硬全联合麻醉的理论和最佳模式探讨

陈针

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    本文结合硬全联合麻醉的实践，从提高麻醉质量出发，探讨硬全联合麻醉的理性认识，寻求理论指导下的最佳模式。
一、硬膜外阻滞（EB）和全身麻醉（GA）的比较
    全麻具有主动服务于手术的优点，关键在于药物的优选和减少用量。
    硬膜外阻滞对手术的服务是被动的，有时缺点较突出，术中潜在危险性较大，关键在于实施机械通气，才能改变被动为主动。
    全麻和硬膜外联合，具有明显的互补性，例如内脏牵拉反应在浅全麻和硬膜外联合麻醉下就容易得到如期解决。
二、硬全联合麻醉（epidural and general combined anesthesia,EGCE）
    硬膜外阻滞可做到手术野局部有恒定的无痛和肌松效果，无疑是EGCA的主体。
    全麻用药的目的不再是为手术直接创造条件，而主要目的在于完善硬膜外阻滞、克服内脏牵拉反应，以及达到病人能够耐受气管插管和机械通气。此外，可以使硬膜外阻滞下的使用强化药，不再担心呼吸抑制，允许选择强效镇痛药如芬太尼，以完善镇痛效果。同时芬太尼也有加强病人耐受气管插管、顺应机械通气的作用。芬太尼对中枢抑制轻，半衰期短，有特异性拮抗药，可控性好，苏醒期快速安静。
     全麻诱导用药，可选择氟哌利多和地西泮，目的在强化芬太尼的镇痛效应，对抗芬太尼的恶心、呕吐及肌紧张等副作用，同时可产生遗忘效果，防止术中觉醒，达到“深强化”或“浅全麻”的状态。氟哌啶和地西泮的时效较长，一般仅于诱导期单次使用，利于降低气管插管期应激反应，又可协同芬太尼维持浅全麻的作用。气管插管时可选择小剂量肌松剂协助。短时间手术可仅用异丙酚辅助诱导。
  单纯全麻需要常规使用吸入麻醉药，但醚类吸入麻醉药具有抑制循环的作用，在硬膜外阻滞下吸醚则有双重循环抑制的弊病，不利于维持循环稳定。因此，在硬全联合麻醉下，一般可以不用吸入麻醉药，可不污染环境、利于保护肝肾功能，以及减少苏醒期恶心，呕吐的不良反应。
   单纯全麻需常规使用肌松剂。由于硬膜外阻滞可提供手术需要的肌松效果，芬太尼可促进病人耐受机械通气的效果，因此，在硬全联合麻醉中，一般可不用肌松药，仅予诱导插管期以及术中肌松不够满意时少量使用；此外，在精细手术期间可择时暂用。不用或少用肌松剂，有利于掌握麻醉深度，避免术中知晓问题；有利于明确苏醒期的催醒状态；有利于术毕恢复呼吸，这对肝、肾功能损害的病人尤其有利；有利于避免使用肌松拮抗药，及其可能的并发症，对老年及心脏病患者尤其为有利。
   当然，如果硬膜外阻滞存在阻滞不全或耐药问题时，也可以临时顺便改为以全身麻醉为主，而降低硬膜外阻滞为主导的地位，即以吸入麻醉药和肌松药为主导的全身麻醉。
三、硬全联合最佳模式及管理
   1）硬全联合麻醉的组合原则是：全身麻醉用药应体现“少而优”的原则。所谓“少”，不仅是剂量减少，而且用药种类也得减少。所谓“优”，即选用镇痛作用强、机械通气适应性好、对中枢抑制轻、苏醒快的诱导药或辅助药。硬膜外用药既要考虑手术的需要，又要考虑不影响术后呼吸功能的恢复。根据上述原则，硬全联合麻醉的最加模式如下：
   对上腹、胸部、颈部手术可采用下列组合模式：颈胸部手术，硬膜外腔选用1%利多卡因和0.25%布比卡因合剂，或0.25%罗哌卡因；上腹部手术，选用1.5%利多卡因和0.25%地卡因合剂。
   全麻诱导：用地西泮0.15-0.2mg/kg或咪唑安定0.08-0.1mg/kg，氟哌利多0.05-0.1mg/kg或异丙酚1mg/kg，芬太尼2-3μg/kg，依次静注，可酌情使用维库溴铵0.04mg/kg，暴露声门后气管内注入1%地卡因3ml表麻，然后插管，机械通气。
   全麻维持有二种：
    a.实用型：适用于基层，2小时左右手术，每25±5min间断静注芬太尼2μg/kg，维持浅全麻和机械通气；手术时间较长者，诱导用药量可适当增加，浅全麻可以使用1%普鲁卡因＋0.0001%芬太尼（PF液）静脉持续滴注，施行机械通气，第一小时以3.5-4ml/kg滴入，以后递减，2小时后追加1/2首剂量安定，以防止术中苏醒。选用普鲁卡因，具有苏醒快、对中枢神经和循环系统控制轻、耐受气管插管良好、心率稳定等优点，与芬太尼的协同作用也很好。
   b.优选型: 适合条件好的医院，或经济条件好的患者，浅全麻选用异丙酚3.5-4mg/kg/h微泵静脉注入，1-1.5h酌情追加芬太尼1μg/kg。
    在麻醉管理上，注意硬全联合麻醉插管时容易血压下降的特点，原因是多方面的，主要是硬膜外交感神经阻滞效应，以及安定、芬太尼的协同扩血管效应相加所致。低血压的预防措施有：根据年龄、体质和循环状况，于麻醉前先输入一定量的液量；硬膜外腔采取分次、暂不足量给药，减少安定用量，或以依托咪酯替代安定，同时常规备好麻黄素。
    麻醉深浅的判断可以机械通气顺应性和是否肢动做为依据。凡机械通气好、无肢动者为麻醉平稳，否则应临时追加芬太尼或安定，或调整静脉普罗卡因滴注量和滴速。
    硬膜外续加的药量，要依据手术结束的时间来决定，手术后期最选用少量短效的利多卡因。
    全麻用药在联合麻醉中不必与手术完全同步，待主要手术步骤完毕后，即可减少或停止全麻用药，以期在缝皮前后达到意识和呼吸基本恢复的状态，这样可以做到术毕早期拔除气管导管。
   术毕，对苏醒和呼吸恢复较慢者，必要时可使用氟吗西尼、纳洛酮或多沙普伦进行对抗。
手术后期静注胃复安或恩丹西酮，对预防苏醒期的恶心、呕吐很有必要。
四、硬全联合麻醉的评价
    对一种麻醉方法的评价，要以提高麻醉质量为标准。所谓麻醉质量，包括以下几点：①麻醉安全系数高，对任何麻醉、手术意外都能做到主动防范。②完善的止痛，满意的肌松。③麻醉稳定可控，能够满足手术的任何特殊要求。④尽量减轻机体各器官系统，尤其是中枢神经系统、呼吸系统的抑制，不加重肝肾负担，做到术后呼吸恢复完全、苏醒快，认知好，无呕吐。⑤最大限度减少应激反应干扰。⑥产生遗忘，避免精神创伤。⑦利于对抗和避免术后合并症。
    在硬全联合麻醉中
    a. 全麻用药为提供气管插管耐受和机械通气，为硬膜外阻滞弥补作用不全，使硬膜外阻滞中①、②、③、⑥项得到加强，保留④、⑤、⑦项的专长；
   b. 而硬膜外阻滞作用主要为奠定手术操作所需的局部良好条件，为全麻用药的“少”、“优”，以及提早停止用药提供条件，也为降低应激反应创造条件，从而大大减轻全麻对机体的两方面干扰：减轻全麻对中枢神经、呼吸系统、肝肾功能等的直接抑制性；对应激反应所产生的循环、代谢、免疫、凝血等的间接扰乱；从而使全麻条件下④、⑤、⑦项的要求得到实现，而保留①、②、③、⑥项的的专长。
    以上就是一种扬长避短的【硬全联合麻醉】的实则，麻醉质量可以大大提高。

(李忠田 宁夏医学院第二附属医院麻醉科)

魏铁钢

全麻不宜过浅，浅麻醉下容易出现术中知晓，同时浅麻醉下也容易导致喉痉挛或者支气管痉

这个问题怎么解决？

小麻将123

还是瑞芬---丙泊酚 维持吧简单一些