弧度弯针法”肌间沟臂丛神经阻滞用于上肢手术的体会

陈针

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王耀岐 张莉 张勇 王颖 （256603山东滨州医学院附属医院麻醉科）
传统的臂丛神经阻滞方法以寻找异感为指征，异感不敏感者或意识不清病人及小儿常致阻滞失败，神经刺激器用于臂丛神经阻滞，提高了神经定位的准确率，但臂丛神经阻滞大多为中小手术，且费用昂贵，故应用尚未广泛。我们在临床工作中运用“弧度弯针法”取得较好效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 择期手术病人150例，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄13岁~68岁，体重40kg~73kg，随即分为三组，, Ⅰ组弧度弯针法。Ⅱ组传统异感引导法，Ⅲ组神经刺激器辅助定位法。三组患者年龄、性别、体重、手术时间、手术部位等差异无显著性(P>0.05)。局麻药均采用0.375%布比卡因和1％利多卡因合剂，用量20~25ml，加1：20万肾上腺素。
1.2 方法 弧度弯针的制作：采用7#一次性无菌注射针头，把针头先在针头帽壁扎几次，使针头略变钝，然后弯成弧度为130~140o的弧度弯针备用（见图）。麻醉前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。患者入室后监测血压、心率、脉搏血氧饱和度(SpO2)。
病人仰卧头偏向患肢对侧，手臂贴身旁，使肩下垂，令病人略抬起头以显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动可摸到一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘还可摸到一条大小相同的肌肉即中斜角肌，两条肌肉之间的凹陷即前中斜肌肌间沟。再用手指沿沟下摸可触及锁骨下动脉搏动，自环状软骨作一水平线与肌间沟的交点即为穿刺点。先用局麻药作一皮丘，以弧度弯针垂直皮肤刺入，缓缓前进，通过鞘膜有一突破感，然后将针放平，沿臂丛神经走向，向同侧腋窝方向推进直至大部针体进入鞘膜内。抽吸无血及脑脊液将局麻药注入鞘膜内。注药完毕用拇指压迫肌间沟上端使药液更好地向尺神经扩散。传统异感引导法体位、定位同弧度弯针法，用7号锐针向内向足方向寻找异感。寻得异感后固定针头，注入局麻药。神经刺激器辅助定位法神经刺激器为德国贝朗公司生产STIMUPLEX-DIG型，体位、定位同上述两法，选择输送电流1mA,当针尖接近神经时诱发相应肌群收缩, 调小电流，微调针尖如调至0.5mA或更低电流仍能诱发肌群收缩则固定针推注麻醉药。
1.3观察指标 （1）麻醉效果：以针刺法测定手术部位疼痛、感觉消失的程度,注药后15~30min内每5min测定1次根据患者对手术刺激的反应,将麻醉效果分为优、良、差，优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需辅以神经安定镇痛药；差：手术时剧烈疼痛,需追加神经阻滞或改全身麻醉方能完成手术，其中麻醉效果优良者即为阻滞成功；（2）血肿发生率，（3）膈神经麻痹发生率。
1.4统计学方法 用SPSS 10.0软件处理,采用t检验和X2检验

2 结果 Ⅰ组的麻醉效果优良率明显高于Ⅱ组，麻醉效果差的病例数显著少于Ⅱ组，血肿发生率和膈神经麻痹发生率明显少于Ⅱ组，Ⅰ组和Ⅲ组比较各观察指标无明显差异。
三种方法效果及并发症比较[例（%）]
组别
例数麻醉效果血肿发生率膈神经麻痹
优良差
Ⅰ5035(70)**11(22)*4(8) * *1(2) *0*
Ⅱ5022（44）18（36）10（20）5（10）4(8)
Ⅲ5037(74)**10(20) **3(6) **3 (6) *3(6)
与Ⅱ组比较，*p＜0.05，** p＜0.01
3 讨论 臂丛神经阻滞具有操作简单，局部镇痛完全而患者意识清醒,并发症少等优点。传统的臂丛神经阻滞是一种盲探式操作,其阻滞成功的关键在于正确定位及麻醉医师的经验，因无客观指标，需反复寻找异感，异感不敏感者或意识不清病人及小儿常致阻滞失败,血肿形成,或神经损伤。即使找到异感，有时因穿刺针进入鞘内太少，在注药过程中，穿刺针脱出鞘外，使阻滞不全发生率明显增加。
臂丛神经在肌间沟中被椎前筋膜和斜角肌膜所形成的鞘膜包裹， 阻滞时必须将局麻药正确注入鞘膜内才能见效。[1] 通过解剖臂丛神经发现该鞘膜具有类似黄韧带的韧性, 针头略变钝穿刺也具有硬膜外穿刺突破黄韧带似的感觉，这样有利于判断是否在臂丛神经鞘内。但这样仍存在注药过程中穿刺针脱出鞘外，发生阻滞不全。所以我们把针弯成适当的弧度，寻得突破感后，沿神经走形方向把针大部或全部送入神经鞘内，避免了针头脱出、药液误注神经鞘外。神经阻滞完善率较传统法明显提高。既可用于小儿也可用于意识不清病人。神经刺激器辅助定位法虽然神经阻滞优良率明显高于传统阻滞法，但因费用较贵，尚不能广泛普及应用，且和弧度弯针法比较神经阻滞优良率、并发症发生率无明显差异。
经比较研究可以看出弧度弯针法臂丛神经阻滞有如下优点：（1）无需寻找异感，减少了反复穿刺给病人造成的痛苦。（2）麻醉成功率高。（3）副作用少，血肿发生率明显降低。（4）对小儿和意识不清病人也适用。（5）费用低廉。另外，对阻滞效果不佳的病人弧度弯针法还可以进行多点、多次注射。由于进针方向与神经走向一致，避开了胸膜顶，故无气胸发生之虞。故我们认为弧度弯针法臂丛神经阻滞是一种值得推广应用的方法。

魔术老羊

我打臂丛就是采用的鞘内突破感的方法，不过我觉得笔者的说法泰国一厢情愿了。

1、臂丛神经在肌间沟中被椎前筋膜和斜角肌膜所形成的鞘膜包裹， 阻滞时必须将局麻药正确注入鞘膜内才能效。     [1]................很支持这个说法。
2、 通过解剖臂丛神经发现该鞘膜具有类似黄韧带的韧性, 针头略变钝穿刺也具有硬膜外穿刺突破黄韧带似的感觉，这样有利于判断是否在臂丛神经鞘内。..........深有同感，我每次都要将穿刺针头有意识的变钝来更好的体会突破感。
3、但这样仍存在注药过程中穿刺针脱出鞘外，发生阻滞不全。............那是固定不好的原因。
4、所以我们把针弯成适当的弧度，寻得突破感后，沿神经走形方向把针大部或全部送入神经鞘内，避免了针头脱出、药液误注神经鞘外。神经阻滞完善率较传统法明显提高。既可用于小儿也可用于意识不清病人.......我认为太过于一厢情愿了，在盲探的情况下进针会这么准，令人难以致信。:( :( :(

陈针

这个就是手感和技术的问题了，一样的事情这个人做起来很好，但是换个别人就不一定能做的好，正所谓会了不难，难了不会/。世上无难事，只怕有心人。

陈宠立

请问你们有试过吗.?那个针头会不会穿不进皮肤..太钝了.

魔术老羊

所以我们把针弯成适当的弧度，寻得突破感后，沿神经走形方向把针大部或全部送入神经鞘内，避免了针头脱出、药液误注神经鞘外。太人为想象化了，特别是这一句：沿神经走形方向把针大部或全部送入神经鞘内。没有判断依据。比如深静脉穿刺，我说到位了，起码回抽有很通畅的回血啊。

魔术老羊

请问你们有试过吗.?那个针头会不会穿不进皮肤..太钝了.........这就真的需要经验的体会了，到底多钝既能在穿刺时有突破感又比较能顺利的进入皮肤，哈哈，需要细心的体会。

hisue79

怎样把针头弄钝呀:(

wyl206206

穿刺时有突破感?我只有一次这种感觉.我们一般都是传统打发,找到异感后推药,凭着经验推药阻力很大,病人诉手麻可以断定在鞘内.不过现在可以试一试弧度弯针.

guoqingbin

能否做个视频看看。那样也直观一些。

guoqingbin

个人感觉还是能够找到异感时，麻醉效果要好一些。

jinc123456

都是找到异感后推药,凭着经验推药阻力很大,病人诉手麻可以断定在鞘内,,支持

wuyufei1988

朋友想问下，我好象在米勒麻醉学６版上看到，肌间沟麻醉１００％影响到膈神经（我会再查下的），你怎么做到不影响的．

红枫爱宝贝

比较玄乎，怎么确定到了鞘内

zhb138

这个东西好深奥，得慢慢琢磨下

xiaobo

强烈希望发帖的麻友发个操作视频！！！！值得我们新兵学习，提高水平！