《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

李春秀

加快输液，用些激素，用升压药

08zhou

楼主是个有意思的人，把自己的学习活动广示于众，既可以鞭策自己不懈努力持续进步，又可以让学习成果惠及广大同道站友，应该给你点个大大的赞
期待你的后续大作  

leele

nonoknows 发表于 2018-9-10 07:12

                               
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互相学习，共同学习。

连接呼末co2,很易判定导管在不在气管内

nonoknows

（接病例6）

解答

　　紧急求助，增加FIO2至100%，手动通气，并给予血管活性药物。在这个病例中，给予15mg麻黄碱（唯一已抽取备用的升压剂)，MAP在45s内上升至88mmHg，并慢慢回降至事件发生之前的水平（图6.1）。给予麻黄碱5分钟后的动脉血气显示pH值7.38，PCO2 36mmHg，PO2 143mmHg（FIO2 50%）。手术继续进行，并成功进行了一次术中唤醒试验（intraoperative wake-up test）。用泮库溴铵实现了进一步的神经肌肉松弛并且没有任何不良反应。手术平稳进行，气管内导管（ETT）在手术结束时被移除，患儿苏醒、合作，且自主呼吸。未发现神经功能缺损或皮疹。

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nonoknows

病例7：局部麻醉后全身抽搐

　　一名16岁男孩（50kg）于清晨入院拟行右尺神经修复手术。他处于醉酒状态（is under the influence of alcohol），但他声称已经5个小时未进任何饮食。他的生命体征稳定，血红蛋白为11g%。他没有固定住所（has no fixed address），并且否认有任何医疗问题或非法使用药物。他带着静脉滴注的乳酸林格液来到手术室。自2小时前入院以来，他总共静滴了1L液体。凌晨4:00，用1.5mg/kg的0.5%布比卡因（20ml）和1.5mg/kg的1%利多卡因（10ml）的混合药物进行锁骨上臂丛阻滞。凌晨4:20，手术开始。五分钟后（凌晨4:25），患儿出现了似乎是全身抽搐的症状。然而，他可以呼吸，血氧饱和度保持在95%以上的可接受范围内。他的心率为规律心律94次/分，血压140/90mmHg。

　　你通过面罩给患儿吸氧，在想下一步该怎么做，这时外科医生已经停止手术操作，并非因为患儿受伤的手臂，而是因为患儿在“抽搐”。

问题

　　可能的诊断是什么？你会怎么做？

nonoknows

08zhou 发表于 2018-9-13 15:09
楼主是个有意思的人，把自己的学习活动广示于众，既可以鞭策自己不懈努力持续进步，又可以让学习成果惠及广 ...

呵呵，你懂我。谢谢支持。

nonoknows

开学后，我们的课程安排比较紧张，目前最好的情况就是尽量两天更新一篇病例。

李春秀

谢谢楼主的用心!唯一能做的是用心思考回复问!

李春秀

1.局麻药中毒?患者的意识怎么样?有没有除了抽搐其他的临床表现，因为患者仍醉酒，很可能饱胃，镇静后可能误吸，气管插管全身麻醉
2.如果仅仅是患者紧张，右美用一点，可以保持清醒又有镇静作用。

nonoknows

李春秀 发表于 2018-9-15 07:03
谢谢楼主的用心!唯一能做的是用心思考回复问!

给你点赞~

nonoknows

（接病例7）
鉴别诊断
　　1、局麻药毒性反应。不太可能。即使是由于药物吸收缓慢而延迟发作，从注射药物到抽搐发作的间隔时间也太长了（25分钟）。
　　2、未确诊的癫痫。不太可能。他没有表现出癫痫痉挛的典型症状，如失禁和咬舌。
　　3、长期和过量饮酒导致低血糖昏迷。很可能。

解答
　　你判断为第三种可能，给予注射50%葡萄糖液，效果很好。患儿停止抽搐，恢复理智。

讨论
　　在之前的一个病例报道中，一名有过量饮酒史的22岁男性患者在区域阻滞后出现延迟抽搐。在那个病例中，静脉注射葡萄糖后10分钟内抽搐消退了。输入了50%葡萄糖60ml后，患儿的血糖水平为2.5mmol/L（正常空腹水平，3.33-6.60mmol/L）。他恢复得很顺利，尺神经在锁骨上臂丛阻滞下得到修复。

建议
　　1、过量饮酒会导致低血糖。如果错过了这一诊断，给患者注射了不含葡萄糖的全身麻醉剂，或者按局麻药毒性反应进行错误治疗（例如，改全麻和控制通气），可能会导致严重的脑损伤。
　　2、慢性酒精中毒不受年龄限制。

nonoknows

病例8：显微镜下椎间盘摘除术中低血压

　　一名16岁的女孩（ASA 1）拟行双侧L4-L5显微镜下椎间盘摘除术（microdiscectomy）。除了背部不适，她其他方面身体健康，无过敏症史。她已经抽取了1单位的自体血。她体重67kg，身高162cm；她的起始血细胞比容（Hct）为35%。在手术室里，连接标准监护仪后，按常规麻醉患儿，然后为了手术将其摆为俯卧位。手术开始90分钟后，估计失血量为200ml，突发心动过速从76bpm升至120pbm。平均动脉压（MAP）从80mmHg降至50mmHg。将此情况告知外科医生。他没有看到任何急性失血的迹象。用麻黄碱和750ml白蛋白治疗低血压，效果良好。事件发生后的术中Hct为25%。作为预防措施，在她的颈外静脉中放置了一条16G静脉管路，并且行右桡动脉置管。一小时后，外科医生完成了手术。估计每瓶吸引器的失血量为600ml，复查Hct为21%。患儿生命体征稳定。外科医生想要快速转换（a quick changeover），这样他就可以开始下一个病例了。
　　1、你决定推迟下一个病例，维持患儿麻醉状态，将其摆为仰卧位，气管内导管（ETT）留在原位。你担心有潜在的灾难性低血容量情况。
　　2、你给予患儿输注自体血。
　　3、你定期测量腹围。
　　4、一小时后，你终止全身麻醉，带患儿去恢复室。她在那里被观察了2小时。
　　5、告知家属，硬脑膜外静脉严重出血的可能性很高。
　　6、患儿生命体征稳定（Hct为22%），你将其送至病房。未见腹胀。
　　7、患儿3天后出院回家，无背痛。
　　两周后，患儿因低血容量性休克被直升机空运回医院。术中修复了一个创伤性髂动脉瘤（a traumatic iliac artery aneurysm is repaired）。

问题
　　你当时还应该做什么事（What should you have done differently）？

李春秀

估计患儿出血1500ML,而吸引瓶只有600ML，有内在隐性出血，当时若可以查个腹部B超，也许就能发现。

nonoknows

（接病例８）
解答
　　在这个病例中，应该在术后进行腹部CT扫描，以排除腹膜后出血。动脉瘤本来可以被立即修复。

建议
　　这个病例给我们的教训是，一定要重视不明原因的、严重的术中低血压。

nonoknows

病例9：一例接受长期类固醇治疗的患儿术中发生低血压

　　一名4岁的男孩（12kg）拟行肾肿瘤切除手术。他有严重哮喘病史，用泼尼松治疗，2mg/天。手术前两天，他接受了支气管扩张治疗，以优化肺功能。用吸入七氟醚诱导麻醉患儿。留置静脉针（IV），给予维库溴铵和氢化可的松50mg。气管插管顺利进行。用芬太尼和异氟醚混入氧气-空气混合物中维持麻醉。手术切除肾脏被证明是困难的，手术出血随之而来。通过输液代偿失血量（1000ml）。（Blood loss is replaced. ）行颈内静脉和右桡动脉置管。失血仍在继续（失血量现在为1500ml）。给予输血和输晶体液。纠正中度酸中毒（碱剩余7）和低血钙。出血最终得到控制，中心静脉压（CVP）为10mmHg，尽管多次静脉注射麻黄碱、去氧肾上腺素、肾上腺素和多巴胺来升压，但是血压（BP）仍急剧下降。

问题
　　你除了考虑肺动脉置管和注射镁，你还会做什么吗？