小儿麻醉进展

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小儿麻醉进展

近年来小儿麻醉有了很大的进展，现扼要介绍其中几个问题的现况。
　　1.小儿应激反应
　　应激反应是机体受到强烈刺激后所出现的以交感神经兴奋和下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，以及通过神经递质和激素与免疫系统的相互作用而引起的各种机能和代谢的改变，这种反应是一种全身适应性反应。如果应激原过于强烈和持久，过强的应激反应未得到适当抑制，则将对机体造成损害。
　　过去10年对婴儿应激反应的研究否定了以往认为婴儿不具有对疼痛和刺激产生反应的观点。已发现婴儿手术时对疼痛和刺激的内分泌反应要比成年人强3～5倍。其伤害通路和存在于脑干的心血管及神经内分泌控制中枢之间的联系包括丘脑-垂体-肾上腺轴，甚至在早产儿就已发育完好。所以在成年人出现的应激反应在小儿均可见到。(1)交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺可增加400%，有时可诱发心律失常，还可引起肺动脉高压，在已有肺动脉高压者死亡率增高；(2)代谢增加，氧耗增加，表现为高血糖、乳酸、丙酮酸盐增加，脂肪蛋白分解增加；(3)免疫抑制，手术后细胞和体液免疫均受抑制，抑制程度与年龄呈负相关，与创伤大小呈正相关；(4)体外循环手术病儿C3a、白介素、TNF增加。
　　围术期的充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。为避免小儿恐惧和哭闹不安，术前药变革的趋势是尽量避免注射而改用口服，经鼻或肛门等途径，剂量适当加大，以达到安静地离开双亲，充分镇静和诱导平顺，因预期的镇静或催眠程度不同，各家所用剂量也不一致。如安定0.1～0.3mg*kg－1口服，咪唑安定0.2～0.3mg*kg－1滴鼻，咪唑安定(0.5～0.6mg*kg－1)与氯安酮(Ket，5～6mg*kg－1)混合滴鼻，Ket　6～10mg*kg－1口服等。阿片类药能降低疼痛刺激所致的神经内分泌反应，可以减少术后患病率和死亡率。硬膜外、脊麻或区域麻醉能阻滞伤害刺激上传，至少与阿片类药有同等的效应，特别是下半身阻滞效果可能更好，由于除神经传导通路外还有体液途径，因而不可能达到完全阻滞。术后镇痛对减轻应激反应十分重要，因应激反应一般持续到术后较长时间。清除炎性介质有报道小儿体外复温过程中及以后应用血液滤过收到了效果，血液动力、心肌收缩力及氧合改善，术后出血量及机械通气时间减少。
　　2.禁食问题
　　禁食的目的是保持胃空虚，以预防麻醉中的呕吐、反流和误吸。胃残液量0.4ml*kg－1，pH＜2.5是有误吸肺炎危险的临界水平。小儿长时间禁食不仅因小儿饥饿哭闹甚而发生代谢性酸中毒，还因小儿代谢旺盛，体液丧失快，容易造成脱水及低血容量。目前认为禁食时间可以缩短。研究结果表明，婴幼儿麻醉前4小时进食物和奶，麻醉前2小时仍喝清淡饮料或水，与常规禁食者相比，前者胃残液量＞0.24～0.46ml*kg－1，pH　1.80～2.20；后者胃残液量＞0.25～0.57ml*kg－1，pH　1.60～1.90；两者胃残液量＞0.4ml*kg－1，pH＜2.5的例数无明显差异。但禁食4～12小时者的血浆酮体及游离脂肪酸显著高于禁食2小时者。目前建议的禁食时间是6月以内婴儿，麻醉前6小时停止进牛奶及食物，麻醉前2小时还可进糖水或果汁；6～36月小儿麻醉前6小时，36月以上小儿麻醉前8小时停止进牛奶或食物，麻醉前3小时均可进糖水或果汁。应当指出反流主要取决于食管屏障压(Brp＝食管括约肌张力－胃内压)，当食管上下括约肌处Brp均为负值即可发生反流。胃残液量是决定胃内压的一个重要因素，频繁吞咽、体位变化、腹腔内手术操作等均可影响胃内压，而麻醉药和某些辅助药、食管长度、病情危重程度等均可影响食管括约肌张力，临床实践中应予以注意。
　　3.麻醉药理学
　　(1)吸入麻醉药　小儿吸入全麻诱导苏醒均快，是由于吸入麻醉药的肺泡分压升降均快。其原因与下列因素有关：(1)小儿肺泡通气量与功能残气量的比值较大，新生儿为5∶1，而成年人为1.5∶1；(2)小儿心排血量大部分分布到血管丰富的组织，包括脑、肾、内脏及内分泌腺等；(3)小儿血／气分配系数较成年人低(新生儿低18%)；(4)小儿组织／血分配系数较成年人低(新生儿低50%)。基于上述原因，新生儿达到与成年人相等的脑内麻醉药水平所需时间仅为成年人的1／4。
　　新生儿、早产儿的MAC随月龄增加而增大，1～6个月最高，新生儿MAC较1～6个月婴儿安氟醚小25%、异氟醚小15%。此后随年龄增长MAC逐渐下降，每10岁约下降6%。应用等量麻醉药浓度，新生儿低血压发生率为1～6个月婴儿的2倍多，而应用等效浓度氟烷(1MAC)其心率减慢及血压下降程度相同，地氟醚情况相似，成年人临床应用的各种吸入麻醉药均可用于小儿。七氟醚适用于小儿门诊手术的诱导和维持，地氟醚苏醒快，更适用麻醉维持。
　　(2)氯安酮　Ket广泛应用于小儿麻醉，近来还经口、鼻、直肠等途径应用于小儿术前药，了解小儿应用Ket的药代动力学有助于准确估计药效及选择应用。Mallinnovsky等报道观察2～9岁小儿32例，分滴鼻3mg*kg－1(IN3)，滴鼻9mg*kg－1(IN9)，直肠灌注9mg*kg－1(IR9)，静注3mg*kg－1(IV3)4组，给药后前3组平均最高血浆浓度(Cpmax)分别为496、2104及632ng*ml－1，达Cpmax平均时间分别为20、21及42分钟。4组消除半衰期(T1／2　β)平均为123、120、100及125分钟。清除率(Cl)平均为49.9、59.7、121.5及22.0ml*kg－1*min－1。生物利用度(F)，IN及IR组分别为50%及25%，全部儿童在给药6小时后血浆去甲氯安酮浓度均在镇痛阈值150ng*ml－1以上。经鼻给药20分钟以内均可获得有效的镇痛，IN9组2例Cpmax达2000ng*ml－1以上，出现了呼吸抑制，血氧饱合度降至90%以下，提示剂量偏大。IR9组达Cpmax时间较长，由于肝脏的首过效应，去甲氯安酮出现早，镇痛作用及F均可得到补偿，小儿应用Ket麻醉镇痛所需血药浓度高于成年人，成年人血中Ket浓度0.64～1.00mg*L－1有麻醉作用，低于0.64mg*L－1时意识逐渐恢复，大于0.15mg*L－1仍有镇痛作用。根据我科研究，在3.5～6岁小儿血药浓度0.95mg*L－1时虽有镇痛作用，但意识已恢复，至0.19mg*L－1时已无镇痛作用。Ket与羟丁酸钠(γ-OH)复合应用时，血中Ket浓度绝大多数时点低于单纯Ket组，而Cl则高于Ket组，说明γ-OH能加速Ket的代谢和清除。临床上两者合用麻醉作用增强，苏醒期延长属非药代学原因，而是由于两种药物作用于中枢不同部位产生的协同作用。Ket、γ-OH与安定复合应用，则有所不同，血中Ket浓度大多数时点均高于单纯Ket组，Cl则低于后者。说明安定能使Ket的代谢及清除减慢，使Ket作用时间延长，提示临床上为延长麻醉时间减少副作用，Ket与γ-OH或安定复合应用是可行的。
　　4.紧闭法麻醉
　　小儿长时间大手术气管内全身麻醉仍是首选的方法。由于PETCO2监测的普遍采用，紧闭法麻醉在小儿的应用日益增加。近年来设计生产的各种性能先进的麻醉机，均附有适用于小儿的小风箱，容量在300ml左右，潮气量可调节到50ml以下，还备有直径20mm的细螺纹管，适用于30kg以下小儿。吸气阻力靠机械或手法控制呼吸克服，呼出阻力(PEEP)在0.29kPa(3.0cmH20)以下，对小儿无明显不利影响。我们于10kg以上小儿用小儿风箱及螺纹管，Ultima监测数百例效果满意。潮气量的设置(VTset)先按7～10ml*kg－1，呼吸次数(f)参照小儿正常呼吸频率(6岁以下15～30次*分－1)，气道峰压(Pp)≤2.0 kPa(20cmH2O)，将PETCO2调整至4.66～5.33kPa(35～40mmHg)，PETCO2高或低于预期范围，表明通气不足或过度，则应增加或减少每分钟通气量(Vmin＝VT×f)，拟增加Vmin时，如果Pp＞2.0kPa，则应增加f，如Pp＜2.0kPa则应增加VT。PP最高不应大于3.0kPa，以免产生气压伤。管理的重点是呼吸参数的设置。Vmin因小儿氧耗大，相对较大。根据我科观察，60岁以上老年人55～77ml*kg－1，青壮年70～100ml*kg－1，　6～4岁162～205ml*kg－1，年龄愈小，Vmin愈大。关于VTset还必须考虑环路螺纹管压缩死腔的影响。Badgwell在成年人呼吸环路配装成年人风箱或小儿风箱及在小儿环路配装成年人风箱或小儿风箱，应用于婴幼儿(0.7～20kg)64例，根据 pETCO2调整VTset，开始应用较小，参照胸壁扩张程度逐渐加大，至将Pp调整到2.0kPa左右，呼吸频率20次*分－1，吸呼比1∶2，新鲜气流3L*min－1，均获得了满意的PETCO2及SpO2。由于潮气量计是在风箱和螺纹管之间，VTset需包括压缩死腔量，即VTset相当于潮气量＋压缩死腔量÷体重(kg)。据该报告VTset在1kg婴儿约需150～200ml，≥10kg约需25ml*kg－1，经统计学处理VTset(ml*kg－1)＝175.02×体重(kg)－0.87，实测压缩死腔为Pp为2.0kPa(20cmH2O)时在151.6～185.4ml之间，可见在小儿压缩死腔对VTset影响之大。
　　5.术中术后缺氧
　　近年来由于SpO２监测的普遍使用，小儿全麻术中术后的缺氧问题引起广泛重视。仅1996年前11个月国内3本麻醉杂志即刊登有关小儿术中术后SpO2下降的文章7篇，小儿低氧血症不仅发病率高，且直接威胁着术中、术后安全。蒋钟等报道360例，3月～6岁ASA　I级，体表小手术，使用氯安酮5mg*kg－1、氯丙嗪1mg*kg－1，肌注麻醉不插管，呼吸空气。术中SpO2≤90%137例(38%)，＜85%12例(3.3%)，发生于诱导期61例，维持期49例，苏醒期27例，3月～2岁发生率54%(42／78)，3～4岁35%(45／127)，5～6岁，32%(50／155)，年龄越小，发生机率愈大，程度愈重。Xue等报道1　152例(1组＜1岁108例，2组1～3岁240例，3组3～14岁482例，4组14～58岁322例)，ASA I级整形外科手术，安氟醚-N２O吸入麻醉，拔管后面罩吸氧3～5分钟，送回苏醒室，连续监测SpO2，中度低氧血症(SpO286% ～90%）及重度低气血症(SpO2＜85%）发生率4组依次为30.6%和16.7%，20.0%和10.0%，14.1%和3.3%，7.8%和0.6%。总低氧血症发生率小儿为24.8%，成年人为8.4%。其中重度低氧血症小儿7%，成年人0.6%，小儿不仅发生率高，且恢复较慢，与蒋氏术中观察结果基本一致。小儿围术期易发生低氧血症的原因，与小儿生理特点有关：小儿代谢旺盛，年龄愈小氧耗愈大，高热及低体温(＜6月)寒战发生较多，使氧耗更为增加，通气稍有不足即可发生低氧血症。而小儿呼吸系统容易受麻醉药影响：(1)机能残气量(FRC)减少，削弱了对缺氧的代偿能力，小儿麻醉中FRC减少比例明显大于成年人。据报道婴儿减少61.6%，1～8岁42.3%，而成年人只10%～25%；(2)闭合容量＞FRC，呼气尚未结束即有小气道闭合，肺内分流增加；(3)呼吸道不畅，如轻度舌后坠，少量分泌物存积，使通气减少；(4)呼吸中枢抑制；(5)残留的肌松药作用等等。因此对全麻不插管或拔管后患儿必须注意监测，及时发现及时处理，以策安全。
文章转自:东北医生

xgw1968

1.紧闭循环中的死腔究竟是否包含螺纹管的容积呢？本文中似乎是包括的，但是我同小儿麻醉专家连院长探讨过，他的观点是不包括。他认为只有压缩死腔对小儿有影响。我们采取成人麻醉机更换小儿型螺纹管，对3岁以内的小儿采用PCV模式，根据潮气量大小调节压力大小，通气满意，未发现小儿呼吸问题。
2.FRC 和CV 这二个概念经常在小儿麻醉中提及，但是我理解总觉得有些凝问，不知谁可以通俗的描述一下吗？