分享一例肥胖患者的臂丛阻滞

ycdy1

今天麻一肥胖病人与大伙共享
患者,女,28岁.身高145cm.体重86kg 因右手挤压伤拟行右示指邻指皮瓣修复术.
术前情况:餐后受伤约1小时,各项检查末发现异常,向家属交待饱胃的麻醉风险,家属表示理解,要求立即手术愿意承担麻醉风险.
入室后,发现患者颈短脖粗,颈部的所有解剖学标志(锁骨下动脉,颈外静脉和颈部肌肉群)全不清楚,再看腋窝,除脂肪外动脉搏动根本摸不清,用力触摸似有搏动,.但不能除外本人的脉搏,因术者术中要用止血带,拟先行肌间沟麻醉,凭经验在锁骨中点上一横指向对侧乳头进针,至5ml注射器针头全进入,手,空空的无一点筋膜的突破感,试探几次无异感,拔除针,令巡回护士将其颈部脂肪向头侧拔开,再次以上述路径进针,当针全部进入时,患者小指有异感,狂喜,立即给药,但当药(2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因10ml+生理盐不10ml)推至10ml 时回抽有血,考虑患者饱胃,且肥胖放弃肌间沟改腋下,触动脉搏动困难,试探两次后见有动脉血从针尾喷出,扎穿动脉至恰好不出血为至,用生理盐水10ml反复冲洗针头,确定不在血管而刚好穿过血管壁后,将针头牢固固定,将余下的麻药推入.手术顺利,历时90分钟,麻醉满意,术中末用辅助药.
同时在此也希望有经验的战友交流一下自己处理肥胖病人的经历或经验,谢谢

sdaeu

身高145cm.体重86kg 因右手挤压伤拟行右示指邻指皮瓣修复术
从病历看来，LZ的臂丛功力是非常深厚的。这么胖的椎管内穿过，但臂丛却没穿过。但如果真让我遇上的话，我可能会采取以下几种方法来解决：
一、如果是示指远端的话，我也许会给个指根就行了。
二、如果如LZ所说的，肌性标志一点都摸不着的话，那我可能会在病人下卧状态下(头稍偏)，用笔在病人颈部皮肤下大概模拟出臂丛神经组成及走行，再试穿。
三、如果不行，我也会如LZ一样用腋路法，从穿刺点比邻来看，没啥重要的东西，能摸动脉就清楚再穿，如果摸不到的话，就定个大概位置，然后扇形扎，反正没啥重要东西，如果扎着血管了，那就退或进到没出血的时候注药，如果扎着神经了，那且不正好。
再有就是楼主，颈路的时候找到了异感，但那是小指，也就是说，那是桡神经，而示指的阻滞不一定会好。

chexuehua1972

你用的方法确切说是透动脉法，
可参考 Comparison of transarterial technique and paresthesia technique of axillary brachial plexus block，Mazui, 1998, 47:156

田麻

再有就是楼主，颈路的时候找到了异感，但那是小指，也就是说，那是桡神经，而示指的阻滞不一定会好
不对吧,小指应该是尺神经支配吧

smilingberry

我明天要做一个102kg的椎管内，吼吼。不过我想应该比臂丛好打很多。:)

ycdy1

说句心里话,当我一看见病人,心里的确有点不自信,躺在手术床上,几乎一半还在床外,当时给外科大夫开玩笑说:是否到年底了,让老兄给你交一分答卷,如果老兄答的不满意的话,就降点难度,给你打个正中+桡神经阻滞,实在给老兄的面子的话,打个指根得了,.手外老弟说,我给你时间,相信你,因为我术中要上止血带.当肌间沟穿刺小指有异感时,我已经很满足了,因为那种情况下,如果再寻找示指异感,心里的确没底,如果重新穿刺,有可能连这点异感都找不见,在原位改变方向已不太可能,因穿刺针已经全部刺入,唯一的希望是给大容量小浓度的麻药来提高阻滞效果,然而在推药过程中还不小心让针移动进入了血管.