《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

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病例18：张力性气腹

　　一名16岁的女孩因不断加剧的腹痛而入院。她既往无显著病史，也未接受过任何治疗。她被诊断为穿孔粘连。腹部X线可见巨大的气腹，横膈膜抬高。她带着4L氧气面罩被转送到手术室接受急诊剖腹术。由于呼吸困难，她不能平躺。她的生命体征为窦性心动过速110bpm、血压（BP）150/90mmHg、呼吸浅快32次/分、血氧饱和度95%。患者诉腹痛剧烈，气短，非常焦虑。

问题
　　你将如何麻醉这名应该按饱胃处理的患儿？

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（接病例18）
解答
　　你可以（1）用光纤喉镜在患儿处于坐姿的情况下行气管插管，或者（2）行快速序列诱导。

光纤喉镜
　　正常空腹成人患者的胃内压可能达到30cmH2O。大多数成人食管下括约肌（LES）和食管上括约肌之间的距离超过25cm。因此，即使LES对胃内容物的流出几乎没有阻力，正常的胃内压（导致被动反流）不太可能足以使完全直立坐位患者的胃内容物反流进入口咽。在用光纤喉镜固定气道之前，必须降低胃容量和酸度，增加LES张力。应该提供足够的局部麻醉，最好是用喷雾器（Magill喷雾器），使用4%利多卡因（8ml）、20%丁卡因（2ml）和2%可卡因（2ml）的混合液。如果患者能够耐受，可以通过环甲膜注射2ml上述混合物，以提供气管内麻醉。之后，可以进行标准光纤镜经口气管内插管。
　　重要的是要记住表面麻醉会消除喉保护反射。

快速序列诱导
　　1、静脉镇静（如果被认为是安全的）。
　　2、头向上倾斜60%。
　　3、预充氧。
　　4、麻醉医师站得高些就可以看到声带，从而安全地插管。
　　5、静脉注射氯.胺.酮。
　　6、压迫环状软骨。这可能是在这种站位下行快速序列诱导的缺点之一，因为即使患者处于仰卧位，麻醉医师在安全、有效方面存在问题。还应该考虑到刺激颈动脉体的可能性。
　　7、不使用氧化亚氮，至少在气腹张力被释放之前。
　　8、为潜在的继发气胸做好准备（见病例20）。

讨论
　　在剖腹手术当中，发现并修复了一个胃溃疡穿孔。张力性气腹的发生被认为是由吞气症引起的瓣样机制（PS，想象一下，单向瓣，气体只进不出。）造成的。90%的气腹病例是由肠穿孔引起的，10%的病例是由肺气压伤引起的。在一个成人病例中，报道了致命的张力性气腹伴气胸。

建议
　　在这类情况下，用光纤镜保护气道可能是最安全的解决方案。

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病例19：一名哮喘患儿

　　一名8岁的女孩因哮喘加剧来到急诊室。她之前已经住院五次，需要通过雾化器吸入沙丁胺醇、口服缓释茶碱制剂和胸部理疗等治疗。她现在呈现出呼吸急促和喘息加剧的症状，在过去的24小时里，这种症状逐渐恶化。检查时，她脸色苍白，痛苦，几乎不能说话。她的生命体征为：心率136bpm；血压（BP）140/60mmHg；呼吸频率30次/分，肺部空气进入不良，满肺野可闻及低声的高调喘鸣音。
　　最开始的治疗包括10升/分面罩供氧，通过雾化器吸入0.5%沙丁胺醇，静脉滴注氨茶碱，静脉注射大剂量氢化可的松250mg。初始血气pH 为7.31，PCO2为50mmHg，PO2为77mmHg。患儿对治疗没有反应，显得疲惫、倦怠。复查血气PCO2已经升至90mmHg。决定给予患儿行机械通气。使用清醒经鼻气管插管盲插技术。导管艰难地穿过右鼻孔，但很容易进入气管。用吗啡和咪达唑仑镇静患儿。用维库溴铵松弛肌肉。经鼻气管插管因严重鼻出血而变得复杂，需要在鼻腔和口腔填塞纱布，止血效果良好。然而，气道峰压高于100cmH2O，并且很难手动给患儿的肺通气，因为发现患儿胸部非常“紧绷（tight）”。双侧肺部都可闻及喘鸣音。胸部X线检查确认了气管内导管（ETT）放置正确，未发现气胸的迹象。通过雾化器连续给沙丁胺醇，同时静脉注射氨茶碱。通过鼻导管给予肾上腺素1ml（1:10000）。上述治疗对气道峰压的改善很小。动脉血气显示pH为7.10，PCO2为96mmHg，PO2为200mmHg。

问题
　　除了尝试其他药物，你现在会做什么？

nonoknows

050780 发表于 2018-9-29 11:26
你是个牛人!谢谢！

您过奖啦。

nonoknows

（接病例19）
解答
　　在这类病例中，可以用吸引管穿过ETT评估其畅通性。吸引管在ETT远端遇到严重阻塞。给吸引管持续施加压力，阻塞被解除。（Firm pressure is applied to the catheter and the obstruction is eliminated. ）抽出吸引管，见管内有些血液。紧接着，气道峰压降至稍高于正常水平，动脉血气有所改善。

讨论
　　Magill描述了给清醒患者行经鼻气管插管盲插技术。在许多类似上述情况的病例中，这种技术被认为比镇静和肌松后行气管内插管安全得多。镇静和肌松的实施，必然会伴随着由气管导管误插入食管或长时间气管插管困难引起的缺氧，以及误吸胃内容物的可能性。然而，也有一些Magill技术的并发症的记录。高达13%的病例发生鼻出血。还有粘痰、血凝块、干化的润滑凝胶、和鼻息肉等阻塞ETT的记录。
　　这里报道的病例类似于之前一个病例报道，在该报道中，在吸引管穿过后，一块鼻甲从ETT末端落至右侧主支气管。鼻甲后来导致右肺塌陷，在支气管镜下移除鼻甲后，病情得到了解决。另一个病例报道提到在经鼻盲插时下鼻甲撕脱，随后ETT阻塞导致突发支气管痉挛。

建议
　　在经鼻盲插时，可能会发生ETT部分或完全阻塞——这一事实在处理哮喘的紧张过程中很容易被遗忘。人们可能轻易地以为升高的气道峰压和闻及的喘鸣音仅仅是由于哮喘，而不是由于完全或部分阻塞的ETT。
　　为了防止在穿过鼻腔的过程中ETT末端撕裂或嵌入鼻腔内组织，建议使用导尿管（Foley catheter）作为闭孔装置。

PS. 附一张我手绘的用导尿管密闭ETT末端的想象图，希望能投石引玉帮助大家理解，如有纰漏也欢迎大家批评指正。

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病例20：术中心电图波幅降低：需要担心吗？
　　
　　一名3岁的男孩（12kg）因肾母细胞瘤拟行左肾切除术。除了血尿和腹部肿块，患儿无其他显著病史。患儿无已知的药物过敏史，无麻醉相关家族史。
　　所有必要的无创监护仪连接到患儿身上后，用1-4%七氟醚、70%氧化亚氮和30%氧气通过面罩诱导全身麻醉。患儿入睡后，放置静脉留置针，给予维库溴铵2mg以利于气管插管。手术开始90分钟后，与诱导前描记记录相比，心电图II导联描记的波幅显著降低（图20.1）。心率、血压、呼气末二氧化碳和气道压无变化。双肺呼吸音对称。

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（接病例20）
解答
　　你担心是因为你认为可能发生了气胸。
　　1、你把麻醉气体从70%氧化亚氮改为100%氧气和1-2%七氟烷。
　　2、行便携式胸部X光检查。
　　3、应该准备胸腔引流器械。如果需要，可以在一分钟内用可用的麻醉设备进行紧急胸腔引流。

讨论
　　自发性气胸产生的心电图波幅降低被描述为清醒自主呼吸患者的辅助诊断手段。在我们的病例中，在诊断出气胸后，我们选择不立即放置胸腔引流管，因为患儿的一般状况平稳。然而，25分钟后，在ECG波形没有任何进一步变化的情况下，氧饱和度突然下降至95%以下。平均动脉压降至40mmHg，气道峰压从25cmH2O上升至58cmH2O。左侧肺的空气进入量减少。胸腔引流器械尚未送达，因此采取了紧急胸腔引流（图20.2）。放置胸腔引流管后，心电图波形恢复到基准水平。患儿平安康复，一周后出院。
　　由于众所周知的原因，术中右侧气胸可能不会显示出如此大幅度的心电图波幅降低。

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病例21：潜在灾难：围手术期停止工作的静脉管路

　　一名10岁的男孩( 30kg/PS.原文的重量单位为lb，即30磅，约等于13kg，10岁的正常发育儿童不可能这么轻，所以我猜测书中应该是把kg错写为lb了。)拟行左侧疝气修补术。此外，患儿无其他病史。患儿无已知的过敏药物，无麻醉相关家族史。手背上的静脉（IV）管路（20号）被认为是良好的；是儿科住院医师为术前静脉注射抗生素而放置的。患儿被带到手术室，连接监护仪（心电图、脉搏血氧计、神经刺激器、无创血压袖带和心前区听诊器）。用丙泊酚75mg诱导全身麻醉，患儿入睡。通过面罩吸入1-4%七氟醚和100%氧气，通气无困难，由20号IV给予维库溴铵4mg。3分钟后，神经刺激器显示患儿没有充分放松。检查后发现IV失效。留置新的IV，并再次给予维库溴铵。3分钟内，患儿充分放松，气管内导管（ETT）无创地插入气管。双侧呼吸音对称。用含70%氧化亚氮的氧气、0.6%异氟醚和哌替啶15mg维持麻醉。手术开始并顺利结束。手术结束时，患儿恢复自主呼吸，拔除ETT。患儿被带到麻醉恢复室（PACU），他仍睡着，但可以被唤醒。20分钟后，当你正准备诱导麻醉下一个病例时，你接到PACU的电话。你被告知你之前管理的患儿没有了呼吸，血氧饱和度现在是76%。你告诉护士开始手动通气，然后跑到PACU。在PACU，护士使用Jackson Rees系统通过面罩成功地使患儿吸入100%氧气。血氧饱和度现在是96%，他的生命体征为心率140bpm、血压80/50mmHg。

问题
　　你会怎么做？呼吸停止的原因可能是什么？

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（接病例21）
解答
　　你走到床头，重新给患儿行气管插管。患儿生命体征平稳。你注意到手术室里出现故障的IV现在似乎在工作。护士告诉你她设法让它正常工作了。神经刺激器显示患儿肌肉完全松弛。呼吸停止的原因很可能是残留于最初IV中的维库溴铵。当护士冲洗IV以使其再次工作时，维库溴铵进入了循环系统。

讨论
　　术中出现故障或失效的IV并不罕见。虽然上述病例中的情况不常见，但术中也会出现其他问题。在外科手术期间，当IV入针处被遮盖无法看到，就不可能观察到IV是否渗漏。我见过一例60岁的老年患者，由于IV过度渗漏，他在常规冠状动脉搭桥手术4小时后不得不截肢左臂。我还见过一个被遮蔽的IV管路被外科医生无意中切断了。这差点导致了一场灾难。如果我不能完全看到IV的进针处，除非绝对必要，否则我不会使用它。如果我必须使用它，我会定期检查它的通畅性。

建议
　　对于上述病例，还是立即移除任何被认为失效的IV比较明智。这样可以预防潜在的严重事故。

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病例22：胸部开放性大创伤的气道管理

　　一名17岁的男孩其右胸被一把30cm长的刀刺伤后被送到急诊室。刀伤从胸骨右侧T6处向腋下线延伸。他说他以前身体很好，未接受过任何治疗。检查时，他完全清醒，生命体征平稳，血细胞比容（Hct）为30%。开始IV输液，肋间置入胸腔引流管。后者看上去工作得很好，但是发现密封瓶里液面下有大量粉白色泡沫。患儿被带到手术室行开胸探查术。

问题

​　　你如何麻醉这名患儿？你会考虑使用双腔管吗？如果使用的话，理由是什么？

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我计划外出骑行两天，所以近三天暂停一下更新。

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（接病例22）
解答
　　在这个病例中，压迫环状软骨、行快速序列诱导，左侧双腔管很容易进入气管。最初，双侧肺都通气，但患儿突然发绀，氧饱和度不可测得。用钳子在嘴端夹闭通右肺的双腔管右侧腔，只留左肺通气。患儿的肤色立即好转，血氧饱和度上升到97%以上。探查发现了一处大的肺裂伤、一处15cm的膈膜裂伤和一处5cm的肝脏裂伤。隔膜和肝裂伤被修复了。关闭胸腔。右肺被认为已充分扩张，但是再一次，当两肺通气时，氧饱和度下降。接下来10小时都是用左肺通气，患儿的生命体征平稳。当他能够通过双腔管自主双肺通气时，双腔管被拔除。他的病情持续改善，4天后出院。

讨论
　　由于临床怀疑支气管胸膜瘘，所以在这个病例中使用了双腔管。如果使用单腔管，由于不能快速隔离右肺，可能会发生潜在的灾难。如果是左侧受伤，可能会将单腔管放入右主支气管。
　　对于1级和2级气道的患者，在快速序列诱导技术中使用双腔管不会对于气道管理造成额外危险。在类似的情况下，我已多次使用双腔管，未发生过副作用。但是，在手术室里至少备有两根较小号的双腔管是很有必要的。可以通过Brodsky技术或使用光纤喉镜来确认双腔管是否在正确位置。这个病例类似于之前报道的一个病例。在那个病例中，我们相信患者患有支气管胸膜瘘。然而，回顾病例，更有可能是数百个二级和三级细支气管被切断，导致类似支气管胸膜瘘的临床表现。在我们的病例中，看到了大量泡沫，不像支气管胸膜瘘病例。

建议
　　当怀疑有支气管胸膜瘘时，一根双腔管可能会成为无价之宝。

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病例23：一例俯卧位患儿气道漏气

　　一名16岁的男孩（90kg）拟在全身麻醉下行骨髓捐献。除了肥胖，捐赠者无其他显著病史。患儿无手术麻醉史，无麻醉相关并发症家族史。患儿未在服药，也无药物过敏。他被评估为ASA 2、2级气道。左手放置了一条20号IV管路，在术前等候区给予静脉注射咪达唑仑（2mg），效果良好。在手术室，连接标准监护仪（脉搏血氧计、无创血压[Dinamap]和五导联心电图）后，以常规方式使用芬太尼、硫喷妥钠和维库溴铵麻醉患儿。面罩通气比预期的困难。但是，当一个人托下颌，另一个人用可收缩气囊给肺通气时，可见胸廓起伏，二氧化碳描记图可显示呼气末二氧化碳波形。维库溴铵给药7分钟后，第三次尝试气管插管成功。气道被固定后，为了方便手术而把患儿改为俯卧位。建立了机械通气，但是从患儿口腔可听到嘶嘶的漏气声。你检查了气管导管的充气管，看起来正常。你给导管套囊充入更多空气，但是漏气声没有消失。听诊肺部，双侧呼吸音对称。氧饱和度为100%，患儿生命体征平稳。气道峰压为36cmH2O。患儿俯卧5分钟后，仍然可听到漏气声，而且似乎也没有变小。漏气声只有在吸气时能听到，呼气时听不到。

问题
　　你会忽略漏气声（毕竟患儿生命体征平稳），还是会把患儿改为仰卧位并用另一根气管导管（ETT）重新插管？你会怎么做？

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（接病例23）
解答
　　你用口胃管吸出面罩通气时进入胃内的空气。漏气声立即消失。该病例进展顺利，患儿于当天晚些时候出院。

讨论
　　面罩通气期间胃扩张是比较常见的。对于长时间和困难气道通气来说尤其如此。只要生命体征稳定，在考虑让患儿仰卧之前，用口胃管吸出胃内空气是值得一试的。

建议
　　当面罩通气期间空气可能已经进入胃内时，推荐使用口胃管来排出空气。即使患者不改俯卧位，胃减压也有利于减少术后恶心呕吐的发生率。

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病例24：拔管困难

　　一名14岁的男孩（54kg）拟行急诊阑尾切除术。他既往无显著病史，无手术麻醉史，无麻醉相关并发症家族史。患儿未在服药，被评估为ASA 1。连接所有必要的监护仪（心电图、脉搏血氧计、无创血压和心前区听诊器）后，用硫喷妥钠和琥珀酰胆碱实施快速序列诱导全身麻醉。当患儿入睡后，用一根有套囊的5mm气管导管（ETT）行气管插管。双侧呼吸音对称，用胶带固定ETT。用异氟醚、氧化压氮、哌替啶和维库溴铵维持麻醉。手术进展顺利，手术结束时，神经肌肉阻滞作用消退。患儿恢复自主呼吸，但不能遵循指令。因此，他被送到麻醉恢复室（PACU），ETT留在原位。
　　到达PACU后不久，患儿清醒过来。他试图从气管拔出ETT。你为了快速给ETT的套囊放气，把充气囊和阀门组件从导管上扯了下来。结果，充气管被拉伸，连接膨胀套囊的充气管残端闭塞了。因此，套囊仍然膨胀，尽管多次尝试，仍然无法拔除ETT。

问题
　　你首先会做什么？你将如何无创地拔除ETT？