【精华】今天做了一例典型的嗜铬细胞瘤手术麻醉···

rextao

在泌尿外科轮转半个月了 做了一次类似的手术 但是不是很典型的嗜铬细胞瘤 诱导和术中的麻醉维持，患者的血压和心率没有什么波动，虽然准备了动静脉穿刺 但是几乎没用起到应有的作用 很平稳的就麻醉下来了···！
   今天就不同了 很典型的病例 入室时候的血压还好130-80，诱导伊始开始出现问题 当时麻醉诱导的量给的相对比较大为了加深麻醉避免插管时候血压的大幅波动 我的这个是个男性病人 80公斤···即使给了深麻醉诱导 当我用喉镜轻柔插管的时候患者的血压和心率还是狂飙了起来 血压190—105左右 心率135 袖带压 马上静脉推注25mg艾斯洛尔 马上开启七氟醚加深麻醉 之后平稳了一阵 开始桡动脉穿刺测压和中心静脉穿刺置双腔管 摆好体位后 给患者上肢穿上加温毯，当然术前所有的降压药都准备好了 包括 酚妥拉明、艾斯洛尔、尼莫地平 准备了静脉泵注的 和静脉推注的两种···升压药主要是去甲肾上腺素也是配成静脉泵注的 和静脉推注的两种剂型
    下面是整个麻醉的简要概述：术前药长托宁0.8mg  诱导芬太尼0·25mg 异丙酚150mg 咪唑安定4mg 维库溴铵8mg 诱导插管之后先用七氟醚维持 手术即将开始 静脉推注1mg芬太尼，静脉持续泵注瑞芬太尼和异丙酚 桡动脉测压 和间断检测中心静脉压 开放两条大的静脉输液通道 液体一共用了1500ml 万汶 500ml 菲克雪浓 平衡液3000ml  红细胞悬液 1200ml 尿量1200ml 由于这个患者很胖加上瘤子所在的部位比较深所以这个手术耗时长些 用了3个多小时 一般的这种手术一小时左右就可以搞定 可是今天的真的很特殊
    手术切皮左右的时间患者的情况还是比较稳定 因为当时的麻醉维持已经比较到位了 采用了静吸复合麻醉 就当手术刚刚要触碰到瘤子的时候血压和心率的大幅波动开始了，从刚刚平稳的120—70左右 突然狂飙到了210—115左右 心率由70左右升高到了140左右，瞬间发生的 因为桡动脉测压是瞬时的 所以很明显的 我马上静脉推注10mg酚妥拉明、30mg艾斯洛尔、加上0.4mg的佩尔地平 不到一分钟 患者的血压心率有所好转 血压降到了140—80左右，心率降到90。随后将艾斯洛尔和酚妥拉明用静脉微泵以适当的浓度泵注，因为一旦激惹瘤子 就不断会有大量的儿茶酚胺从中释放 要持续整个过程（从触及到取出肿瘤）手术中难免会不是的触碰到肿瘤 所以用静脉泵注还是很难搞得赢的 于是静脉推注的浓度剂型就起到作用了 在泵注维持的同时 当出现血压狂飙的时候 马上静注··· 维持泵注的最大好处是 血压不会飙的太猛 一般没有超过180—100整个过程中 我把血压维持到130—70 左右 心率90左右··· 肿瘤取下来之后血压心率马上掉了下来 血压70—40左右 心率50左右，开始静脉推注去甲肾上腺素20微克 之后静脉泵注去甲 1微克·千克·分钟 血压维持到了118—60左右 心率70左右 还在整个过程测了3次动脉的血气和离子和血色素、红细胞压积 用来指导输液和输血···这个 本来嗜铬细胞瘤的患者就有基础容量不足和贫血 加上扩容和书中的出血 可想而知这种监测是必需的 还好科室有便携的检测仪器 可以手边检测 不过血气片收费比较贵，最后一个特殊是以往的嗜铬细胞瘤术中出血一般很少 这个病例由于肿瘤位置的特殊性 要牵涉到好多血流丰富的组织 大量的出血不可避免 所以最后还是输了1200ml的红细胞悬液 术后测血色素7.8g···估计回到病房医生还要给病人输血···
       术后采用的是深麻醉状态下拔管 因为输了大量的液体 尽管保温做的很好 还是出现了术后寒战 立即给予曲马多120mg静脉滴注 最后患者苏醒满意回到泌尿外科的监护室·····
       今天的手术简直是惊险但是不乏刺激！！

xyz-cn99

　　年轻医师能经常把工作中的病例总结出来，对自己提高帮助很大的。感谢rextao的病例总结，我没有做过这种手术，没什么经验，纸上谈兵谈谈自己的看法。
    1.关于诱导，男性，80kg，嗜铬细胞瘤患者，诱导芬太尼0·25mg 异丙酚150mg 咪唑安定4mg 维库溴铵8mg，芬太尼的药量似乎偏少，个人觉得应该用到0.4-0.5，同时配合利多卡因喷喉或者静注，压制插管反应应该不成问题。“手术即将开始 静脉推注1mg芬太尼”是否是笔误？
    2.作者的准备工作很充分，但直接动脉测压最好能诱导前进行，毕竟诱导也是一关。麻醉后开放中心静脉，保证至少有两路输液通道。
    3.嗜铬细胞瘤最大的难关在于瘤体切除前后控制性降压，升压的处理，作者处理的很到位，瘤体切除前降压的理想程度为：降至原最高血压升高水平的20%～30%。手术野渗血往往厉害，必须及时补足血容量，不能因为血压高而施行欠缺补充方案，这点比较重要。肿瘤的周围组织和血管全部切断之前30秒就应该停止降压药物，根据外科医生动作及时给予升压药。一旦血压回升并已维持稳定，升压药物应尽早逐步减量。
   4.术中应保证氧供和避免二氧化碳酗酒，及时补充足够的容量，楼主查了3次血气，容量补充也很到位，做的很不错

1001

嗜铬细胞瘤手术麻醉较为经典，大多数麻醉教科书均收之为教材。
不明原因的高血压，不明性质的肾上极、腹膜后、肠系膜等处的肿块，都应该做好嗜铬细胞瘤的麻醉准备。
嗜铬细胞瘤的术前准备很重要，根据肿瘤分泌物以及分泌规律不同，术前准备会略有不同。表现为持续高血压的病人在术前两周就要开始进行术前准备。分泌肾上腺素为主的病人还应考虑长期β受体兴奋所带来的结果
手术过程中的高血压处理与楼主有同感，希望降压药能给药后立马起效，切除肿瘤后药效又立即失消。因此与术前准备用α受体拮抗剂不一样，个人喜欢用硝普钠。
有典型嗜铬细胞瘤表现的手术过程所占比例并不高，碰上一例会有很深的记忆。
术后ICU收治时间也因病情而异，以循环稳定原则。

[ 本帖最后由 1001 于 2008-8-30 11:05 编辑 ]

shenzhen

楼主能不能把酚妥拉明、艾斯洛尔、尼莫地平、去甲肾上腺素配泵和静脉推注的方法详细介绍一下，这些药物我在常规麻醉时使用不多，缺乏经验，请多指教，多谢！

rextao

“手术即将开始 静脉推注1mg芬太尼” 不是笔误 因为这个时候我已经开了静脉泵注的雷米芬太尼！所以麻醉镇痛已经足够！

rextao

原帖由 shenzhen 于 2008-8-30 13:24 发表

                               
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楼主能不能把酚妥拉明、艾斯洛尔、尼莫地平、去甲肾上腺素配泵和静脉推注的方法详细介绍一下，这些药物我在常规麻醉时使用不多，缺乏经验，请多指教，多谢！

酚妥拉明静脉泵注的我喜欢用2支10mg每支的 稀释到20ml的空针 静脉注射的是一支稀释到10毫升的空针
艾斯洛尔泵注的直接抽原液到20毫升的空针  静脉注射的我一般是对半稀释
尼莫地平我们科室的都是针剂 一般都是准备静脉注射的 一支2mg 稀释到 10毫升的空针
去甲肾上腺素静脉泵注的稀释到500微克每毫升 静脉注射的稀释到4微克每毫升···

rextao

原帖由 1001 于 2008-8-30 11:04 发表

                               
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嗜铬细胞瘤手术麻醉较为经典，大多数麻醉教科书均收之为教材。
不明原因的高血压，不明性质的肾上极、腹膜后、肠系膜等处的肿块，都应该做好嗜铬细胞瘤的麻醉准备。
嗜铬细胞瘤的术前准备很重要，根据肿瘤分泌物以 ...

说的很好!其实用硝普纳也是很好的选择 但是我们医院常规用阿法受体阻滞剂和贝塔受体阻滞剂一起来对抗 所以我采用这种方法 不过下次如果还有机会碰到 我会用硝普纳来管理！在华西 每个月都会有几台嗜铬细胞瘤的手术 机会还是很多的！

凤栖昆仑

很明显是笔误吧
用量会这么大吗？
0.1mg一支就是10支了

rextao

原帖由 凤栖昆仑 于 2008-8-31 00:24 发表

                               
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很明显是笔误吧
用量会这么大吗？
0.1mg一支就是10支了

我的一支指的是一个10mg的安瓶 这个不是按照芬太尼的术语来的！要灵活理解哈！

凤栖昆仑

哦
明白了
原来是我的理解不够灵活:lol

fzj7056198

做过一例这样的手术,但情况没有作者的这样凶险,,嗜铬细胞瘤病人还要注意其可能合并有糖尿病,为了补充血容量术前会先输200ML 新鲜全血,因为在基层,只有硝普钠和硝酸甘油,升压有去甲,还好就那样对付过去了.

ntwhrwly

请问版主术中检测过血糖吗

ggniu

典型的嗜铬细胞瘤具有5个H：高血压(hypertension)、头痛(headach)、多汗(hyperhydrosis)、高代谢(hypermetabolism)、高血糖(hyperglycemia)，临床不难明确诊断，对于手术泌外和麻醉都会很重视，术前准备充分，麻醉管理到位，一般不会出什么问题。就怕是术中突然发现的嗜铬细胞瘤尤其是异位的。好像有前辈说过术中出现的嗜铬细胞瘤是麻醉医生的噩梦，嘿嘿，确实是噩梦！
凡是发生于肾上腺、后腹膜、肠系膜胸腔内等处的不明性质肿物，伴或不伴5H中任何一项获多项的，一定要警惕嗜铬细胞瘤，就算外科不认为是嗜铬细胞瘤i，麻醉也要按嗜铬细胞瘤准备。对于高血压患者，尤其伴有肿物的高血压患者也应想到嗜铬细胞瘤。

wyf258369

今天刚做了一例术前做了充分准备术中没有作特殊处理很平稳！

李任

男性，80kg，嗜铬细胞瘤患者，诱导芬太尼0·25mg 异丙酚150mg 咪唑安定4mg 维库溴铵8mg，芬太尼的药量偏少，个人觉得应该用到5-6ug/kg，试验结果5ug/kg能有效的抑制插管反应，如果没有合利多卡因应用禁忌症可以利多卡因喷喉或者0.5-1mg/kg静注。
我个人爱用硝普钠控制降压50mg加入250ml液中以0.3ml/kg每小时开始静点（微量输液器）。根据血压上下调整。
你的做法有很多地方值的借鉴。谢了！