《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

nonoknows

　　万事开头难，开了头就相当于成功了50%。
　　今年3月初，我开始试译《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》，基本上按日更的速度在上个月完成了这本书103个病例的翻译（其间因考研复试和去西藏旅行暂时停止过一段时间的更新）。
　　接下来我要开始试译的这本《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）（2013年第二版）》共有87个病例，至于能不能达到日更的速度，就要看我们开学后的情况了。
　　请各位多多批评指正。

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Naci...

不错，值得学一学
是更新完了吗

nonoknows

福建-积家 发表于 2019-8-30 20:07
请问病例48有没有讨论部分

这一篇原文就没有讨论部分呢。

福建-积家

nonoknows 发表于 2018-11-22 21:56
（接病例48）
解答
　　麻醉诱导后，将一根接着转接头的未切割的ETT经鼻被置入气管中。通过观察ETT进入气 ...

请问病例48有没有讨论部分

nonoknows

福建-积家 发表于 2019-3-17 21:49
这个病例的标题和麻醉相关程度不太大  让我迷惘了一下

原文标题为“Hematuria”，我倒是觉得标题和病例内容还是有些关系的。

nonoknows

福建-积家 发表于 2019-3-21 18:20
请问 这个病例经过治疗后 有两个PaO数值？还是 其中一个应该是PaCO数值呢？

感谢提醒，第二个是PaCO2，已修正——“PaO2为55mmHg，PaCO2为90mmHg”。

福建-积家

nonoknows 发表于 2018-10-18 22:00
病例32：新生儿呼吸窘迫

　　一个早产（孕32周）、2.1kg重的男婴在出生后不久被送入小儿重症监护室（ICU ...

请问 这个病例经过治疗后 有两个PaO₂ 数值？还是 其中一个应该是PaCO₂ 数值呢？

福建-积家

nonoknows 发表于 2018-10-14 21:35
病例30：血尿

　　一名17岁的女孩（54kg）因血尿拟行膀胱造瘘术。除间质性膀胱炎外，她的病史并不显著。 ...

这个病例的标题和麻醉相关程度不太大  让我迷惘了一下

nonoknows

病例87：小儿牙科麻醉

　　今天你的病例是一些拔牙的患儿。所有的患儿都有行为问题。第一个患儿是一名10岁的自闭症男孩。他其他方面基本健康。你建议放置一条静脉通路（IV），但是他变得非常激动。你决定术前不口服咪达唑仑，因为你遇到过几次患儿术后发生认知障碍。也包括这个患儿。这种损伤虽然短暂，但会导致这些患儿的父母对你的麻醉管理不满意。他们担心他这次的损伤可能会是永久性的。
　　肌内注射氯.胺.酮不在考虑之内；这是因为患儿母亲说，她儿子最近一次使用氯.胺.酮后，几天来一直受到氯.胺.酮的不利影响。由于药物短缺，你没有可以通过直肠给药的巴比妥类药物。你决定采用吸入麻醉诱导并尝试一种分散注意力的技术。你告诉患儿你和他要去吹气球。但是他不理你。按照你在这种情况下的惯例，你要求患儿父母与你和孩子一起去操作室。你的计划是用七氟醚进行吸入诱导。在操作室，患儿被抱着坐在母亲的腿上。室内的灯被调暗。播放着轻柔的音乐。你试图在孩子身上放置血氧饱和度探头、心电图（ECG）贴片和血压（BP）袖带。但是患儿不让它们靠近。

问题
　　你知道什么窍门可以至少让患儿手指戴上血氧饱和度探头吗？

解答
　　你把血氧饱和度探头放在患儿母亲的手指上，孩子就会看到电视屏幕上的波浪线和数字。“让我们看看你是否能打败你妈妈的得分。”这个办法通常行得通，因为它变成了一个游戏。

讨论
　　麻醉这些非常不幸的孩子可能是一个巨大的挑战。这些病例的麻醉处理取决于孩子的年龄、体型和举止。患儿父母对所必须做的事情的行为和理解也很重要。要使上述技巧奏效，显然患儿必须理解并能够阅读数字。如果孩子看不懂数字，那么他可能会被说服比他妈妈制造更大的波浪。如果有两个氧饱和度探头也很有帮助。
　　Flatt让这个患儿试着深呼吸，这样他就能打到100分（心率能到100bpm）。他声称这种方法非常有效。把患儿父母带进手术室有许多优点，但也有一些缺点。最近发表的一个病例报道讲述了一位母亲在她的孩子被七氟醚诱导麻醉后，她抱起孩子并试图叫醒他。在此过程中，所有监护设备都被断开。患儿苏醒，手术取消。

建议
　　理解和友善是与这些患儿和他们的家庭打交道的先决条件，但创新是必要的。

（～～～全书完～～～）

nonoknows

（接病例86）
解答
　　鼻胃管被发现位于口腔后部，而不是胃中。你检查上腹部，发现在ETT插入气管之前，面罩通气造成的胃扩张。
　　鼻胃管正确定位，胃排空空气后，再未听到气体泄漏。

讨论
　　在困难插管的面罩通气过程中，过量的空气会进入胃。这必须用经口或经鼻胃管排空；否则，您将会遇到本病例中描述的问题。如果没能正确诊断，许多人会用换管器将现有的ETT更换为新的ETT。这不会改善空气泄漏，反而可能会导致失去对气道的控制。

建议
　　当遇到类似的问题时，胸部和腹部都要检查。

nonoknows

病例86：一例ICU中的气道泄漏

　　一名16岁女孩（85kg，157cm）在重症监护病房（ICU）完全在呼吸机支持下通气。她卷入了一起机动车事故（MVA），并发多处肋骨骨折和肺挫伤，因此需要气管插管。ICU护士告诉你插管困难，但是通过双手托下颌，他们能够使患者充分吸氧。几次尝试后，一根探条被盲插入气管，从而固定气道。现在已经过去了1小时，你被呼叫，因为护士告诉你，患者吸气时有气流从她嘴里出来。护士告诉你呼吸治疗师刚刚增加了潮气量。生命体征在正常范围内，氧饱和度为95%，心率105，BP 130/80。你可以听到空气从患者口中逸出。#7气管内导管（ETT）用胶带固定在22cm处，并插入了鼻胃管。后者连接于持续吸引器。感觉充气管上的气囊很满，但是你又注入了3-5ml空气。现在感觉气囊很胀紧。但是空气泄漏没有改善。患者身上覆盖着一条毯子，你取下它以检查胸部。双侧呼吸音对称，胸部听诊清晰。无手术肺气肿或气胸的征象。呼吸机产生的峰压为32cmH2O。一根吸引管可穿过ETT的整个长度。气管里未吸出分泌物。
　　因为你不知道还能做些什么，所以你准备用一根橡胶探条更换一个新的ETT。

问题
　　然而，你突然意识到有些东西你还没检查。那是什么，问题可能会是什么？

nonoknows

（接病例85）
解答
　　我们遇到过类似这样的一个病例。在手术开始之前，我们要求腔镜医生准备一个装有气管内导管的小型腔镜。在诊断出喉痉挛后的30秒内，胃肠科医师用他的腔镜固定了气道。患者被送至重症监护病房（ICU），因为她的氧饱和度在短时间内下降到百分之60左右。那天晚上晚些时候，她被气管拔管，转出了ICU。后来她平稳康复。

建议
　　要记住，如果你有麻烦或者认为你可能有麻烦，那么腔镜医生可能是帮助你快速保护气道的朋友。

nonoknows

病例85：一例气道紧急情况的惊人解决方法

　　

　　一名19岁女性（170cm，120kg；BMI 41.5；ASA 3）拟在腔镜检查室取出胆道支架。她既往有高血压、高脂血症、贫血、在接受血液透析治疗的末期肾病和2型糖尿病等病史。检查时发现她颈部周长为60.5cm。

　　她经历过两次手术：腔镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）和最近的胆囊切除术。两次都气管插管困难，使用了清醒纤支镜插管技术而插管成功。

　　你决定在氯.胺.酮镇静下做这个手术。因为你被告知手术只需要不到3分钟的时间，而且是资深胃肠科医生（你信任的人）做这个手术。

　　患者被摆为左侧卧位，给咽和上呼吸道喷洒丁卡因200mg。然后，给予咪达唑仑1mg、格隆溴铵0.4mg、氯.胺.酮70mg。支架被成功识别，但是当它被取出时，患者突然因上气道阻塞而发生低氧饱和。你诊断喉痉挛并开始面罩通气。正如你所料，这是一个极其困难的面罩气道，氧饱和度持续下降到84%甚至更低。其他生命体征没有显著变化。

　　

问题

　　你知道如果出现气道问题，很难用光纤镜快速插入气管内导管甚至LMA，你的B计划是什么？

nonoknows

（接病例84）
解答
　　这种物质是锈水。

讨论
　　在先前的病例报道中，钢瓶被送到了钢瓶的制造商那里拆除。他们发现钢瓶干燥，没有水进入的迹象。然而，阀门的螺纹周围已经形成了一层铁锈。得出的结论是，钢瓶一定没有带保护帽就留在外面了。他们还指出，当连接调节器（regulator）时，水没有从阀门出口排出。制造商的结论是，如果钢瓶要在外面储存，那么必须放置一个盖子，钢瓶要侧面放置，以尽量减少水进入阀门。
　　我在非洲的一家教会医院见过这个。在一台用氧气瓶供氧的老旧麻醉机中，氧气流量计被生锈的水淹没。一个Ambu球囊救了急。

建议
　　如果氧气瓶必须存放在室外，则必须使用保护帽。钢瓶应侧面存放。如果看到或感觉到阀门的螺纹潮湿，也必须将其擦干。

nonoknows

病例84：氧气流量计中的生锈材料

　　你拜访一位非常好的朋友，他也是麻醉医师。他住在每年都有大雨的地方。你的朋友随时待命，当然他被呼叫了。下午晚些时候你陪他去处理一个病例。
　　该病例是一名9个月大的女孩，她因喘鸣和呼吸急促被送入急诊室（ER）。她有反复胸部感染的病史。胸部X线显示她的气管明显向前移位并变窄。超声显示纵隔有一个充满液体的囊肿。你的朋友被要求为扫描提供全身麻醉。扫描室位于医院的地下楼层。你的同事希望在运送到扫描室之前控制患儿的气道，这是正确的。患儿在ER被麻醉、气管插管。她的肺通过一个连接在氧气瓶上的Mapleson F系统（Jackson-Rees对Ayre的T形的修改）进行通气。你注意到ER氧气瓶上有一个流量计，设定为8L/min。患儿在肌松并镇静的状态下被送往扫描室。
　　你和一名护士一起跑到扫描室，在那里你自愿检查麻醉机。完成你的任务后，你的朋友和患儿到达扫描室。你的朋友突然说：“看这里。”令你惊讶的是，你看到一些铁锈色的液体/物质突然充满了用来给病人通气的氧气瓶上的流量计。液体/物质向上推动线轴，并进入新鲜气体管道至Mapleson F系统。你的朋友快速把Jackson-Rees从患儿身上断开，你帮助将患儿放入扫描仪。患儿被连接到扫描室麻醉机的呼吸回路上。幸运的是，没有看到生锈的液体进入患儿的气管导管。扫描顺利完成。一周后，一个巨大的支气管囊肿被切除。

问题
　　但是流量计和管道中的物质是什么，它是如何到那里的？

nonoknows

（接病例83）
解答
　　在检查结束时，检查机器，你发现覆盖Ambu球囊的塑料袋已经被吸入主动清除装置的一侧。所产生的负压清空了患儿回路中的气体。

讨论
　　医院的“主动”清除装置从每个手术室以35-75L/min的慢速连续24/7运转。这些装置可以在麻醉机的侧面看到。作为一项安全措施，它们有通向手术室的开口。如果这些开口被堵塞，就会产生负压。如果发生这种情况，为患者准备的新鲜气体将被吸出，不会被输送给患者。
　　这个病例提醒我们在使用主动清除系统时需要小心。因此，任何塑料袋等物品不可放置在这些系统附近。许多医院不使用主动清除，而是使用被动系统。在这种情况下，有一根清除管从机器后面接到墙上的插口。

建议
　　主动清除系统非常有用，但是如果它们通向手术室的开口被堵塞，就会产生负压，患者的新鲜气体流量会随着时间的推移而减少。如果吸力非常强，流向患者的气流会迅速减少，可能会带来灾难性的后果。