【有奖征集】围术期喉痉挛和支气管痉挛病例和处理经验

a0a0a0b0 · 发表于 2009-12-12 16:03:09

围术期各种原因所诱发的喉痉挛和支气管痉挛在急救中是一个难点，但是因为发生的比较少，大家从认识上和处理上都没有过多的经验。而且，很多基层医院缺乏有效的抢救药品和急救设备，一旦发生上述情况，如果处理上缺乏经验，难免因为缺氧时间过长救治不利，引发严重后果。这也关系到我们每一个麻醉医生的切身问题，也许他人昨天惊心动魄的一幕，会拷贝到你的今天。因为不了解，所以恐惧，为了增加对于一些急重抢救的认识，交流版特发起本次有奖征集活动，请把您所亲身经历或听说过的，涉及药物或手术操作等诱发的喉痉挛或支气管痉挛病例分享给大家，集思广益，让我们对这种紧急情况的处理有一个更深切的认识和提高。
病例资料请尽量内容全面，从诱发因素、处理经过、特殊的处理技巧和体会，持续大致时间和病人转归等方面具体描述。也可以围绕这些病例发表自己的一些体会和见解。所有提供病例者，根据病例质量和病例特殊程度分别给予威望或不同数额金币奖励。也希望在本帖分享经验的战友热情的向病例提供者奉送鲜花。予人玫瑰，手有余香，您的分享会得到应有的回报，相信系统化规模化的认识也会让大家都印象深刻的。
下面是我在全身麻醉版块看到的一个回帖，是www.ane战友的切身经历，（主帖“芬太尼为什么不能用于哮喘？用了会怎样？”11#楼回复https://www.xqnmz.com/thread-11021-1-1.html）转发在这里，谢谢大家！

走夜路多了，就会碰到鬼。
去年，我做的一例椎间盘手术，术前病人无呼吸，循环系统过去病史，入手术室发现病人感冒，不停地咳嗽，建议停手术，病人哀求立即手术，医生在旁帮腔，最后我妥协了，做了硬膜外麻醉，手术开始不久，静脉给了半支芬太尼，结果病人发生了严重支气管痉挛，面罩压氧压不进，立即丙泊酚，维库溴铵插管，依然压不进氧，捏皮球就像捏石头一样，恐怕这种情况大家一辈子也难得碰到一次。地塞米松，氨茶碱都上了，无任何效果，吸入麻醉药根本就进不去，舒喘宁手术室没有，最后我用了200ug肾上腺素静注，终于能压进氧了。
这一次经历我终生难忘，芬太尼无明显组胺释放，但肯定有组胺释放，就像维库溴铵一样，无明显组胺释放，但快速，大量静注依然会有一定量组胺释放引起皮疹，红斑，甚至支气管痉挛。当然我不会因为这一次经历而放弃芬太尼，哮喘病人我还是会用芬太尼，只不过要小心使用，稀释，分次，缓慢静注来尽量避免组胺释放。

a0a0a0b0 · 发表于 2009-12-12 16:47:05

caiqindong · 发表于 2009-12-12 19:27:42

【临床征象】
1.吸气性喉鸣,呼吸道梗阻。
2.吸气用力增加,气管拖曳。
3.胸腹运动矛盾。
4.分度:
(l)轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍。
(2)中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸"三凹征"(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。
(3)重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停。
【预防】
l.术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。
2.及时清除呼吸道分泌物、血液等。
3.避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。
【紧急处理】
l.面罩加压纯氧吸入。
2.轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。
3.立即停止一切刺激和手术操作。
4.立即请求他人协助处理。
5.加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为.静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。
6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。
7.对重度喉痉挛,紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。
8.对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0～l.5mg/kg,静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。
9.面罩气道持续加压(CPAP)或间歇性正压通气(IPPV)通气。
l0.伴有心动过缓者.阿托品0.0lmg/kg,静脉注射。
1l.已放置气管导管,但又难以改善通气者,其原因可能为.导管扭曲,异物堵塞,支气管痉挛,张力性气胸等。
12.气管导管远端梗阻者：经气管导管插入管芯使其通过远端或将梗阻物推向一侧支气管,采用单侧肺通气立即更换气管导管。
l3.返流误吸者参见"返流误吸处理"。
【后续处理】
l.访视病人。
2.证实气道是否完全通畅。
3.排除肺误吸。
4.排除梗阻后肺水肿。
5.向病人及家属作必要解释,并告知以后的麻醉医师。
成人喉痉挛发作时护理者应保持高度镇静，从容不迫地进行紧急护理。嘱病人闭口用鼻缓缓呼吸，或作一次深呼吸；小儿可以冷水浇面、颈部冷敷、击拍臀部、背部或牵引舌部（用干净纱布包裹其舌体进行），均可使痉挛消退。

要注意冷空气对喉部的刺激,在空气流动较大的地方(如强风干燥空气)就容易引起痉挛,要避免遇到风,避免强烈刺激性气体,药物可以应用,急性期可以应用解痉平喘药物

luohong · 发表于 2009-12-12 21:14:38

支持。很好的话题。
刚好有个病例，一中年男性患者，80公斤，既往体健，术前各项检查正常，准备行腹腔镜胆囊切除，术前访视，舌体较大，脖子较短，麻醉医生很有信心，术前准备特殊喉镜，入手术室，麻醉诱导之后，充分给氧去氮，患者头比较大，一人扣面罩根本无法做到，两人操作，插管时发现口腔满是舌体，会厌根本看不清，盲插一次，运气极好，7.5导管成功。手术过程顺利，30分钟手术结束，诱导芬太尼0.2毫克，咪达唑仑5毫克，维库溴銨8毫克，手术开始时加丙泊酚50毫克，之后没静脉加药，手术结束10分钟患者未醒，加用新斯的明后2分钟患者有反应，自主呼吸恢复，可睁眼，四肢肌力基本恢复，但潮气量不大，气管刺激严重，血压上升，麻醉者认为气管导管刺激导致血压升高，于是拔管，面罩给氧，2分钟后，病人呼吸骤停，面罩做呼吸，但是助力很大，血氧持续下降，立即插管，会厌显示不清，7.5号导管插管两次都不成功，加维库溴銨6毫克，换6.0号管仍不成功，马上请主任，考虑喉痉挛，换5.0导管，看到会厌，可导管插不进，给地塞米松20毫克，氨茶碱0.25，喉罩不在旁边，马上去拿，此时血氧还在下降，30左右，此时时间过去10分钟，血压已下降至80/50，心率开始下降至30，肾上腺素1毫克静注，喉罩拿到，马上插入喉罩，血氧上升至80左右，马上请五官科医生做气管切开，之后接麻醉机，血氧98%，抢救过程中用药，速尿20毫克，麻黄碱20毫克。之后心率在110左右，血压130/90，送PACU,1天后症状缓减，回病房。
这个病例因为我同学做的，具体步骤听他所说，描叙可能有不足的地方，请见谅。

魏铁钢 · 发表于 2009-12-13 14:19:29

本帖最后由 a0a0a0b0 于 2009-12-13 16:23 编辑

刚好有个病例，一中年男性患者，80公斤，既往体健，术前各项检查正常，准备行腹腔镜胆囊切除，术前访视，舌体较大，脖子较短，麻醉医生很有信心，术前准备特殊喉镜，入手术室，麻醉诱导之后，充分给氧去氮，患者头比较大，一人扣面罩根本无法做到，两人操作，插管时发现口腔满是舌体，会厌根本看不清，盲插一次，运气极好，7.5导管成功。手术过程顺利，30分钟手术结束，诱导芬太尼0.2毫克，咪达唑仑5毫克，维库溴銨8毫克，手术开始时加丙泊酚50毫克，之后没静脉加药，手术结束10分钟患者未醒，加用新斯的明后2分钟患者有反应，自主呼吸恢复，可睁眼，四肢肌力基本恢复，但潮气量不大，气管刺激严重，血压上升，麻醉者认为气管导管刺激导致血压升高，于是拔管，面罩给氧，2分钟后，病人呼吸骤停，面罩做呼吸，但是助力很大，血氧持续下降，立即插管，会厌显示不清，7.5号导管插管两次都不成功，加维库溴銨6毫克，换6.0号管仍不成功，马上请主任，考虑喉痉挛，换5.0导管，看到会厌，可导管插不进，给地塞米松20毫克，氨茶碱0.25，喉罩不在旁边，马上去拿，此时血氧还在下降，30左右，此时时间过去10分钟，血压已下降至80/50，心率开始下降至30，肾上腺素1毫克静注，喉罩拿到，马上插入喉罩，血氧上升至80左右，马上请五官科医生做气管切开，之后接麻醉机，血氧98%，抢救过程中用药，速尿20毫克，麻黄碱20毫克。之后心率在110左右，血压130/90，送PACU,1天后症状缓减，回病房。
这个病例因为我同学做的，具体步骤听他所说，描叙可能有不足的地方，请见谅。

复制代码

楼上说的这个病历分析可能是乏氧诱发的喉痉挛

喉痉挛的诱因，简单说几个：
一，乏氧
二，药物诱发
三，病人因素，气道高反应的患者
四，直接的喉部刺激
五，特殊术式，如剥离骨膜
六，扩张肛门直肠的操作
气，全身麻醉过浅

前几天遇到一例喉痉挛的，说说过程：
患者女，38岁，一般检查无异常，准备强化局麻下行乳腺舯物切除（考虑是纤维瘤），患者术前高度紧张，入室后给予力月西4mgiv，芬太尼0.1mg+氟哌利多2.5mgiv此时患者已经意识消失，有鼾声。打局麻的时候鼾声消失，放入口咽通气道，芬太尼0.05mgiv，记单子，从打完局麻到抬头看监护仪不到2min，看监护仪的时候感觉不对，这个患者基础心率70~80/min，此时发现心率90多，手捏了一下皮球，发现气道梗阻（完全梗阻），高度怀疑气道痉挛，这时心率由90多到了120多，快速注入维库溴銨4mg ,丙泊酚50毫克，2分钟后梗阻解除，之后丙泊酚一直泵入，一直到患者的自主呼吸恢复停止泵入。手术过程顺利30分钟结束，十分钟之后患者清醒，无任何不适，对手术无记忆，生命体征平稳，送回监护室。
这个患者给我们的教训，麻醉无大小，时刻提高警惕，平时努力提高业务水平，关键时刻做出及时准确的判断。

a0a0a0b0 · 发表于 2009-12-13 16:32:07

刚好有个病例，一中年男性患者，80公斤，既往体健，术前各项检查正常，准备行腹腔镜胆囊切除，术前访视，舌体较大，脖子较短，麻醉医生很有信心，术前准备特殊喉镜，入手术室，麻醉诱导之后，充分给氧去氮，患者头比 ...
魏铁钢发表于 2009-12-13 14:19

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发现气道完全梗阻是依据什么发现的，是喉镜暴露下声门完全紧闭吗？战友自己分析喉痉挛是什么原因引起的，和口咽通气道刺激有关系吗？给肌松药以后插管了吗，还是纯面罩吸氧手控呼吸的？

a0a0a0b0 · 发表于 2009-12-14 15:47:45

支气管痉挛个案报告索引：
1、麻醉期间支气管痉挛1例
https://www.xqnmz.com/viewthread. ... 8%B9%DC%BE%B7%C2%CE
2、2009年会专题：麻醉诱导期急性支气管痉挛一例https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=8901&highlight=%D6%A7%C6%F8%B9%DC%BE%B7%C2%CE
3、丙泊酚过敏致支气管痉挛？
https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=9054&highlight=%D6%A7%C6%F8%B9%DC%BE%B7%C2%CE
4、小儿支气管痉挛一例https://www.xqnmz.com/viewthread. ... 8%B9%DC%BE%B7%C2%CE
5、西京医院病例：术中发生支气管痉挛一例https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=1655&highlight=%D6%A7%C6%F8%B9%DC%BE%B7%C2%CE
6、颅咽管瘤切除术中支气管痉挛一例(原创)https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=10213&highlight=%D6%A7%C6%F8%B9%DC%BE%B7%C2%CE

a0a0a0b0 · 发表于 2009-12-14 15:54:06

支气管痉挛的处理索引：
1、麻醉期的哮喘与支气管痉挛-----周钦海综述钱燕宁傅诚章
https://www.xqnmz.com/viewthread. ... 8%B9%DC%BE%B7%C2%CE
2、麻醉中支气管痉挛的紧急处理https://www.xqnmz.com/viewthread. ... 8%B9%DC%BE%B7%C2%CE
3、支气管痉挛危象处理
https://www.xqnmz.com/viewthread. ... 8%B9%DC%BE%B7%C2%CE
4、围手术期支气管痉挛的防治https://www.xqnmz.com/viewthread. ... 8%B9%DC%BE%B7%C2%CE

luohong · 发表于 2009-12-17 20:37:55

发现气道完全梗阻是依据什么发现的，是喉镜暴露下声门完全紧闭吗？战友自己分析喉痉挛是什么原因引起的，和口咽通气道刺激有关系吗？给肌松药以后插管了吗，还是纯面罩吸氧手控呼吸的？
a0a0a0b0 发表于 2009-12-13 16:32

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发现患者血氧下降，呼吸减弱，马上面罩上氧，并手做呼吸，发现根本做不进去，喉镜暴露无法看到声门，这时，我认为呼吸难以做进去，是由于病人舌体大，舌后缀所致的，之后反复的插管所致的喉头水肿，喉痉挛，口咽通气道没用，没有，喉罩也是后来才拿上来的（之前没有，主任自己有一个），插进喉罩后，血氧有上升，但是没有达到正常水平，不稳定，给肌松药是插管两次不成功后加用的，但是，这时喉镜暴露下，声门紧闭，小号气管导管也无法插进。

cqxdeer88 · 发表于 2009-12-25 21:08:21

今天的病人（典型的支气管痉挛）
女性：35岁 70KG  脖子短粗
诊断：右额叶巨大脑膜瘤
拟手术：右额叶巨大脑膜瘤切除术
麻醉诱导：力月西8MG  氟芬 2。5MG+0。1MG  丙泊酚100MG  司可林 70MG
行7#插管暴露清楚插管后手捏阻力大  重新插管  确定在气管内  手捏阻力大，考虑支气管痉挛，立即加深麻醉  氨茶碱0。25G+葡萄糖10ML  激素20MG给予
同时吸入ISO 5% 听诊双肺哮鸣音（右侧比左侧低）SPO2掉到80%  我捏，一直纯氧加压捏回100%
把导管固定21CM，同时吸痰（分泌物多）
给予长托宁1MG
抢救同时发现皮肤有红斑
而后缓解
总结原因：
1。麻醉过浅
2。麻醉药物过敏
3。分泌物太多
4。气管插管刺激

处理：气管导管一定要确定在气管内，充分的术前准备，抢救时候一定不要慌，急救药品一定要准备好....
改天上照片，此手术长，拔管时机的把握

cqxdeer88 · 发表于 2009-12-28 10:14:01

楼上病例麻醉记录单：

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流云秀姿 · 发表于 2009-12-28 10:45:02

出现这种情况能不能先不拔管，给点镇静药，病人不烦躁了，血压就不上升了 4# luohong

a0a0a0b0 · 发表于 2009-12-28 11:34:09

我们医院药房有吸入用复方异丙托溴铵和吸入用布地奈德混悬液，这两种药不知哪位战友有使用经验，如果没有雾化装置，不知直接喷气管导管里可行？

探路者 · 发表于 2010-1-5 10:47:47

:)曾和呼吸内科学了一招，甲强龙40mg稀释到100ml，根据情况静点，对于支气管痉挛和轻度喉痉挛效佳，大家可以一试:lol

小雨点 · 发表于 2010-3-1 22:37:28

我碰过一次术中支气管痉挛的，用了10MG激素加氨茶碱，后来就手动控制呼吸，气道压一直很高，血氧也就90、一直到术毕都没有缓解啸鸣音，幸好用的是全静脉，病人清醒了，自主呼吸可以，就拔管了，这个人是个很胖的女病人，有哮喘史。幸好当时有带教老师在，不然我可不敢那么快拔管。

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