咋一直不醒哦

叶的冬天 · 发表于 2012-12-9 22:52:43

刚刚来一急诊阑尾炎，63岁，52kg，有疝气手术史，
19：15  入室开放静脉通道，平衡液300ml，L3，4硬膜外穿刺成功，腰麻针见脑脊液流出，推10%gs1.5ml+0.75%布比卡因1.2,ml共2.7ml，硬膜外置管2cm，
19：30  平面到L10。手术开始，切皮无皱眉，进腹患者疼痛，力月西3mg+芬太尼50ug iv。还是叫痛，20：00 Ketamine40mg iv
20：15  翻找阑尾时闌心反射明显，心率达130次/min，力月西2mg+芬太尼50ug iv，2%利多卡因5ml 硬膜外切下阑尾，探查。
20：30  关腹时腹腔压力高，结肠一直出来，又给Ketamine30mg iv。
20：45  手术结束出血5ml，输液1000ml，尿量200ml。术中生命体征一直平稳。
21：00  患者还未醒，纳洛酮1mg iv 心率100次/min，BP 110/68mmhg，SPO299%，
21：30  呼喊患者，有反应，不能睁眼，纳洛酮1mg iv，地塞米松10mg，生命体征平稳
21：35  患者烦躁，回答切题，懒言，心率98 血压115/70  氧饱和度98 拔除硬膜外导管
21：45  回答切题，生命体征平稳，送回病房。
请问：阑尾炎腰麻时布比卡因用量多少？
         患者一个小时才清醒的原因？Ketamine作用？力月西作用？

rockydey · 发表于 2012-12-9 23:53:35

本帖最后由 rockydey 于 2012-12-9 23:56 编辑

我考虑就是Ketamine和力月西联合的作用。用了那么多药，就让他安静的睡会，何必吵醒他的梦境。Ketamine代谢差不多的时候，拮抗力月西，病人就会醒的。要想用椎管内麻醉，平面控制在T6以下，肌松和牵拉反应才会好些。不过你要综合病人的循环承受力来决定。否则最好使用全麻了。

towin1982 · 发表于 2012-12-10 09:05:45

怎么不用氟马西尼拮抗

赵生满 · 发表于 2012-12-10 11:35:27

咪唑正常成人代谢大约两小时，老年人，脏器功能异常的时间可能更长。偏大剂量且联合芬太尼等可延长其代谢时间。它的特效拮抗药是氟马西尼。复合用药的话给点小剂量多沙绝对神奇。

叶的冬天 · 发表于 2012-12-10 13:12:56

多沙是啥子哦没听过

光环二号 · 发表于 2012-12-10 13:27:01

阑尾炎腰麻时布比卡因用量多少？

布比卡因跟书上一样的。只是你这里打34好低好低。我建议还是用硬外打到12-1好一点。这样做阑尾牵拉切皮都不痛的。阑尾的神经支配是平10的。所以才会出现有首先是肚脐周围痛再转移性右下腹痛。平面抬高到8就可以做开腹的了。

患者一个小时才清醒的原因？Ketamine作用？力月西作用？
嘎嘎。这个是联合用药引起的。联合之后效果刚刚的。不信下次你用杜菲还有芬太尼还有咪唑一起。一样叫不醒的。
不过后面的就是Ketamine的作用啦。后面的不就是典型的分离么。要是会说话她可能会告诉你她在飞。。。。

xiaozheng002 · 发表于 2012-12-10 15:00:01

楼主这例麻醉稍微有点失败……
首先穿刺点选择就不太好，想要没有牵拉反应，平面起码要到胸八，穿刺点选胸10/11比较好。
后来麻醉效果不好应该考虑平面不够，可以更改麻醉方式，插管全麻。而不是一味的用辅助药，辅助药用的也不是太合适，病人疼痛存在时用咪唑很容易烦躁。
拮抗也不是很合适，纳洛酮只能拮抗阿片类药物，况且拮抗后病人很容易因为疼痛而烦躁。

叶的冬天 · 发表于 2012-12-10 18:38:35

我是用的腰硬联合哦打那么高干啥？

lhlhlh1980 · 发表于 2012-12-10 19:22:22

腰麻布比卡因10mg量太小，2.7ml浓度不到0.4％，阻滞效果肯定不行。麻醉平面T10应该达不到。做阑尾手术平面应控制在接近T6才能保证避免牵拉导致的不适。另外，如果腰麻阻滞不全可以硬膜外补充，给的量5ml太少只能算试验量，L34间隙给药加大药量快推冲开平面可以补偿。我们一般单次腰麻就可以作阑尾手术，L34 给0.75％布比卡因2ml+10％G1ml，平面在T6以下，效果相当好。

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寂寞黄风 · 发表于 2012-12-10 20:14:11

回复 6# 叶的冬天

多沙普仑啊

xiaozheng002 · 发表于 2012-12-10 21:43:02

如果你对你的手术大夫十分信任，一小时内绝对能找到阑尾并且做完，你可以用腰硬联合，但是穿刺点也尽量选择L2/3，但是用腰硬联合，时间长了，腰麻失效，单靠硬膜外，你是达不到那个平面的。所以阑尾炎为了保险起见，还是硬膜外比较好

5th2380 · 发表于 2012-12-10 21:50:13

椎管内阻滞明显效果不全，静脉大剂量辅助用药还不如早点改全身麻醉

jjyy20010 · 发表于 2012-12-10 22:00:57

楼主果然新手。
腰硬联合没有规定只能一点吧?
阑尾手术切口下腹部，但是平面要到上腹部，最好到T4~6
阑尾手术时间可长可短。所以先打T10，11，或者T11，12，硬膜外置管
然后L3，4腰麻，推药大概15秒，3毫升0.5%重比重布比。
你平面不够，自然牵拉反应重了！
手术时间1.5小时，你力月西用了5毫克。我勒个去，就是个壮小伙都未必能醒何况是个老年人！
力月西，半衰期2.5~4.5个小时。这样的病人，你给氟马西尼都危险，因为氟马西尼半衰期才1.5小时。
力月西3毫克就已经够量了，你缺的是镇痛跟镇静！
下次这样的病人给点丙泊酚，让病人睡觉，有条件的测个ETCO2.没条件的就面罩密闭给氧，看呼吸囊。

jjyy20010 · 发表于 2012-12-10 22:03:34

闌心反射明显？
晕死，第一次听说。叫迷走神经反射吧？心率应该下降血压下降。
你是麻醉阻滞不全，平面不够吧！L10就做阑尾，可能吗？
还是多看看基础的麻醉知识吧！推荐，摩根麻醉学。

pinglelee · 发表于 2012-12-10 23:13:22

不主张拮抗镇静、镇痛药的请举手！{:4_106:}

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