产科麻醉指南(ASA)

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阅读美国产科指南后有感于以下几点，提出来希望得到大家的关注与探讨：
一、这些欧美的所谓指南可以作为我们的参与文献，但是否能作为相关的标准？如这个产科指南里提到正常产妇术前禁饮标准；正常产妇术前血小板的检查要求；麻醉期间是否必须有相关医生行胎心监护等
二、如果我们按照这个标准的话，那我们现多的多数基层(包括部分大型)医院达不到产房标准。其产房标准与手术室标准基本一样
建议：分娩室应当具备处理气道急诊的人员和设备，包括脉搏氧饱和度和二氧化碳定量监测仪，这与ASA困难气道处理的临床指南是一致的。准备椎管内麻醉的同时应备好处理困难气道的基本设备(见表2)。而且，应在手术室和分娩室随时准备处理困难气道的便携式设备(见表3)。麻醉医师应当制定困难气道插管的处理预案。如果气管插管失败，应考虑使用加压面罩、环甲膜加压控制通气、或者使用喉罩、或者声门上气道设备(如Combitube®、插管式喉罩)以维持气道和肺通气。如果不能行控制通气或使病人清醒的话，应考虑气管切开。􀜭
􀜭1. 􀫻急诊产科出血建议应备的设备􁑧􀞘􀰪􀟲􁊪􀭐􁍇􁍢􀛸􀡼􀿸􀛸
● 大口径的静脉导管
● 液体加温器
● 空气体温升温机
● 血库资源
● 快速输血和血液制品的设备，例如但不限于：挤压输液器、手动压力袋和自动输液装置
􀻀剖宫产手术室困难气道便携式设备的内容
● 另行设计的和有别于常规尺寸的硬喉镜片
● 喉罩
● 多尺寸的气管导管
● 气管导管引导器，例如但不限于：半硬度的中空或实心管芯，可做喷射通气、发光引导棒、气管插管钳
● 逆行插管装置
● 至少有一适于非手术紧急通气的气道装置，例如但不限于：空心的喷射通气管芯附带经气管喷射呼吸机、会厌上气道装置(例如, Combitube®、插管喉罩[FrastrachTM])
● 纤维光镜插管装置
● 适于紧急气道手术的设备(例如环甲膜切开)
● CO2 呼出测定装置
● 局麻药和血管收缩药

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Anesthesiology 2007; 106:843-63 Copyright © 2007, the American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
临床指南
《麻醉学》中文版，第1 卷，第2 期 ，2007 年9 月42
􀞘􀰪􀵧􁔡􀳹􀠌􁒎􀸉􀇖
美国麻醉医师协会(ASA)产科麻醉专家工作组的最新报告
Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia:
An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia
临床指南是系统而且成熟的建议，帮助医生和病人做出有关健康问题的决定。这些建议可以根据临床需要和局限被采纳、修订或者放弃，并不是要取代当地医疗机构的做法。而且，临床指南不能作为标准或者绝对要求，使用指南不能确保任何特定的结局。随着医学知识、技术和实践的进展，指南亦逐步修订。指南提供了由当前文献、专家意见、公开论坛和临床可行的资料综合分析所支持的基本建议。这篇最新指南包括了自1998年ASA“产科麻醉临床指南”发表以来的资料，还包括了较以前更广泛技术范围的资料和建议。
方法学
A.  基于本指南的目的，产科麻醉指分娩时，包括阴道分娩、剖宫产、去除残留胎盘和产后输卵管结扎所实施的围产期麻醉与镇痛。
B. 该指南的目的是提高产科病人的麻醉质量，通过减少麻醉相关并发症的发生率和严重度，提高病人的安全性，增加病人的满意度。
C. 该指南重点是孕妇在分娩期、非手术分娩、手术分娩和产后护理与镇痛的一些方面(如椎管内麻醉剖宫产后椎管内阿片药物的产后镇痛)的麻醉处理。特定的病人群组包括(但不仅限于)无合并症妊娠或有产科常见合并症的产时和产后病人。该指南不适用合并妊娠的手术病人、妇科手术病人以及合并慢性病的产妇(如严重的心脏、肾脏或神经系统疾病)。而且，该指南并未述及(1)阴道分娩的产后镇痛，(2)输卵管结扎后的镇痛，(3)全麻剖宫产的术后镇痛。
D. 该指南可供麻醉医师使用，也是其他为将在分娩中和产后接受麻醉的病人提供咨询和护理意见的相关麻醉和
医护人员的有益资源。
E. 美国麻醉医师协会(ASA)指定了11名成员的工作组以完成：(1)回顾分析已发表的证据，(2)获取包括和产科麻醉与镇痛相关的麻醉医师以及非麻醉医师顾问组的意见，(3)获取可能受该指南影响的临床医师的意见。工作组包括了美国不同地区私立医院和医学院校附属医院的麻醉医师，还有两位是ASA委员会中相关的标准和实践参数方面的方法学顾问。工作组通过七个步骤来制定指南。首先，他们就证据的标准达成一致。第二，审查同行评审杂志上发表的有关产科麻醉的原始研究。第三，要求专家顾问组(1)参与对围产期不同处理方法的有效性的意见的调查，(2)对专家工作组制定的指南草稿进行审查和评论。第四，征求ASA中主要的产科麻醉医师对指南的意见。第五，工作组在两大全国会议上举行公开的论坛征求对指南草稿的意见。第六，征求顾问组对指南实施可行性的意见。第七，专家工作组综合所有可利用的信息达成对指南的一致意见(附录1)。
F. 该指南的准备经过了大量的方法学过程(附录2)。为了以简洁易懂的方式表达结果，该指南使用了一些描述性的术语。当大量研究被用以评估时，下述术语用来描述证据的力度。
支持：有足够的随机对照研究的荟萃分析表明临床干预和结果之间的关系具有统计学意义(P<0.01)。
建议：从病例报告和观察性研究获得的信息可推断出干预和结果之间的关系，尚无这种定性或描述性信息的荟萃分析。
有争议：一项荟萃分析未发现不同组别和条件之间的差异性，或者尚无足够的定量信息以完成荟萃分析，从病例报告和观察性研究获得的信息不能推断出干预和结果之间的关系。
文献中缺乏科学的证据由下述术语描述。
无记载：无确切研究涉及干预和结果之间的特定关系。
不充分：鲜有已发表的研究表明干预和结果之间的关系。
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不恰当：目前的研究不能用以评估干预和结果之间的关系。这些研究或是不符合指南内容的标准，或是由于方法学的不足不能对结果得出确切的因果解释。
从ASA顾问组和成员搜集获得正式的调查信息。下述术语描述了对特定问题的调查反应，按强度可分为5分
级，从1 为强烈反对到5 为强烈支持，3 为有争议。调查反应的总结是基于下述中的中位值：
非常同意：中位值为5(至少50%的反应是5)
同意：中位值为4(至少50%的反应是4，或者4 和5)
不明确：中位值为3(至少50%的反应是3，或者无其他类反应，或者至少有50%的类似反应)
反对：中位值为2(至少50%的反应是2，或者1 和2)
非常反对：中位值为1(至少50%的反应是1)
指南
I. &#1053069;病史和体格检查尽管比较性研究不足以评估重要病史(如回顾病例记载)和体格检查对围产期的影响，但是文献报道了某些特定病人或临床特点可能会发生产科并发症。这些临床特点包括但不仅限于先兆子痫、妊娠高血压综合征、HELLP 综合征、肥胖和糖尿病。
ASA顾问组和成员组都非常赞成明确的病史和体格检查，以及麻醉医师和产科医师间的良好沟通，能减少母亲、胎儿和新生儿的并发症。
建议：麻醉医师应在实施麻醉前进行重要病史回顾和体格检查，这包括但不仅限于，母亲的既往史、麻醉史、孕产史、基础血压、气道和心肺检查，与ASA“麻醉前评估建议指南”一致。如果计划实施椎管内麻醉，应当检查病人的背部。
具有麻醉或产科的高危因素时应当鼓励产科医师和麻醉医师之间进行讨论。应有交流系统以鼓励产科医护人员、麻醉医师和其他多学科小组成员早期和实时的沟通。
分娩期血小板检查文献量不足以明确常规血小板检查是否可以预测健康产妇出现麻醉相关并发症。文献提示血小板检查对于疑有妊娠相关高血压的产妇，如先兆子痫或HELLP综合征，以及凝血功能异常者具有临床意义。
ASA成员有异议，但是顾问组一致认为常规的分娩期血小板检查不能减少母亲麻醉的并发症。顾问组和ASA成员一致认为对于疑有先兆子痫的病人，血小板检查可以减少母亲麻醉的并发症。顾问组强烈支持且ASA成员认为，对于疑有凝血功能障碍的病人，血小板检查可以减少母亲麻醉的并发症。
建议：特定的血小板检查不能预测椎管阻滞麻醉并发症的发生。麻醉医师决定是否需要血小板检查应遵循个体化，应基于病人的病史、体格检查和临床体征。健康产妇不需要常规的血小板检查。
血型筛查文献量不足以明确血型筛查是否可以减少母亲麻醉的并发症。而且，文献量不足以明确健康和无合并症的产妇是否必须进行交叉配血检查。顾问组和ASA成员一致认为所有产妇分娩期的血样应送往血库。
建议：健康和无合并症的产妇阴道分娩或剖宫产不必进行常规交叉配血检查。是否需要进行血型筛查或交叉配血检查应基于病人的病史、预期的出血性合并症（如有前置胎盘和子宫手术史的病人发生胎盘粘连）和当地的规章制度。
围麻醉期的胎心记录文献表明麻醉药和镇痛药可能会影响胎心。没有足够的文献表明围麻醉期的胎心记录可防止胎儿或新生儿合并症的发生。但是，顾问组和ASA成员一致认为围麻醉期的胎心记录可减少胎儿或新生儿合并症的发生。
建议：在实施椎管内分娩镇痛前后应由有经验的人员进行胎心监护。专家工作组认为不必要对所有病人进行持续的胎心电子监护，在椎管内麻醉初期也不可能进行持续的胎心电子监护。
II. 清亮的液体没有足够的已发表的证据对分娩时清亮液体的禁饮时间和呕吐/返流或误吸性肺炎之间的关系做出结论。顾问组和ASA成员一致认为分娩时进饮清亮液体可改善母亲的舒适感和满意度。尽管ASA 成员有争议，但是顾问组一致认为分娩时进饮清亮液体并不增加母亲的并发症。
建议：无并发症的产妇可以进饮中等量的清亮液体。实施择期剖宫产的无并发症的产妇麻醉前2 h可以进饮中等量的清亮液体。清亮液体包括(但不仅限于): 水、无果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料。摄入液体的容量不如是否含颗粒物质重要。但是，如果是具有误吸危险因素的产妇(如病态肥胖、糖尿病、困难气道)，或者是可能要行手术生产者(如不确定的胎心模式)应基于个体病人的情况进一步限制摄入物。
固体尚未明确可以预测母亲麻醉并发症的固体食物的禁食时间。无足够的已发表的证据表明产妇任何特定禁食时间的安全性。顾问组和ASA成员一致认为分娩时摄入固体食物增加母亲的并发症。他们都非常赞成，实施择期剖宫产或产后输卵管结扎术的病人根据摄入食物类型(如脂肪)应当禁食6~8 h。专家工作组认为产妇分娩的时间是不确定的，因此，非择期手术前遵从规定的禁食时间并非总是可行的。
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44 PRACTICE GUIDELINES
建议：分娩的产妇应当禁食固体食物。实施择期手术(如择期剖宫产或产后输卵管结扎术)的病人应根据摄入食物类型(如脂肪)禁固体食物6~8 h。抗酸剂、H2 受体拮抗剂和胃复安文献无足够证据明确吸入胃内容物的产妇其降低胃内容物的酸度、呕吐、频率、误吸性肺炎、致残率或死亡率之间的关系。已发表的证据支持围产期术前非颗粒抗酸剂(如枸橼酸钠、碳酸氢钠)降低胃内容物酸度的效力。但是，文献并无足够证据明确非颗粒抗酸剂对胃容量的影响。文献提示H2受
体拮抗剂可有效降低产妇胃内容物的酸度，胃复安可有效降低围产期恶心呕吐的发生。顾问组和ASA成员一致认为术前使用非颗粒抗酸剂可减少母亲的并发症。
建议：医师应当在手术(如剖宫产、产后输卵管结扎术)前及时使用非颗粒抗酸剂、H2 受体拮抗剂和/ 或胃复安预防误吸。
III. &#1053523;总述
      不是所有人分娩时都需要麻醉。对于需要分娩镇痛的产妇而言，有多种有效的镇痛措施。母亲的要求是进行镇痛的绝对理由。而且，如果母亲有内科和产科疾病，提供椎管内阻滞技术可以改善母亲和新生儿的结局。镇痛技术的选择取决于病人的健康状况、产程进展和医疗资源条件。当资源充足时(如麻醉医师和护士人员)，椎管内阻滞导管技术应是可选择的镇痛方法之一。
      椎管内阻滞技术的选择应做到个体化，并基于麻醉风险因素、产科风险因素、病人的喜好、产程进展以及医疗
资源条件。当椎管内阻滞导管技术用于分娩镇痛时，主要目的是给予母亲充分镇痛，并使运动阻滞最轻(如使用低浓度
的局麻药，复合或不复合阿片类药物)。当使用椎管内阻滞技术时，应具备处理并发症的适当条件(如低血压、全身毒性反应、高平面腰麻)。如果复合使用阿片类药物，应具备处理相关并发症的措施(如瘙痒、恶心、呼吸抑制)。在实施椎管内镇痛或麻醉之前应建立静脉通路，并用于整个镇痛或麻醉期间。但是，椎管内镇痛之前不必输入固定量的液体。
     椎管内镇痛的时机和分娩结局文献荟萃分析表明椎管内镇痛的时机不影响剖宫产率。文献提示其他分娩结局(如自然分娩或器械助产)也不受影响。顾问组非常赞成且ASA成员认为较早开始硬膜外镇痛(即宫口<5 cm与=5 cm比较)可改善镇痛。他们均不认为较早镇痛可以增加母亲的运动阻滞、胎儿或新生儿的副作用。
建议：病人在分娩早期(即宫口<5 cm)可以选择椎管内镇痛，如有此项服务的话。不应根据宫口是否扩张到某一标准而拒绝使用椎管内镇痛，镇痛应做到个体化。
     使用椎管内镇痛不增加剖宫产率。椎管内镇痛和既往有剖宫产史的试分娩非随机比较研究表明硬膜外镇痛可以用于既往有剖宫产史病人的分娩，不会对阴道分娩率有不良影响。没有硬膜外和其他麻醉技术的随机比较。顾问组和ASA成员一致认为椎管内阻滞技术可提高既往有剖宫产史病人再次阴道分娩的可能性。
建议：应给既往有剖宫产史尝试再次阴道分娩的病人提供椎管内阻滞技术。对于这类病人，应考虑早些置硬膜外导管以便用于分娩镇痛，或者剖宫产手术的麻醉。
并发症
      产妇较早置入腰麻或硬膜外导管文献无足够证据表明对于有并发症的产妇，较早置入腰麻或硬膜外导管，而较晚开始镇痛，是否可以改善母亲或新生儿的预后。顾问组和ASA成员一致认为有并发症的产妇较早置入腰麻或硬膜外导管可以减少母亲的并发症。
建议：有产科(如双胎、先兆子痫)或麻醉适应证(如估计有困难气道或肥胖)，如果情况紧急必须马上手术时，较早置入腰麻或硬膜外导管可以减少全麻的需要。在这类情况时，可在分娩前或病人需要分娩镇痛前置入腰麻或硬膜外导管。
持续输注硬膜外镇痛(CIE)
      持续输注硬膜外镇痛与肠道外阿片类药物比较文献表明硬膜外持续输注局麻药复合或不复合阿片类药物，镇痛效果要优于肠道外(即静脉或肌肉注射)给予阿片类药物。顾问组和ASA成员强烈赞同硬膜外持续输注局麻药复合或不复合阿片类药物的镇痛效果优于肠道外给予阿片类药物。
      文献荟萃分析显示，与静脉给予阿片类药物比较，硬膜外持续输注局麻药可延长产程，第二产程平均延长24 min，并降低阴道自然分娩率，但是不影响剖宫产率。顾问组和ASA成员均不同意与肠道外给予阿片类药物相比，硬膜外持续输注局麻药能显著(1)延长产程，(2)降低自然分娩率，(3)增加母亲副作用，或(4)增加胎儿和新生儿副作用。
持续输注硬膜外镇痛与单次腰麻比较文献无足够证据比较硬膜外持续输注局麻药复合或不复合阿片类药物与单次鞘内注入阿片类药物复合或不复合局麻药的镇痛效果。顾问组有争议，但是ASA成员认为硬膜外持续输注局麻药的镇痛效果优于单次鞘内注入阿片类药物；对于运动阻滞的发生率，顾问组和ASA成员均有争议。与单次鞘内注入阿片类药物比较，硬膜外持续输注是否延长产程，顾问组有争议，ASA 成员持反对意见。他们均不认为与单次鞘内注入阿片类药物复合或不复合局麻药比较，硬膜外持续输注局麻药复合或不复合阿片类药物可降
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PRACTICE GUIDELINES 45
低自然分娩率，或者增加母亲、胎儿和新生儿的副作用。硬膜外持续输注复合或不复合阿片类药物文献支持硬膜外局麻药复合阿片类药物以改善镇痛质量、延长镇痛时间，优于同等浓度的硬膜外局麻药不复合阿片类药物。顾问组非常赞同，ASA成员也一致赞同硬膜外局麻药复合阿片类药物可改善镇痛质量；他们均不认为胎儿和新生儿副作用会增加。对于是否会增加母亲的副作用，顾问组持反对意见，ASA 成员认为有争议。
文献无足够证据可以确定，硬膜外首量给予局麻药复合阿片类药物与高浓度局麻药不复合阿片类药物比较，能否改善镇痛质量、延长镇痛时间。对于是否能改善镇痛质量，顾问组和ASA 成员均有争议，顾问组和ASA成员一致认为硬膜外使用低浓度局麻药复合阿片类药物，母亲、胎儿和新生儿副作用不会增加。
对于镇痛的维持，文献提示硬膜外低浓度局麻药复合阿片类药物与高浓度局麻药不复合阿片类药物的镇痛效果无差异。专家工作组认为复合阿片类药物后，镇痛效果相同，却可大大降低局麻药物的浓度。但是，文献无足够证据表明，≤0.125%的布比卡因复合阿片类药物的镇痛效果，是否等同于或优于>0.125%布比卡因不复合阿片类药物。文献荟萃分析表明硬膜外低浓度局麻药复合阿片类药物与高浓度局麻药不复合阿片类药物比较，运动阻滞减轻。硬膜外局麻药复合或不复合阿片类药物比较，二者的产程时间、分娩方式和新生儿结局均无差异。文献无足够证据表明硬膜外局麻药复合阿片类药物后对母亲其他预后的影响(如低血压、恶心、瘙痒、呼吸抑制和尿潴留)。顾问组和ASA成员一致认为硬膜外低浓度局麻药复合阿片类药物的镇痛维持效果优于高浓度局麻药不复合阿片类药物。顾问组认为使用低浓度局麻药复合阿片类药物后自然分娩率增加，但是ASA成员对此有争议。顾问组非常赞同，ASA成员也一致认为运动阻滞减轻。他们
一致认为复合用药后母亲的副作用减轻，但对胎儿和新生儿副作用是否减轻存在争议。
建议：麻醉/ 镇痛技术的选择应当反应病人的需要和选择、医师的选择或技术、以及现有的医疗资源。持续硬膜外输注技术可有效用于分娩镇痛。当选择使用硬膜外持续输注局麻药时，可复合使用阿片类药物以降低局麻药浓度、改善镇痛质量、最大减轻运动阻滞。应为无并发症的产妇分娩提供充分镇痛，其次目的就是使用低浓度局麻药复合阿片类药物使运动阻滞最轻。应使用能够使母亲镇痛满意的最低局麻药浓度。例如，对于多数病人而言，不必使用>0.125%的布比卡因。单次鞘内注入阿片类药物复合或不复合局麻药文献表明分娩时鞘内注入阿片类药物复合或不复合局麻药可有效镇痛，不影响新生儿并发症的发生率。文献无足够证据比较鞘内和肠道外注入阿片类药物的效果，也无足够证据比较单次鞘内注入阿片类药物复合或不复合局麻药的效果。
顾问组非常赞同，ASA成员也一致认为鞘内注入阿片类药物的镇痛效果优于肠道外阿片类药物。他们都不认为，与肠道外注入阿片类药物比较，鞘内注入阿片类药物可延长产程、降低自然分娩率、或者增加胎儿和新生儿的副作用。顾问组认为有争议，但是ASA成员否认鞘内注入阿片类药物后母亲副作用增加。顾问组和ASA成员一致认为，鞘内注入阿片类药物复合局麻药的镇痛效果优于不复合局麻药。他们都不认为会降低自然分娩率、增加胎儿和新生儿的副作用。对
于是否会增加母亲的副作用，他们都认为有争议。但是，他们一致认为鞘内注入阿片类药物复合局麻药后，运动阻滞增加。最后，顾问组否认会延长产程，但是ASA 成员认为有争议。
建议：单次鞘内注入阿片类药物复合或不复合局麻药是有效的分娩镇痛方法，但镇痛时间有限。如果估计产程长于腰麻药物的镇痛时间，或者可能会进行剖宫产，应当考虑置管取代单次给药。鞘内注入阿片类药物时可复合局麻药以延长镇痛时间、改善镇痛质量。
       专家工作组认为单次腰麻注药起效快对于特定的病人(如产程进行期)是有利的。笔尖式腰穿针文献认为笔尖式腰穿针优于斜面切割式腰穿针，可减少硬膜穿刺后头痛(PDPH)。顾问组和ASA成员都非常赞同使用笔尖式腰穿针，减少母亲的并发症。
建议：笔尖式腰穿针应取代斜面式切割腰穿针，以减少硬膜穿刺后头痛的风险。
腰硬联合镇痛(CSE)
        文献认为腰硬联合(CSE)注入局麻药复合阿片类药物与硬膜外局麻药复合阿片类药物比较，具有起效快、镇痛等效的特点。文献认为比较CSE和硬膜外镇痛时母亲的镇痛满意度、分娩方式、低血压、运动阻滞、恶心、胎心改变和Apgar 评分，结果是有争议的。文献荟萃分析显示CSE 的瘙痒率增加。
顾问组和ASA成员一致认为，CSE 注入局麻药复合阿片类药物起效快于硬膜外注入局麻药复合阿片类药物。对于CSE注入阿片类药物的总体镇痛效果、产程时间和运动阻滞，他们的意见是有争议的。顾问组和ASA成员一致认为，CSE不会增加胎儿和新生儿的副作用。顾问组否认CSE会增加母亲的副作用，但是ASA成员对此有争议。
建议：CSE 技术可用于提供快速有效的分娩镇痛。
病人自控硬膜外镇痛(PCEA)
       文献认为与CIE比较，PCEA 可提供等效镇痛，并减少药物用量。文献荟萃分析显示与CIE比较，PCEA可延长第一产程(平均36 min)，但不影响第二产程；分娩方式、运动阻滞率和Apgar 评分两组也无差异。文献认为PCEA有背景量的镇痛效果优于无背景量；荟萃分析表明分娩方式和运动阻滞率均无差异。顾问组和ASA 成员一致认为，与CIE 比较，PCEA可改善镇痛效果、减少对镇痛干预的需求、提高母亲的镇痛满意度。对于PCEA 是否可减少运动阻滞、增加自
然分娩率、减少母亲的副作用，顾问组和ASA成员对此是有争议的。他们都认为有背景量的PCEA可改善镇痛效
果和母亲的镇痛满意度，减少对镇痛干预的需求。ASA成员认为有争议，但是顾问组否认有背景量可降低自然
分娩率或增加母亲的副作用。对于有背景量对运动阻滞率的影响，顾问组和ASA 成员对此有争议。
建议：PCEA 可提供有效而灵活的分娩镇痛。专家工作组认为PCEA优于固定速率的CIE，可减少对镇痛干预的需求、减少局麻药物的用量。PCEA 可选择有或无背景量的输注模式。
IV. &#1052503;&#1050617;&#1050478;&#1051924;&#1052879;&#1052260;
麻醉方法
       文献无足够证据表明去除残留胎盘时某种麻醉药优于另外一种。顾问组非常赞同，ASA 成员也认为，去除残留胎盘时如果置有硬膜外导管并且病人血流动力学稳定，应首选硬膜外麻醉。顾问组和ASA成员一致认为，如果母亲出血量大时，应选择全麻而不是椎管内麻醉。
建议：专家工作组认为，一般来说，去除残留胎盘没有优选的麻醉方法。但是，如果置有硬膜外导管并且病人血流动力学稳定，应首选硬膜外麻醉。实施椎管内麻醉前应评估病人的血流动力学状况。应考虑误吸的预防。由于产后期镇静/镇痛有潜在的呼吸抑制和肺误吸的风险，应谨慎选择相关药物剂量。如果母亲有大出血时，应选择气管内插管全麻而不是椎管内麻醉。
松弛子宫
       文献提示去除残留胎盘时硝酸甘油是有效的子宫松弛剂。顾问组和ASA成员一致认为，使用硝酸甘油松弛子宫可提高残留胎盘去除的成功率。松弛子宫去除残留的胎盘组织时，硝酸甘油可选择替代硫酸特布他林(terbutaline sulfate)或气管内插管全麻吸入卤化麻醉剂作为子宫松弛剂。开始使用硝酸甘油时，逐渐增加静脉或舌下含服(计量的喷剂)的硝酸甘油剂量可充分松弛子宫，并减少潜在的并发症(如低血压)。
V.
设备、仪器和人员
        文献无足够证据表明在分娩室和产科手术室提供和主手术室一样的设备、仪器和人员的益处。顾问组和ASA成员一致认为应提供和主手术室一样的设备、仪器和人员。
建议：应为分娩室和产科手术室提供与主手术室一样的设备、仪器和人员。还应为分娩和产科手术室提供处理潜在并发症(如困难插管、镇痛不全、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐)的条件。应提供护理椎管内麻醉或全麻后恢复的产科病人的设备和人员。
全麻、硬膜外麻醉、腰麻或腰硬联合麻醉(CSE)
      文献认为全麻的诱导至胎儿娩出时间短于硬膜外或腰麻，且硬膜外或腰麻的母亲低血压发生率较高。文献荟萃分
析表明全麻的1 min和5 min Apgar评分低于硬膜外麻醉和腰麻。全麻和硬膜外、腰麻的脐动脉血pH 值是否有差异，文献认为有争议。顾问组和ASA 成员一致认为与硬膜外、腰麻比较，全麻可缩短至切皮的时间，但也增加母亲的并发症。顾
问组认为有争议，但是ASA成员认为全麻可增加胎儿和新生儿的并发症。顾问组和ASA成员一致认为与腰麻比较，硬膜外麻醉可延长至切皮的时间，麻醉效果也稍逊。他们均不认为硬膜外麻醉可增加母亲的并发症。文献荟萃分析表明腰麻的诱导至胎儿娩出时间短于硬膜外。对于低血压、脐动脉血pH 值和Apgar 评分是否有差异，文献有争议。顾问组和ASA成员一致认为与腰麻比较，硬膜外麻醉可延长至切皮的时间，麻醉效果也稍逊。他们均不认为硬膜外麻醉可增加母亲的并发症。文献荟萃分析表明CSE 与硬膜外比较，低血压和1 min Apgar评分均无差异，文献无足够证据评估CSE与
腰麻之间的差异。顾问组和ASA成员一致认为与硬膜外比较，CSE 可改善麻醉效果、缩短至切皮的时间。ASA成员对减少母亲的副作用有争议，但是顾问组否认可减少母亲的副作用。顾问组和ASA 成员均否认与腰麻比较，CSE 可改善麻醉效果。ASA 成员认为有争议，但是顾问组否认可减少母亲的副作用。顾问组非常赞同，ASA成员也认为与腰麻比较，CSE在延长麻醉时间方面更灵活，他们均认为至切皮的时间延长了。
建议：剖宫产麻醉方法的选择应基于某些因素，做到个体化。这些因素包括麻醉方面、产科方面、或胎儿的危险因素(如择期还是急诊)、病人的喜好以及麻醉医师的判断。对于多数剖宫产，椎管内麻醉优于全麻。对于急诊剖宫产，如果已留置硬膜外导管时，硬膜外的起效速度与腰麻是等同的。如选择腰麻，应选择笔尖式腰穿针而不是斜面式腰穿针。但是，某些情况下更适于选择全麻(如严重的胎儿心动过缓、子宫破裂、大出血、胎盘早剥)。不论选择任何麻醉方法，应一直保持子宫倾斜位(通常是左倾位)，至胎儿娩出。
静脉液体扩容
      文献支持、顾问组和ASA成员一致认为与不扩容比较，静脉液体扩容可减少腰麻母亲低血压的发生率。
建议：静脉液体扩容可减少腰麻剖宫产母亲低血压的发生率。尽管液体扩容可减少母亲低血压的发生率，但是不能因输注一定量的液体而延迟腰麻开始的时间。
麻黄素或苯肾上腺素
       文献认为剖宫产椎管内麻醉时使用麻黄素和苯肾上腺素能有效降低母亲低血压的发生率。使用麻黄素或苯肾上腺素时，病人突发低血压的发生率是否有差异，文献认为有争议；但是，有报告认为，使用麻黄素可降低脐动脉血pH值。顾问组同意、ASA成员非常赞同使用麻黄素处理椎管内麻醉的低血压。顾问组非常赞同、ASA 成员也同意使用苯肾上腺素处理低血压。
建议：椎管内麻醉时静脉给予麻黄素和苯肾上腺素处理低血压都可以。如母亲无心动过缓，苯肾上腺素可改善无合并症孕妇胎儿的酸碱状况，应优先选择。
椎管内阿片类药物
      术后镇痛为改善剖宫产硬膜外麻醉的术后镇痛效果，相对间断静脉或肌肉注射阿片类药物，文献支持使用硬膜外阿片类药物。但是，硬膜外使用阿片类药物时皮肤瘙痒发生率较高。文献无足够证据评估硬膜外使用阿片类药物与静脉PCA 之间的差异。而且，文献无足够证据评估鞘内使用阿片类药物与肠道外使用阿片类药物之间的差异。顾问组非常赞同且ASA成员也同意椎管内使用阿片类药物术后镇痛可改善镇痛效果、提高母亲的满意度。
建议：椎管内麻醉剖宫产的术后镇痛应选择椎管内使用阿片类药物，而不是间断肠道外注射。
VI. &#1050520;&#1051265;&#1052754;&#1051983;&#1051148;&#1051529;&#1053716;
文献无足够证据评估产后输卵管结扎时椎管内麻醉相比全麻的优越性。而且，文献无足够证据评估产后输卵管结扎的时间对母亲结局的影响。顾问组和ASA成员一致认为产后输卵管结扎时，与全麻比较，椎管内麻醉可减少并发症。ASA成员认为有争议，但是顾问组认为分娩后8 h 内行输卵管结扎并不增加母亲的并发症。
建议：产后输卵管结扎的病人，应根据进食食物的类型(如脂肪)在手术前6~8 h禁止摄入固体类食物。应考虑预防误吸。手术时间和麻醉方法的选择(如椎管内麻醉或全麻)应基于麻醉的危险因素、产科的危险因素(如失血量)和病人的喜好做到个体化。但是，对于多数产后输卵管结扎术，椎管内麻醉是优于全麻的。麻醉医师应意识到分娩时使用阿片类药物的病人胃排空将会延迟，分娩时使用的硬膜外导管在产后较长时间后可能会失效。如果要在病人离院前进行输卵管结扎术，手术时机不应影响病人分娩时的护理。
VII. &#1050520;&#1051690;&#1051387;&#1053799;&#1052007;&#1053985;&#1050748;&#1050624;&#1051823;
处理出血急诊所需的资源观察性研究和病例报告提示具有处理出血性急诊的设备可能与降低母亲并发症的
发生率有关。顾问组和ASA成员非常同意，认为具有处理出血性急诊所需的设备可减少母亲的并发症。
建议：提供产科的医院应当具备处理出血性急诊所需的设备(见表1)。急诊手术时可以使用同型血或O型阴
性血。如遇到难止血的大出血、没有库存血或者病人拒绝使用库存血时，可能的话，应考虑使用血液回收机。
中心有创血液动力学监测无足够文献调查是否肺动脉导管可改善妊娠高血压综合征母亲及其胎儿或新生儿
结局。对于仅有中心静脉置管产科病人的处理文献无论及。顾问组和ASA成员一致认为中心静脉或肺动脉导管
的常规应用不能减少严重先兆子痫病人母亲的并发症。
建议：选择有创血液动力学监测应基于临床适应证，包括病人的病史和心血管危险因素，做到个体化。
专家工作组认为在产科不是所有的医师能有条件使用中心静脉或肺动脉导管。处理气道急诊的设备病例报告认为具备处理气道急诊的设备可减少母亲、胎儿或新生儿的并发症。顾问组和ASA成员非常同意，在气道急诊时能立即得到处理气
道急诊的设备可减少母亲、胎儿或新生儿的并发症。
建议：分娩室应当具备处理气道急诊的人员和设备，包括脉搏氧饱和度和二氧化碳定量监测仪，这与ASA困难气道处理的临床指南是一致的。准备椎管内麻醉的同时应备好处理困难气道的基本设备(见表2)。而且，应在手术室和分娩室随时准备处理困难气道的便携式设备(见表3)。麻醉医师应当制定困难气道插管的处理预案。如果气管插管失败，应考虑使用加压面罩、环甲膜加压控制通气、或者使用喉罩、或者声门上气道设备(如Combitube&reg;、插管式喉罩)以维持气道和肺通气。如果不能行控制通气或使病人清醒的话，应考虑气管切开。
心肺复苏
      无足够文献评估产科病人分娩时心肺复苏的效果。当心跳骤停时，美国心脏病协会(AHA)认为以
&#1050413;1. &#1051387;&#1053799;&#1050520;&#1051690;&#1050610;&#1053354;&#1051472;&#1053511;&#1053538;&#1050360;&#1050748;&#1052664;&#1050360;
● 大口径的静脉导管
● 液体加温器
● 空气体温升温机
● 血库资源
● 快速输血和血液制品的设备，例如但不限于：挤压输液器、手动压力袋和自动输液装置上述所列为建议的项目，应根据特定需要、医师的喜好、技能和医院设备使上述项目称为惯例
《麻醉学》中文版，第1 卷，第2 期 ，2007 年9 月
48 PRACTICE GUIDELINES
基础生命支持(Basic Life Support)和进一步心脏支持干预(Advanced Cardiac Life Support interventions)可逆转心跳
骤停的最长时间是4-5 min。胎儿娩出后，主动脉和下腔静脉压迫解除，可改善母亲的心肺复苏效果。AHA进一
步指出“母亲心跳骤停后5 min 内能娩出胎儿的话，>24-25 周婴儿可获得最高的生存率。这就需要救助者在心跳
骤停后4 min 内切开子宫。”顾问组和ASA 成员都非常赞同分娩室能提供立即开始基础生命支持和进一步生命支
持的设备以减少母亲、胎儿或新生儿的并发症。
建议：应在手术室和分娩室备好基础生命支持和进一步生命支持的设备。如果在分娩时发生心跳骤停，应
立即开始标准的复苏措施。而且，应保持子宫倾斜位(通常是左倾位)。如果4 min 内不能恢复母亲循环，产科小
组应实施剖宫产。
附录1：建议的总结
I&#1049034;&#1053069;&#1052007;&#1053985;&#1052368;&#1052342;&#1051120;
● 在实施麻醉前进行重要病史回顾和体格检查
－母亲的既往史、麻醉史
－相关的孕产史
－气道和心肺检查
－基础血压
－如果计划实施椎管内麻醉，应检查病人的背部
● 应有交流系统以鼓励产科医护人员、麻醉医师和其他多学科小组成员早期和实时的接触
● 是否需要进行血小板检查应基于病人的病史、体格检查和临床体征。健康产妇不需要常规的血小板检查
● 是否需要进行血型筛查或交叉配血检查应基于病人的病史、预期的出血性合并症(如有前置胎盘和子宫手术史的
病人发生胎盘粘连)，和当地的规章制度。健康和无合并症的产妇不需要进行常规交叉配血检查
● 实施椎管内分娩镇痛前后应由有经验的人员进行胎心监护。没有必要让所有病人进行持续的胎心电子监护，在
椎管内麻醉初期也不可能让所有病人进行持续的胎心电子监护
II. &#1053630;&#1050932;&#1053145;&#1053154;
● 无并发症的产妇可以进饮中等量的清亮液体
● 择期剖宫产的无并发症的产妇麻醉诱导前2 小时可以进饮中等量的清亮液体
● 摄入液体的容量大小不比是否含颗粒物质更重要
● 具有误吸危险因素的病人(如病态肥胖、糖尿病、困难气道)，或者是具有剖宫产风险的病人(如不确定的胎心模式)
应基于个体病人的情况进一步限制摄入物
● 分娩的产妇应禁食固体食物
● 择期手术(如择期剖宫产或产后输卵管结扎术)病人根据摄入食物类型(如脂肪)应禁食6~8 小时
● 医师应在手术(如剖宫产、产后输卵管结扎术)前及时使用非颗粒抗酸剂、H2 受体拮抗剂和/ 或胃复安预防误吸
III. &#1053523;&#1050744;&#1050954;&#1052096;&#1050748;&#1052007;&#1053985;
椎管内麻醉技术：必备的条件
● 当使用椎管内阻滞技术和局麻药时，应具备处理并发症的适当条件(如低血压、全身毒性反应、高平面阻滞)
● 如果复合使用阿片类药物，应具备处理相关并发症的措施( 如瘙痒、恶心、呼吸抑制)
● 实施椎管内镇痛或麻醉之前应开放静脉通路，并在整个镇痛或麻醉期间维持
● 椎管内镇痛之前不必输入一定容量的液体椎管内镇痛的时机和分娩结局
● 不应根据宫口是否扩张到某一标准而拒绝使用椎管内镇痛，镇痛应做到个体化
&#1050413;2. &#1053936;&#1050360;&#1053929;&#1051148;&#1052180;&#1052007;&#1053985;&#1052703;&#1053538;&#1051621;&#1050360;&#1050748;&#1052664;&#1050360;
● 喉镜和各型镜片
● 气管导管、管芯
● 氧气源
● 吸引器及管路
● 自充气气囊和正压通气面罩
● 支持血压、肌肉松弛和催眠药物
● CO2 定量测定器
● 脉搏氧饱和度仪
上述所列为建议的项目。应根据特定需要、医师的喜好、技能和医院设备使上述项目成为惯例
&#1050413;3. &#1052352;&#1051100;&#1050520;&#1052740;&#1052771;&#1052736;&#1050624;&#1051823;&#1051753;&#1052171;&#1052398;&#1050744;&#1050403;&#1053265;&#1052715;&#1052664;&#1050360;&#1050748;&#1052180;&#1052559;
● 另行设计的和有别于常规尺寸的硬喉镜片
● 喉罩
● 多尺寸的气管导管
● 气管导管引导器，例如但不限于：半硬度的中空或实心管芯，可做喷射通气、发光引导棒、气管插管钳
● 逆行插管装置
● 至少有一适于非手术紧急通气的气道装置，例如但不限于：空心的喷射通气管芯附带经气管喷射呼吸机、会厌上气道装置(例如, Combitube&reg;、插管喉罩[FrastrachTM])
● 纤维光镜插管装置
● 适于紧急气道手术的设备(例如环甲膜切开)
● CO2 呼出测定装置
● 局麻药和血管收缩药
上述所列为建议的项目，应根据特定需要、医师的喜好、技能和医院设备使上述项目成为惯例
摘自困难气道处理的临床指南：ASA 专家工作组关于困难气道处理的最新报告
Anesthesiology2003; 98: 1269-77《麻醉学》中文版，第1 卷，第2 期 ，2007 年9 月
PRACTICE GUIDELINES 49
● 应使病人确信椎管内镇痛不增加剖宫产率，椎管内镇痛和既往有剖宫产史的试分娩
● 应给既往有剖宫产史并尝试阴道分娩的病人提供椎管内阻滞技术
● 对于这类病人，应考虑早置硬膜外导管以便用于分娩镇痛或者剖宫产手术的麻醉并发症产妇较早置入腰麻或硬膜外导管
● 有产科(如双胎、先兆子痫)或麻醉(如估计有困难气道或肥胖)适应症，如果情况紧急必须马上手术时，较早置入腰
麻或硬膜外导管可以减少全麻的需要－在这类情况时，可在分娩前或病人需要分娩镇痛时置
入腰麻或硬膜外导管持续输注硬膜外镇痛(CIE)
● 麻醉/ 镇痛技术的选择应当反映病人的需要和选择、医师的选择或技术、以及现有的医疗资源
● 持续硬膜外输注技术可有效用于分娩镇痛
● 当使用硬膜外持续输注局麻药时，可复合使用阿片类药物以降低局麻药浓度、改善镇痛质量、减轻运动阻滞
● 应为无并发症的产妇分娩提供充分镇痛，其次目的就是使用低浓度局麻药复合阿片类药物使运动阻滞最轻
● 应使用能够使母亲镇痛满意的最低局麻药浓度单次鞘内注入阿片类药物复合或不复合局麻药
● 阴道分娩时单次鞘内注入阿片类药物复合或不复合局麻药是有效的分娩镇痛方法，但镇痛时间有限
● 如果估计产程长于腰麻药物的镇痛时间，或者可能会进行剖宫产，应当考虑置管替代单次给药
● 鞘内注入阿片类药物时可复合局麻药以延长镇痛时间、改善镇痛质量
笔尖式腰穿针
● 笔尖式腰穿针应取代斜面切割式腰穿针，以减少硬膜穿刺后头痛的风险
腰硬联合镇痛(CSE)
● CSE 技术可用于提供快速有效的分娩镇痛
病人自控硬膜外镇痛(PCEA)
● PCEA 可提供有效而灵活的分娩镇痛
● PCEA 优于固定速率的CIE，可减少对镇痛干预的需求、减少局麻药物用量和运动阻滞
● PCEA 可选择有或无背景量的输注模式
IV. &#1052503;&#1050617;&#1050478;&#1051924;&#1052879;&#1052260;
● 一般来说，去除残留胎盘没有优选的麻醉方法－如果置有硬膜外导管并且病人血流动力学稳定，应首
选硬膜外麻醉
● 实施椎管内麻醉前应评估病人的血流动力学状况
● 应考虑误吸的预防
● 由于产后期镇静/ 镇痛有潜在的呼吸抑制和肺误吸的风险，应谨慎选择剂量
● 如果母亲有大出血时，应选择气管内插管全麻而不是椎管内麻醉
● 去除残留的胎盘组织时，硝酸甘油可替代硫酸特布他林(terbutaline sulfate)或气管内插管全麻吸入卤化麻醉剂作为
子宫松弛剂
－首先使用硝酸甘油，逐渐增加静脉或舌下含服(计量的喷剂)的硝酸甘油剂量可充分松弛子宫，并减少潜在的
并发症(如低血压)
V. &#1052352;&#1051100;&#1050520;&#1050748;&#1052007;&#1053985;&#1053345;&#1053707;
● 应为分娩室和产科手术室提供与大手术室一样的设备、仪器和人员
－应为分娩室和产科手术室提供处理潜在并发症(如困难插管、镇痛不全、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐)
的条件
－ 应提供护理椎管内麻醉或全麻后恢复的产科病人的设备和人员
● 麻醉方法的选择应基于麻醉、产科、或胎儿的危险因素(如择期还是急诊)、病人的喜好以及麻醉医师的判断，做
到个体化
－对于多数剖宫产，椎管内麻醉优于全麻
● 对于急诊剖宫产，如已留置硬膜外导管，硬膜外的起效速度与腰麻是等同的
● 如选择腰麻，应选择笔尖式腰穿针而不是斜面切割式腰穿针
● 某些情况下更适于选择全麻（如严重的胎儿心动过缓、子宫破裂、大出血、胎盘早剥）
● 不论选择何种麻醉方法，应一直保持子宫倾斜位（通常是左倾位）至胎儿娩出
● 静脉液体扩容可减少腰麻剖宫产母亲低血压的发生率
● 不能因输注一定量的液体而延迟腰麻开始的时间
● 椎管内麻醉时可选择静脉给予麻黄素和苯肾上腺素处理低血压
－如母亲无心动过缓，苯肾上腺素可改善无合并症孕妇胎儿的酸碱状况，应优先选择
● 椎管内麻醉剖宫产的术后镇痛应选择椎管内使用阿片类药物，而不是间断肠道外注射
VI. &#1050520;&#1051265;&#1052754;&#1051983;&#1051148;&#1051529;&#1053716;
《麻醉学》中文版，第1 卷，第2 期 ，2007 年9 月
50 PRACTICE GUIDELINES
● 产后输卵管结扎的病人在手术前6~8 h内应禁止摄入固体类食物，可根据进食食物的类型而定(如脂肪)
● 应考虑误吸的预防
● 手术时间和麻醉方法的选择(如椎管内麻醉或全麻)应基于麻醉的危险因素、产科的危险因素(如失血量)和病人的喜
好做到个体化
● 对于多数产后输卵管结扎术，椎管内麻醉优于全麻
－应意识到分娩时使用阿片类药物的病人胃排空将会延迟，分娩时使用的硬膜外导管在产后较长时间后可能会失效
● 如果要在病人离院前进行输卵管结扎术，不应分次完成手术，这可能会影响病人分娩时的护理。
VII. &#1050520;&#1051690;&#1051387;&#1053799;&#1050748;&#1050624;&#1051823;
● 提供产科的医院应当具备处理出血性急诊所需的设备
－急诊手术时可以使用同型血或O 型血
－遇到难处理的大出血，没有库存血、或者病人拒绝使用库存血时，应考虑使用血液回收机
－进行有创血液动力学监测的选择应基于临床体征包括病人的病史和心血管危险因素，做到个体化
● 分娩室应当具备处理气道急诊的人员和设备，包括脉搏氧饱和度和二氧化碳定量监测仪，这与ASA 困难气道处理
的临床指南是一致的
－ 准备椎管内麻醉的同时应立即具备处理困难气道的基本设备
－ 应在手术室和分娩室随时准备处理困难气道的便携式设备
－ 麻醉医师应当知道困难气道插管的处理原则
－如果气管插管失败，应考虑使用环甲膜加压面罩控制通气、或者使用喉罩、或者声门上气道设备( 如
Combitube&reg;、插管式喉罩)以维持气道和肺通气
－如果不能控制通气或使病人清醒的话，应考虑气管切开
● 应在手术室和分娩室提供立即开始基础生命支持和进一步生命支持的设备
● 如果在分娩时发生心跳骤停，应立即开始标准的复苏措施
－ 应保持子宫倾斜位(通常是左倾位)
－如果4 min 内不能恢复母亲循环，产科小组应实施剖宫产
附录2：方法和分析
对指南的科学评估是基于证据联系或者关于临床干预和结局之间潜在关系的综述。检查下面所列的干预措施以评估对相
关产科麻醉结局的影响。
1. &#1053069;&#1052007;&#1053985;&#1052368;&#1052342;&#1051120;
i. 相关病史和体格检查
ii. 麻醉医师和产科医师之间的交流
iii. 常规分娩期血小板检查不能减少母亲麻醉的并发症
iv. 对于可疑先兆子痫或凝血疾病，分娩期血小板检查
v. 所有产妇分娩期血型筛查可减少母亲的并发症
vi. 健康和无合并症的产妇不需要进行交叉配血检查
vii. 围麻醉期胎心监测可减少胎儿和新生儿的并发症
2. &#1053630;&#1050932;&#1053145;&#1053154;
i. 分娩时进饮清亮液体可改善病人舒适度和满意度但不增加母亲的并发症
ii. 分娩时进食固体食物增加母亲的并发症
iii. 择期剖宫产前禁食固体食物前6~8 h 可减少母亲的并发症
iv. 择期手术前(除外手术阴道分娩)使用非颗粒抗酸剂比不用抗酸剂可减少母亲的并发症
3. &#1050954;&#1052096;&#1050748;&#1052007;&#1053985;&#1050624;&#1051823;
i. 椎管内阻滞技术
a.有合并症的产妇预先置入腰麻或硬膜外导管可减少母亲的并发症
b.持续硬膜外输注局麻药复合或不复合阿片类药物与肠道外阿片类药物比较
c.持续硬膜外输注局麻药复合或不复合阿片类药物与鞘内注入阿片类药物复合或不复合局麻药比较
d.硬膜外麻醉诱导量给予局麻药复合阿片类药物与等浓度局麻药不复合阿片类药物比较
e.硬膜外麻醉诱导量给予局麻药复合阿片类药物与高浓度局麻药不复合阿片类药物比较
f.硬膜外麻醉维持输注低浓度局麻药复合阿片类药物与高浓度局麻药不复合阿片类药物比较(如<0.125% 的布比卡
因复合阿片类药物与>0.125%的布比卡因不复合阿片类药物比较)
g.腰麻单次注入阿片类药物复合或不复合局麻药与肠道外阿片类药物比较
h.腰麻单次注入阿片类药物复合局麻药与不复合局麻药比较
ii. 腰硬联合镇痛(CSE)技术
a.CSE局麻药复合阿片类药物与硬膜外局麻药复合阿片类药物比较
iii. 病人自控硬膜外镇痛(PCEA)
a. PCEA和硬膜外持续输注比较
b. PCEA有背景量与无背景量比较
iv. 椎管内阻滞、镇痛时机和产程进展
a. 宫口<5cm 与>5cm 时开始硬膜外镇痛比较
b. 既往有剖宫产史的病人尝试阴道分娩的椎管内阻滞
4. &#1052503;&#1050617;&#1050478;&#1051924;&#1052879;&#1052260;
i. 如果置有硬膜外导管并且病人血流动力学稳定，硬膜外麻醉优于全麻或腰麻可提高去除残留胎盘的成功率
ii. 如果母亲有大出血时，应选择气管内插管全麻而不是椎管内麻醉，以减少母亲的并发症
iii. 使用硝酸甘油松弛子宫以改善去除残留胎盘的成功率
5. &#1052352;&#1051100;&#1050520;&#1050748;&#1052007;&#1053985;&#1053345;&#1053707;
i. 应为分娩室和产科手术室提供与大手术室一样的设备、仪器和人员
ii. 全麻与硬膜外麻醉的比较
iii. 全麻与腰麻的比较
iv. 硬膜外麻醉与腰麻的比较
v. CSE 与硬膜外麻醉的比较
vi. CSE与腰麻的比较
vii. 笔尖式腰穿针与斜面式腰穿针减少母亲并发症的比较
viii. 腰麻时静脉扩容与不静脉扩容减少母亲低血压的比较
ix. 麻黄素或苯肾上腺素减少椎管内麻醉时母亲的低血压
x. 椎管内麻醉剖宫产后椎管内阿片类药物与肠道外阿片类药物术后镇痛的比较
6. &#1050520;&#1051265;&#1052754;&#1051983;&#1051148;&#1051529;&#1053716;
i. 椎管内麻醉与全麻的比较
ii. 产后8 h 内输卵管结扎不增加母亲的并发症
7. &#1050432;&#1050902;&#1053816;&#1050748;&#1050624;&#1051823;
i. 处理出血性急诊应具备的设备
ii. 立即具备处理困难气道的基本设备
iii. 手术室和分娩室提供立即开始基础生命支持和进一步生命支持的设备
iv. 严重先兆子痫病人有创血液动力学监测
科学证据来源于汇聚的研究文献，意见的证据来自调查、公开发表的文章以及其他活动(如因特网论坛)。为汇集
文献，通过电子或手工的文献检索鉴别潜在的相关的临床研究。电子和手工的文献检索包括自1940 年至2006 年共67 年的文献。最初检索有4000 多篇文献，其中有2986 篇是主题和证据相关的非重复性的文章。通过对这些文章的审阅分析，有2549 篇文章不能提供直接证据继而被删除，总共437 篇文章具有相关的直接证据。
最初，每项研究的相关结果被分为支持证据间的联系、否认联系或者有争议。然后在进行正式的荟萃分析前，总结
这些结果以获得对证据间联系的方向性的评估。有关于11 个证据间联系的文献其中包含试验设计合理、统计信息充分且足以进行荟萃分析的研究。这些联系是：
(1)非颗粒性抗酸剂与无抗酸剂的比较，
(2)硬膜外持续输注局麻药复合或不复合阿片类药物与肠道外阿片类药物比较，
(3)诱导硬膜外镇痛使用局麻药复合阿片类药物与等浓度局麻药不复合阿片类药物的比较，
(4)硬膜外输注低浓度局麻药复合阿片类药物与高浓度局麻药不复合阿片类药物维持镇痛的比较，
(5)CSE 局麻药复合阿片类药物与硬膜外局麻药复合阿片类药物的比较，
(6)PCEA 与硬膜外持续输注的比较，
(7)剖宫产全麻与硬膜外麻醉的比较，
(8)剖宫产CSE 与硬膜外麻醉的比较，
(9)笔尖式腰穿针与斜面切割式腰穿针的比较，
(10)麻黄素或苯肾上腺素减少椎管内麻醉时母亲低血压，
(11)椎管内麻醉剖宫产后以椎管内阿片类药物与肠道外阿片类药物进行术后镇痛的比较。
对于连续性数据结果求得基于方差分析的总体效应大小估计或使用复合概率检验，对于离散性结果求得M a n t e l -
Haenszel 优势比。两项复合概率检验用于：(1)Fisher 复合检验，产生基于独立研究的P 值进行对数转换而得出卡方值，和(2) Stouffer 复合检验，通过比较不同样本量得到的标准差得出每项研究的权重。基于Mantel-Haenszel 方法、以2 × 2 表综合各个研究结果而产生的优势比与结果频率信息一起使用。可接受的有差异性水平设为P<0.01(单侧的)。独立研究的异质性检验用于确保各个研究结果的一致性。如果有异质性(P<0.01)，应以DerSimonian-Laird 随机效应求得优势比。为控制潜在的出版偏倚，需计算“失安全的n ”值。没有检索未发表的研
究，没有进行定位研究结果的可靠性检验。
荟萃分析结果发表在表4。如认为是有显著性的结果，当分析两种类型的资料时，Mantel-Haenszel 优势比必须和复合
检验结果一致。如没有Mantel-Haenszel 优势比，Fisher 和加权的Stouffer 复合检验的结果必须一致，显著性才被认可。
专家工作组成员和两位方法学家之间的一致性使用评估者间信度分析。双人一致性的κ 值如下所述：(1)研究设计的类
型，κ=0.83-0.94；(2)分析的类型，κ=0.71-0.93；(3)证据联系的分配，κ=0.87-1.00；(4)包括文献的数据库，κ=0.74-1.00。
三定价人机会校正的一致性值是：(1)研究设计，Sav=0.884，Var(Sav)=0.004；(2)分析的类型，Sav=0.805，Var(Sav)=0.009；(3)联系的分配，Sav=0.911，Var(Sav)=0.002；(4)包括文献的数据库，Sav=0.660，Var(Sav)=0.024。这些值表示中度至高度的一致性。
一致性意见从多源头获得，包括：(1)基于专业和特长的产科麻醉医师或产科医师的顾问调查意见，(2)从ASA现行成员
获得的调查意见，(3 )两项国际麻醉会议公开论坛参会者的发言，(4 )因特网论坛的评论，(5 )专家工作组的意见和解释。顾问调查意见的回收率是75%(n=76/102)，ASA 现行成员获得的调查意见是2326 项。调查意见的结果列于指南的表5 和表6。
征询顾问的意见，如果指南制定，何种证据间的联系可改变临床实践。回收率是35%(n=36)。认为证据联系对临床
实践无改变的顾问人数比例如下：围麻醉期评估－ 97%；误吸预防－ 83%；分娩时的麻醉－ 89%；去除残留胎盘－ 97%；剖宫产的麻醉选择－ 97%；产后输卵管结扎－ 97%；并发症的处理－ 94%。97% 的人认为指南将对特定病例花费的时间无影响。有一人认为随着指南的执行，特定病例花费的时间将增加5 min。
(耿志宇 译　许幸 校)

[ 本帖最后由 lmmdz 于 2008-11-13 23:45 编辑 ]

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