争议颅内动脉瘤破裂麻醉一例！

woaiweiyi

患者女，43岁，体重60kg，诊断为：脑动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血。手术：动脉瘤夹闭术。患者于5日前突发头痛，昏迷，呕吐，就诊于当地县医院，CT显示：脑动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血，患者既往有10年的高血压病史，最高时达200/105mmHg，当地给予尼莫同，甘露醇降颅压治疗，后转入我院，行平诊手术。
8：50患者入室（带入尼莫同）时神智淡漠，护士问话，能回答自己名字。患者颈短，小下颏，舌体肥厚，存在困难插管，取可视喉镜，因为大夫没有过来，等待。9：10时我进手术室，发现患者面部全身虚汗，患者神智不清，问话无反应，同时问及喉部有喘鸣音，听诊心肺无异常。当我给患者贴电极片的时候，发现患者周身出汗，电极片无法黏贴，此时绑袖袋测血压，229/123mmHg（再次测量亦无明显改善），心率92次/分，血氧99%。神经外科大夫观察瞳孔，左侧4、5mm，右侧3mm，考虑颅内动脉再次出血，神经外科主任过来后经商量，考虑手术要做，风险跟患者家属讲明白。
9：30麻醉诱导，芬太尼0、2mg，丙泊酚150mg，爱可松50mg，面罩加压吸氧，其间测一次血压100/56mmHg,3min后可视喉镜下插入7#加强丝气管导管，测血压120/80mmHg,三分钟后血压掉至80/46mmHg,给予麻黄碱15mg，血压回升支126/83mmHg，麻醉维持异氟醚1、0%，瑞芬3ml/h(1mg溶于20ml注射器)，氧气：笑气各1L/分
9：45患者侧身做腰大池引流术
10：10患者做右侧颈内静脉穿刺。
10：30患者手术，加大麻醉深度，此后血压保持在90-123/60-83mmHg,心率76-105次/分，血氧99%。
12：25手术上显微镜时，由于刺激减小，麻醉减浅，但患者血压仍低86/52mmHg,再次给予麻黄碱10mg，血压好转后又下降，10分钟后再次给予麻黄碱15mg，最后无奈停掉瑞芬太尼，异氟醚0、5%，给予万可松2mg，此时输入林格液600ml，万汶500ml，血气分析一次：PH:7.414动脉血CO2分压40mmhg，氧分压157mmhg，SO2为98.6%.Hct33%.
13：30给予万可松1mg
13：53停掉所有麻醉药
14：00手术结束，此时心电监护示：血压103/63mmHg,心率85次/分，血氧99%。
整个手术过程失血量估计500ml，液体输入林格1200ml，万汶1000ml，输血400ml
麻醉用药：芬太尼0、2mg，爱可松50mg，丙泊酚150mg，万科松5mg，异氟醚4、5h，瑞芬1mg
给予患者患者吸痰，无反应，手控排醚5min，吸痰无明显反应，再次手控排醚，5min钟后，吸痰刺激略有反应，手不能动，改为机械排醚。
14：20吸痰有体动，有咳嗽反射，呼喊患者无反应，给予阿托品0、5mg新斯的明1mg，2min后肌松无明显。
14：25给予佳苏仑50mg，2min后再次给予佳苏仑50mg，吸痰刺激患者，血压回升至145/100mmHg,心率126次/分，血氧99%
14：32阿托品0、25mg新斯的明0、5mg，并吸痰刺激患者
14：35给予气管拔管，患者血压升至186/120mmHg，心率130次/分，血氧99%，给予利喜定15mg，患者潮气量、呼吸频率可，神智模糊不清，经请适度刺激后可睁眼，言语。
十分钟后患者送出手术室。
送入病房后，心电监护：血压升至156/98mmHg，心率100次/分，血氧99%，神智模糊，呼唤、刺激可睁眼。
此例患者的麻醉是一位高年资退休返聘的老师掌台，对于此位老师的做法，对于几处存在疑问，大家共同探讨一下，共同提高！
1、
脑动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血的患者，入室血压229/123mmHg，周身大汗，神智不清，瞳孔不等大，对于此位患者，您会为她实施麻醉吗？说明您的理由！
2、
患者入室神智淡漠，护士问话，能回答自己名字，20min后血压229/123mmHg，周身大汗，神智不清，瞳孔不等大，考虑患者出现什么情况？理由是什么？
3、
麻醉诱导，芬太尼0、2mg，丙泊酚150mg，爱可松50mg，您认为该患者的麻醉诱导合理吗？
4、
颅内动脉瘤夹闭术术中应该注意些什么问题？
5、
该患者手术过程中血压应该维持在什么水平比较合适，既能满足脑科医生的血压要求（减少术中渗血），又不会造成患者颅内血流的低灌注？
6、
术后患者苏醒延迟的原因是什么？对于苏醒延迟的患者，您会怎样处理？
7、
如果是您，术后您会怎样妥善安置此位患者，送ICU还是普通病房？
8、
此次麻醉处理不当的地方恳请各位老师多多拍砖！

woaiweiyi

患者术后48小时随访：
患者神智不清，浅昏迷状态，无自主睁眼，无言语，不能按指令完成动作，对刺激有反应，眼睑水肿的利害，左侧瞳孔5mm，右侧正常，
床旁心电监护示：血压：125/81mmHg，心率：86次/分，血氧：96%
据外科医生交待，患者手术前曾连续出现两次意识不清，给予抢救。
患者的预后如何？？等待吧!!

woaiweiyi

就自己提问的几个问题谈一下个人看法！麻醉工作经验仅仅9个月，水平有限，各位老师多多拍砖！

3麻醉诱导，芬太尼0、2mg，丙泊酚150mg，爱可松50mg，您认为该患者的麻醉诱导合理吗？
自我感觉不合理，我当时考虑的是芬太尼0、2mg，依托咪酯10mg，爱可松50mg，特别是丙泊酚150mg给的相当有争议性，科里有位带教老师给我的解释是麻醉要深，同时血压要降下来，150mg丙泊酚无疑是诱导药物中镇痛药的最佳选择，既可以加深麻醉，又可以使血压下降，此时气管插管带来的应激反应少，插管过程带来的血压升高也不会高于入室血压，防止脑动脉瘤在插管时的强烈应激再次破裂，对患者是一种保护作用。可是我认为的对于此类高血压危象的患者的诱导应该是慢诱导，逐步加深麻醉，可以给予一定量的静脉麻醉药物，同时吸醚（3%-4%），等到患者的血压、心率逐渐下降到一定程度（比外科手术时的麻醉要深一点），具体的指标我觉得应该是血压下降到120/70左右吧(有直接动脉压监测更好)，心率下降就不太好说了，此时插管，应激反应应该更少，此位患者的麻醉诱导就像蹦极，插管后后低血压的原因很大程度上是丙泊酚用多的，用麻黄碱完全是纠正自己麻醉诱导加深的不得已的做法。
此例诱导血压的骤降骤升完全就是给患者玩蹦极（这个患者能受得了吗？），容易造成心脏停搏！

5、该患者手术过程中血压应该维持在什么水平比较合适，既能满足脑科医生的血压要求（减少术中渗血），又不会造成患者颅内血流的低灌注？
脑科手术一般外科大夫上显微镜以后喜欢让麻醉医生把血压控制的第一点，可以减少术野的渗血，比较方便操作！
但是对于一位习惯了高血压的患者而言，手术过程血压保持在90-123/60-83mmHg不敢恭维！这个问题也是一直困扰我的，我个人的理解是这样的：应该维持患者平时控制血压比较舒服的一个血压的一种状态，即假设这个患者平时血压控制在150/100比较舒服，那么，我们术中维持血压的话，应该保持在160-140/100-80mmHg吧，只是自己的一个估计，毕竟血压过低的话脑供血如何保证，患者已经适应了一种高血压状态保证脑供血的情况，人为的把血压控制在自己认为的90-123/60-83mmHg这种合理的水平，不敢苟同啊！

6术后患者苏醒延迟的原因是什么？对于苏醒延迟的患者，您会怎样处理？
术后苏醒延迟的原因我个人人为就是血流动力学的不稳定，特别是诱导阶段（血压蹦极），手术过程控制性降压过低，完全是按一个血压正常的患者考虑的控制性降压嘛，导致患者脑灌注减少，缺血缺氧，麻醉维持过程麻醉的人为因素导致患者术后苏醒延迟。
再者是患者术前基础状态差，已经神智不清，昏迷，外科手术虽然解除了病因，但是患者病理生理发展过程不可能一蹴而就，立刻转好，需要一个长期过程！
其他像麻醉药物使用过量，离子、酸碱失衡这些可以忽略，毕竟用的都是短效的麻醉药物！

woaiweiyi

转载山东麻醉论坛应诗达版主ysdmz：
1.本例术前已经确诊为高血压病，合并脑动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血，缓解期，属ASA 4-5级病例。

1）今次入室，血压骤升达229/123mmHg，周身大汗，神智不清，瞳孔不等大，喉部有喘鸣音，应该判断为：【高血压危象发作】；颅内动脉瘤再次破裂，严重颅内高压，深度昏迷，中枢神经性休克，脑疝形成（？）。病情垂危、濒死前期。

2）对处于濒临脑疝形成、接近濒死状态的患者，紧急开颅手术以控制动脉瘤出血，可能是挽回生命的唯一措施，麻醉风险倍增是属肯定，但没有理由等待情况改善再予麻醉。

2.选用气管内插管靜吸复合麻醉是正确的，但对麻醉用药的种类和剂量，必须十分谨慎去斟酌，以不过分抑制呼吸、循环为原则！！！。绝对不能被血压高、呼吸深粗等征象所蒙蔽，因为这是深度颅内高压的“代偿性征象”，绝不是病人情况良好的依据。

1）实际上，深度昏迷病人，对所谓的手术应激反应已经基本消失，所以麻醉处理可以酌情考虑：使用微量吸入全麻药和肌松药，甚至仅在表面麻醉下插管，然后吸入微量异氟醚，手术可以在头皮局部浸润麻醉下迅速切皮开颅手术。（颅内脑组织的痛感觉，在正常情况下，公认是很不敏感的！）

2）此种代偿性血压严重升高，是深度颅内高压下形成的【假象】，随着颅骨骨瓣掀开，血压往往骤降，同时可出现 脑组织重度膨出于切口，脑血流灌注骤减达零的危险境地。

另一方面，麻醉药如果“相对过量”时，也必然无疑地促使血压骤降，而且无法有效升压，同时自主呼吸必然停止。——加重了病情致命性的垂危程度！

——所以，遇此种代偿性病情时，全麻的实施就无需按“正规化常规处理”了，需要“越格”非正规化了。这里可以好好考虑一下“正规处理与非正规处理”的利弊关系。

3.本例全程经过事实足以证明：

1）麻醉诱导的用药剂量是“相对过量”了：

芬太尼0.2mg（=3.3ug/kg，嫌大，足以抑制呼吸中枢），可以考虑省略不用；
丙泊酚150mg，相当于2.5mg/kg,是造成血压骤降、升压无效的“绝对过量”，是必然造成血压骤降的又一主要因素。可能仅用0.5mg/kg即足。

2）麻醉维持的用药种类和剂量“过分经典”了。

异氟醚、瑞芬太尼、N2O一齐上阵，完全没有这种用药的必要。因为，病人对痛反应已经消失，颅内组织的痛感觉原本很弱。

——所以，仅用肌松药及异氟醚0.3-0.5vol%间歇吸入即足，其目的 不是考虑病人会痛，而主要是为“保持病人不动，及便于施行轻度过度通气”而已。
——颅内高压病人必须做到充分供氧，无CO2滞留，轻度过度通气形成碱血症，后者有降颅内压功效）而已。
（本例血气分析：PH:7.414动脉血CO2分压40mmhg，氧分压157mmhg，SO2为98.6%，是满意的）。

——从整体看，本例的麻醉诱导和维持存在着较大的不合理，与颅脑手术麻醉处理的概念不够明确有关。

4.术毕不醒，是颅内脑组织水肿、肿胀和脑功能抑制的必然结果。如果处理脑水肿肿胀措施正确有效，一般也需要12-24-48小时脑水肿消退的过程才会苏醒。所以，本例术毕不醒，是【昏迷的延续】，不存在“苏醒延迟”问题。

5.术后脑水肿肿胀的处理原则: 头稍高位，保持血流动力学稳定，面罩高流量氧吸入，保证供氧排碳，使用脱水利尿剂，无欠缺补充，无输液过量，提供能量补充等。加强全面监测，不断衡量病情变化的趋势，评估预后。垂危重病人，应该送神经外科的NICU。

6.希望继续报道本例术后的全部经过，以及最终的预后。

（提供分析讨论）

chexuehua1972

1、
脑动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血的患者，入室血压229/123mmHg，周身大汗，神智不清，瞳孔不等大，对于此位患者，您会为她实施麻醉吗？说明您的理由！
动脉瘤再破裂的死亡率极高，72H内有条件应积极手术
2、
患者入室神智淡漠，护士问话，能回答自己名字，20min后血压229/123mmHg，周身大汗，神智不清，瞳孔不等大，考虑患者出现什么情况？理由是什么？
不能排除1再破裂2 脑疝 3 颅内高压加剧

3、
麻醉诱导，芬太尼0、2mg，丙泊酚150mg，爱可松50mg，您认为该患者的麻醉诱导合理吗？
丙泊酚使用应更谨慎些以防MAP的下降导致脑灌注压进一步下降。可给予利多卡因，备好心血管活性药物
4、
颅内动脉瘤夹闭术术中应该注意些什么问题？
正常或偏高的MAP, PaCO2 32-35， 麻醉深度恰当，容量适度增加。夹闭后可提升血液携氧能力。有步骤平稳苏醒
7、
如果是您，术后您会怎样妥善安置此位患者，送ICU还是普通病房？
术后送NICU， 不拔管。丙泊酚镇静。
术中应行有创血压监测，这是必须的。

lirui238

我很赞同2楼的观点，吸痰的指证不对，时机也不对，我们现在提倡人性化，所以我们所做的尽量为病人着想，一直刺激病人是很痛苦的，吸痰的宗旨也不是刺激病人呀，拮抗药的用药时机是病人肌张力已部分恢复才用，佳苏伦在病人肌张力没有恢复，呼喊没有反应的情况下用，即使当时恢复一不刺激病人，病人就会忘记呼吸，深睡

match008

动脉瘤多发生在大脑底部大动脉分叉处，最多发生于Willis环的前部。动脉瘤破裂近期死亡率约为10%，其破裂通常表现为急性蛛网膜下腔出血，出血一般很少进入硬膜外和脑组织。比较典型的症状有突发头痛伴有恶心呕吐。由于颅内压力突然升高和脑灌注压力急剧下降会导致短暂意识消失。颅内出血可发生神经系统功能障碍，具体情况可由出血的部位和出血量而表现出不同症状（本例病人中周身大汗，神智不清，瞳孔不等大）。本例病人处于动脉瘤蛛网膜下腔出血的Hunt-Hess分级四级：木僵（昏迷），中重度偏瘫，可能出现早期去大脑强直，植物神经失调。
动脉瘤破裂还是要做的，处理和原因类似于脑外伤。
以下是自己的看法：
12：25，此时输入林格液600ml，万汶500ml。前三个半小时入量才1100ml，个人觉得明显偏少，原因有二：1.术前准备，大量的脱水利尿；2.本身病情，蛛网膜下腔出血本身易导致血容量减少，但是机制不清，可能与脑血管痉挛及血供暂停所致。
患者脑血管痉挛（8：50患者入室（带入尼莫同）时神智淡漠，护士问话，能回答自己名字。）为颅内出血重要的并发症，在出血后4天内较轻，7-8天症状最重，通常在2-3周内缓解。钙离子通道阻断药尼莫地平能有效防止血管痉挛，但是在痉挛发生后，尼莫地平一般无效。有症状的脑血管痉挛患者，高血容、适当高血压、血液稀释已经作为治疗一部分。
所以，个人觉得补液过于保守以致后续处理过多应用血管活性药物和人为减浅麻醉深度。为什么脑外伤病人，手术过程中，血压一直偏高，而你这个病人血压偏低？个人觉得脑外伤病人在短时间内不会丧失大量的液体，而此例病人术前准备加上病情所限，容易造成血容量丢失。血气显示Hct 33%，此时Hb是多少，电解质如何变化？通过血气可见血液是否浓缩。
吸痰无明显反应，吸痰刺激略有反应。吸痰成为判断患者反应的指标，这本身就有违吸痰的目的。而且现在好像已经不提倡气管内吸痰，除非能听诊到痰鸣。再者，吸痰导致血流动力学剧烈波动，本身患者又有动脉瘤，可致颅内出血。
给予阿托品0、5mg新斯的明1mg，2min后肌松无明显。肌松拮抗无科学指标判断。什么时候该拮抗肌松还是有指南可循的。佳苏仑50mg，是哪一类药物？呼吸兴奋药？如果是呼吸兴奋药，同样也应该注意指证，其只能增加冲动发放，在没有肌肉收缩时，是无效的。
此类重症病人，自己还是不敢术后立即拔管，不仅意味术后再出血和血管再痉挛，而且又是潜在的困难气道。
动脉瘤手术麻醉处理重点是防止再次破裂，避免家中脑缺血或脑血管痉挛，在中心静脉压指导下补液。血压控制显得尤为重要，血压增高可能导致再出血，血压过低会导致脑缺血。在手术夹闭动脉瘤时，控制性低压可能有是有益的，利于操作减少出血。