的影响，多数认为脊麻、硬膜外阻滞、全麻之间无统计学差异。

zgsh118

斑竹，我发的内容和一个板块的一样，但我是后来发现的，你帮我删除吧

ilonger

"传统的腰麻目前在临床上应用较少，因为腰麻对孕妇血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻醉时间，而且术后头痛的发生率较高。"
这些内容虽然受用，但是比较老了，现在25G的笔式针后头痛的发生率已经很低。由于技术和经验的提高，血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，基本解决。