硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术‏探讨

论坛助手

　　 深圳市南山医院麻醉科叶庆明主任医师委托本论坛发布他本人的硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术‏的视频和方法，希望能与全国同行共同探讨：
　　一年来，将硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术，有数十个病例，镇痛、肌松满意，成功率大于90%。当然，术中更需加强呼吸、循环管理。与全麻相比，术后恶心、呕吐的并发症更少，尤其适用于呼吸功能不全的患者。

　　视频一：录象中患者为高龄女性，取胸10、11间隙侧入法穿刺，硬膜外注入1%Lidocaine+0.375%Bupivacaine的混合局麻药，吸氧，静注氟哌利多及泵注瑞芬太尼强化麻醉。

视频一：手术场景

醚之醉

从视频上看叶主任的麻醉做的很好，从充气到进腹腔都很平稳，想请教一下硬膜外首次总麻药量多少，平面到哪儿，氟哌利多用多少，泵注瑞芬速度多少，是否用负荷量，患者是清醒、浅睡眠（可唤醒）还是深睡眠，呼吸如何，是否要辅助，循环如何，是否要用升压药，术中有否牵拉反应。LC有简单的也有不好做的时候，时间从半小时到几小时不等，个人感觉此方法不太适用于过分紧张，娇气的病人。从舒适的角度也许病人更愿意睡一觉手术就完了，从安全的角度我更愿意用喉罩全麻，至少不用担心呼吸抑制的问题。至于恶心呕吐的问题把止吐药及时用上，量用足一般可以避免。呼吸功能不全的人是用硬膜外做跟安全还是全麻更安全，我觉得具体情况要具体分析对待，观点见仁见智。

zhujiang23

做硬外不铺单！实在不能拿来做教学。气泡压缩试验用得是纯空气法也不适合用来做教学。既然水平不错为什么选择公认的不安全的麻醉方法来做手术！

67806583

二氧化碳 形成的气腹  会导致 体内 酸碱 失衡 ！

huyaojianhai

高龄、呼吸功能不全、腹腔镜手术、硬膜外麻醉、瑞芬强化、、、、哎！

雪高士

这无菌意识也太差了吧，腹腔镜做硬膜外麻醉冒这风险干嘛，实在是不敢学习。

eming0092

20年前我们都是硬膜外做TVLC，技术上没问题。

范國棟

在台湾，我也曾利用腰麻（epidural or spinal）合併镜脉镇静麻醉，配合腹腔镜进行简单的子宫部份切除，或是经阴道子宫全切除。
不过，外科医师才是重要的关键，厉害的角色！灌气腹压大概不到１０就能搞定胆切除，若是资浅外科医师来操作，那风险就高多了。

xingzhe

硬膜外技术上是可以做的，但还是可能影响呼吸，腹腔镜气腹后肌松本来要求就不高，穿刺没铺单，患者好像没扣面罩把，面罩和鼻导管是两个概念，只能说为了患者省钱我们去冒险，电饭煲都普及了，还用什么锅来蒸米饭哪，没必要。现在麻醉的趋势是再小点麻醉也要全麻（当然是广义的全麻）让患者没有什么手术记忆

望江亭

回复 3# zhujiang23

同意你的观念，这样的视频还上传，简直误人子弟，给我们初学者一个不好的。。。。

叶庆明

视屏放上网便有不同的意见，实属意料之中，相关问题回答如下：
1. 关于操作：背部消毒范围足够，对于该穿刺操作，我不认为铺巾是无菌的必需，无铺巾有利于感觉椎间隙的解剖关系（对学生而言，非标准答案）；不用生理盐水做压缩试验，以免和脑脊液混淆，1~2毫升的气泡是安全的。
2. 围术期重视与病人的良好沟通，不勉强病人行硬外麻醉，尊重病人的选择。
3. 局麻药用量约15毫升，分三次硬外注入。
4. 平面胸3~胸4为合适，术毕均送恢复室，平面退至胸5以下方回病房。（平面指痛觉消失）
5.  根据病人需要，镇静以浅睡眠为主；氟哌利多有镇静及止吐作用，2毫克够了；瑞芬太尼镇痛镇静效果好，剂量低于0.15微克/公斤/分钟；术毕回访，患者无不愉快记忆。
6. 查了约20例动脉血气，氧分压正常或较高，术毕前10分钟二氧化碳为50~60毫米汞柱，术毕10分钟内恢复正常。允许的高二氧化碳血症在机械通气中是安全的（高颅内压、脑损伤患者除外），镇静、自主呼吸的病人亦然。
7. 有不少关于防止恶心、呕吐的文献，效果均未超出本人硬外麻醉的实践。
8. 目前，全麻是腹腔镜胆囊切除术的主流，硬外麻醉虽极少应用，国内外仍有硬外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的文献；硬外麻醉有少量的失败率，这不能避免。
9. 麻醉安全与麻醉技术的掌握、病人及手术的需要直接相关。
10. 呼吸功能不全或呼吸衰竭的病人，行全麻气管插管可引起拔管困难，ICU滞留时间长，使呼吸衰竭加重，危及生命。
11. 手术时间小于1小时为宜，大于2小时不建议用硬外麻醉。
                                                                                                                  2014-03-27    叶庆明

panda5976

这种方法早已用过！其实是一种自找麻烦的麻醉。尤其是在全麻使用非常普遍的现在。

zxq181225

做腹腔镜手术用全麻是主流，叶主任的硬膜外麻醉用于LC手术在值得学习，开辟从另一条途径解决问题。

mu1028long

回复 1# 论坛助手


  不知道可不可以去参观学习

叶庆明

欢迎同行来我科参观、交流。