《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

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病例30：血尿

　　一名17岁的女孩（54kg）因血尿拟行膀胱造瘘术。除间质性膀胱炎外，她的病史并不显著。患儿诉其曾行多次麻醉/手术。无麻醉相关并发症家族史。患儿未在服药，被评估为ASA 1。患儿要求硬膜外麻醉，由于没有禁忌症，在L3-L4间隙放置硬膜外麻醉。2%利多卡因（15ml）阻滞效果良好，手术顺利进行。手术开始35分钟后，患儿诉有不适感。在过去的50分钟里你未给过药。你注意到心电图（ECG）显示突发室性心动过速，Dynamap血压仪发出警报，提示测不到血压（BP）。氧饱和度从100%降至76%。患儿现在已经失去知觉，虽然你不知道发生了什么，但是你很快给患儿戴上面罩给予100%氧气，辅助她呼吸。颈动脉脉搏存在，但非常微弱。Dynamap依然显示无血压。氧饱和度升至86%。你叫人取来除颤仪，然后在100J给予电击。心电图迅速恢复为窦性心动过速，血压恢复正常，血氧饱和度也恢复正常。患儿诉胸痛，并询问发生了什么。你无法解释原因。不太可能是35分钟前从硬膜外给的利多卡因造成的。

问题
　　你认为这个突发事件的可能原因是什么？

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（接病例30）

解答

　　在这个病例中，问了外科医生他是否做了什么。问了几个提示性问题后，外科医生承认他将肾上腺素（1000μg）注射到了膀胱壁中。他这样做是为了止血。

讨论

　　当术中出现无法解释的问题时，重要的是确认你未做过任何可能导致问题的事情。在排除了所有可能是由你造成的原因之后，就该问问外科医生了。

　　外科医生和麻醉医师应该在术中时刻相互告知问题或关注点。如果外科医生告诉麻醉医师患儿出血过多，并且打算使用肾上腺素，那么这个问题是可以避免的。不用说，这名患儿会永远记得她在手术中休克了。

建议

　　外科医生在术中用药前一定要告知麻醉医师药物的浓度和剂量。

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病例31：先天性完全性心脏传导阻滞

　　一名10岁的男孩（25kg）表现出急性阑尾炎的症状和体征，被收治入院。患儿有先天性完全性心脏传导阻滞（CCHB）病史。但是，心脏状况并不影响患儿活动。无心力衰竭或昏厥病史。患儿无药物过敏史及全身麻醉史，也无麻醉并发症家族史。经检查，患儿其他方面基本健康。心率为50bpm。心尖可闻及较弱的收缩期杂音（low-grade systolic murmur）。血压（BP）为100/60mmHg，胸部叩诊清晰（the chest is clear）。心电图示完全性心脏传导阻滞。胸部X光片正常。你需要一个经静脉起搏器，但是没有可用的。不考虑将患儿转院，因为需要超过４个小时的时间才能到要转院的医院。

问题
　　你会怎么办？

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（接病例31）
解答
　　以下药物和设备应该很容易获得：阿托品和异丙肾上腺素治疗心动过缓，利多卡因和直流电（DC）除颤器以防室性心律失常。要知道，许多新款的DC除颤器能够充当经皮体外起搏器。它们在极度心动过缓或心脏停止的情况下非常有用。术前不应使用胃管，因为它可能会导致心动过缓。
　　之前有一个病例报道推荐以下全身麻醉方案，但有一些改动：（1）术前给予阿托品和哌替啶，（2）用氯.胺.酮和罗库溴铵快速序列诱导/插管，以及（3）用氧化亚氮和异氟醚维持麻醉。
　　在上述病例中，脉搏保持在100bpm。手术结束时，用阿托品（1.0mg）拮抗神经肌肉阻滞，一分钟后给予新斯的明（2mg）。患儿恢复顺利，脉搏保持在60到70bpm之间，在住院期间完全房室分离始终存在。

讨论
　　患有不复杂的CCHB的患儿是可以完全正常生长的。一些患者显示出交界性起搏器加速，通过运动产生接近正常的心率。这可能就是上述病例的情况。然而， CCHB通常可能与严重的先天性心脏缺陷相关，如单心室、室间隔缺损或大血管转位。大多数CCHB患儿可以通过适当的迷走神经分解术和避免服用具有负性变时作用的药物来成功治疗。Steward和Izukawa建议所有CCHB患儿在全身麻醉诱导前插入经静脉起搏器；然而，经静脉起搏器并非没有问题。Diza和Friesen建议，如果有运动不耐受、充血性心力衰竭和QRS间期超过0.1s的病史，使用经静脉起搏器可能更合乎逻辑。无论采用何种计划，都必须使用异丙肾上腺素，而且最好是有经皮体外起搏器可用。麻醉中阿托品、哌替啶和异氟醚等药物产生心动过速的重要程度尚无定论。（How important drugs like atropine, meperidine, and isoflurane are in producing tachycardia during anesthesia is speculative.）

建议
　　接受全身麻醉的CCHB患儿，一定要详细询问病史和查体。根据问病史和查体的发现，应该制定一个包括经静脉起搏器的全身麻醉计划。无论如何，静脉滴注异丙肾上腺素和经皮体外起搏器/除颤器必须随时可用。

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病例32：新生儿呼吸窘迫

　　一个早产（孕32周）、2.1kg重的男婴在出生后不久被送入小儿重症监护室（ICU）。患儿有肋间和胸骨后凹陷（intercostal and substernal recession）。即使FIO2为0.5，发绀依然明显。未发现有先天性畸形。胸部听诊确认双侧主支气管有空气进入，可闻及广泛捻发音。胸部X线显示大部分肺内没有空气进入。诊断为呼吸衰竭（早产相关的肺透明膜病）。尽管经过治疗，患儿并没有好转，病情加重，动脉pH为7.0，PaO2为55mmHg，PaCO2为90mmHg。你用一根3mm气管导管插入患儿的气管，并给肺部提供间歇性正压通气。FIO2为0.6，呼吸频率30次/分，并提供3cm的呼气末正压。患儿的状况在1-2小时内显著改善。复查胸部X线也显示出改善。你注意到似乎有下颈部和上胸部区域有脊柱裂的迹象。

问题
　　你会进一步调查脊柱裂吗？如果会的话，你会怎么做？

nonoknows

（接病例32）
解答
　　应该进行胸部侧位X线检查。在这个病例中，可见食管和气管从脊柱向前移位。这些发现，加上脊柱裂，很可能作出巨大神经管原肠囊肿（neuroenteric cyst）的诊断。在之前一个病例报道中，切除了一个巨大囊肿。这个囊肿似乎起源于狭窄的上胸椎，从那里开始扩张，填满纵隔后的空间。在那个病例中，患儿恢复顺利，于第10天出院。

讨论
　　间歇性正压通气后的快速改善使得诊断肺透明膜病变得不太可能。因此，这个病例说明了复审第一次诊断所依据的信息的重要性。纵隔肿瘤引起的新生儿呼吸窘迫非常罕见，神经管原肠囊肿仅占纵隔肿瘤的3%。神经管原肠囊肿被认为起源于裂开的脊索，并与脊柱畸形相关。这些囊肿的诊断通常基于充满液体的囊肿、异常的脊椎和向前移位的纵隔。支气管充气征（air bronchogram），肺透明膜病的一个特征，没有出现。

建议
　　当一个急剧的、意想不到的临床改善发生时，对诊断的复审是必不可少的。在这类病例中，永远记得观察骨骼结构，即使是在胸部X线片中。

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病例33：重症监护室里的呼吸窘迫

　　一名16岁的男孩在车祸后被送入重症监护室（ICU）。他受到脑震荡和左肺挫伤。他通过气管内导管（ETT）接受辅助通气。在ICU，被诊断为血气胸，并放置左胸引流导管。进行了大量的气管支气管冲洗，并抽吸出200ml血色液体。患儿非常烦躁，用咪达唑仑、维库溴铵和吗啡给予镇静。3天后，试图让他脱离呼吸机。不幸的是，他咬住了ETT，以致ETT阻塞。插入一个牙垫，但是患儿把它吐了出来。使用Fergusson开口器效果很好，因为钳口保持张开。现在可以减少镇静了；然而，几小时后，患儿突然非常烦躁，并自己拔下了ETT。开口器被取出。最初，他的呼吸是充分的。然而，在几小时内出现了左肺塌陷的临床体征。胸部X线显示右肺过度膨胀，左肺塌陷，可能有异物滞留在左主支气管内。支气管镜检查时，异物被清除。

问题
　　是什么异物，可以做些什么来防止这一灾难发生？

孙明祥

给非无菌手术的患者铺巾并非是必要的。我觉得这句非常好，有时候外科手术铺巾的确会影响麻醉医生的观察，特别是口腔耳鼻喉科手术，总是担心他们会把气管导管给弄脱出

福建-积家

ccclbcmz 发表于 2018-9-27 18:58
若是ETCO2同时降低，可以诊断羊水肺栓塞了。

我看到这里  还没有往下看的时候就想，会不会是关错了气体，其实不是给的100%纯氧，而是无氧气、纯供氧化亚氮……
看解答 果然是气体问题，不过竟然是气体管道接错了，可怕

nonoknows

（接病例33）
解答
　　异物是开口器的其中一个钳口上的橡胶套。这个病例类似之前报道的一个病例（如图33.1所示）。

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病例34：蝴蝶针（Abbott）

　　一名3岁的男孩（15kg）拟行急诊前臂骨折手术。他刚参加了一个生日聚会，最近一个小时内吃了蛋糕和其他糖果。既往无显著病史。患儿无已知的药物过敏，无麻醉相关家族史。在利多卡因/丙胺卡因（EMLA膏）的帮助下，在手背上用蝴蝶针（25g）建立了静脉通路。给患儿连接监护仪（心电图、脉搏血氧计、神经刺激器、无创血压和心前区听诊器）。通过蝴蝶针注射丙泊酚（35mg）和琥珀酰胆碱（20mg）以诱导全身麻醉，效果良好。患儿的气管插管无困难，最开始用1-3%异氟醚和含有70%氧化亚氮的氧气维持麻醉。10分钟后，随着患儿出现自主呼吸，再次通过蝴蝶针注射哌替啶10mg。几秒钟后，脉搏血氧计报警，ECG显示心动过缓，心率为40bpm。你很困惑，因为哌替啶是阿托品衍生物，应该会产生心动过速，而不是心动过缓。

问题
　　心动过缓的原因是什么？你会怎么做？

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（接病例34）
解答
　　在个病例中，蝴蝶针里充满了上次注射的琥珀胆碱的死腔是心动过缓的原因。注射哌替啶时将之前的琥珀胆碱推入了静脉。因此相当于给了两次琥珀酰胆碱。据报道，蝴蝶针的死腔大约为0.3ml。给予阿托品0.1mg，逆转了心动过缓，病例进展顺利。

讨论
　　设备死腔已被证明是一种危险。在Macfie的一项研究中，通过用水置换各种导管、注射器和硬膜外导管的死腔来测量其容积并测量增加的重量。他发现，根据导管的类型和规格，10-30%的导管会有1ml静脉注射剂量会留在死腔内。硬膜外导管的死腔约为1ml。

建议
　　为了避免上述病例中的并发症，所有导管都应该用生理盐水冲洗，以确保没有药物残留在死腔内。

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病例35：一例外伤患儿麻醉诱导时发生低血压

　　一名12岁的男孩（50kg）在当地爬山时从30米高处跌落后被送到急诊室。入院时，患儿脸色苍白，嗜睡，但有意识，时间和空间感也存在。检查时，发现他全身有多处擦伤。在他的后脑勺发现了一个大血肿。他的神经检查正常。他的右脚踝有复合骨折脱位。他的上腰椎和胸骨前部有压痛，但肋弓无疼痛。他的生命体征稳定（脉搏96bm，窦性心律，血压110/70mHg，红细胞比容30%）。开了一路IV并给予输注晶体液。他的胸部和颅骨X线片正常。发现第10胸椎椎体楔形压缩骨折。外科医生想行踝关节骨折内固定术，患儿被带到了手术室。给患儿连接监护仪后，用氯.胺.酮（75mg）和琥珀酰胆碱（80mg）行快速序列诱导麻醉。将一根6mm带套囊的气管内导管（ETT）插入气管，然后通过Narkomed 2B麻醉机给肺通气。潮气量为500ml。麻醉诱导后不久，在心电图（ECG）没有变化的情况下，血压突然降至40mmHg，但脉搏保持不变。还没有给予其他药物。胸部起伏度一致，双侧肺空气进入良好，无支气管痉挛迹象。充气压力保持不变，无任何过敏的皮肤表现，也未见腹胀。

问题
　　你给予加量的去氧肾上腺素，BP有所改善；然而，BP继续下降。呼气末CO2迹线是可测出，但很低（记录为20mmHg）。这种低血压的可能原因是什么？你现在会怎么做？

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（接病例35）
解答
　　这种病例应多考虑心脏压塞。应告知外科医生并请求帮助。在这个病例中，外科医生进行了上腹部剖腹手术（upper midline laparotomy），发现心包鼓胀。当心包被切开时，涌出100ml深色血液和血块。脉率和动脉血压立即升高。患儿术后进展顺利，8天后出院回家。

讨论
　　麻醉期间诊断心脏压塞的唯一重要因素是要高度怀疑。（The only important factor in the diagnosis of cardiac tamponade during anesthesia is a high index of suspicion.）就像在这个病例中，唯一的迹象是低血压。Symmes和Berman指出，心脏压塞病例，可能不存在心脏压塞的所有共同特征。常见特征为脉搏增加、奇脉、低血压、颈静脉怒张、心包摩擦音、Kussmaul征和心音低。在这个病例中，尽管出现严重低血压，脉搏仍保持在90bpm不变。然而，在急性心脏压塞期间的麻醉后的狗身上在观察到了心动过缓。这些作者认为可能是窦房结缺血，导致起搏点移位，从而导致心动过缓（the sinoatrial node may be rendered ischemic, causing the shift of the pacemaker with a resultant bradycardia）。事实上，在这类病例中，心动过缓可能是有保护作用的，因为当前负荷降低时，它通过延长心室充盈期来防止心肌损伤。据报道，低血压患者因急性失血而出现迷走神经放缓（vagal slowing）。输血不仅会恢复血压，还会导致心率增加。
　　还须考虑突发低血压的其他原因，如隐匿性大出血、气胸或急性过敏反应。回顾这个病例，L1压缩性骨折（译注：上文中说的是T10压缩性骨折，不知道是不是一处错误。）意味着严重的外伤，应考虑潜在的心脏压塞或严重的腹膜后出血。术前插入中心静脉管路可以更早地确定诊断。胸骨的压痛很轻微，但是有人怀疑在这类病例中是否有必要行X线侧位观察。

建议
　　对于重大外伤病例，必须高度警惕可能会突发心脏压塞、气胸或隐匿性出血。

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病例36：延迟发生的术后呼吸道阻塞

　　一名2岁的男孩（12kg）拟在门诊在全身麻醉下行视网膜电图检查。患儿无显著病史。他在6个月大时，曾在全身麻醉下接受了类似的检查操作，过程平稳。他无已知的过敏史，也未在接受药物治疗。他最近有过上呼吸道感染，但是术前体检是正常的。给患儿术前口服咪达唑仑（0.07mg/kg），并用抗酸剂来加速镇静作用起效。用七氟醚麻醉患儿，并建立IV通路。以常规剂量给予阿托品和维库溴铵，用内径4.5mm的气管导管行无创气管内插管。用七氟醚和氧化亚氮在30%氧气中维持麻醉。1小时后，操作完成，患儿从麻醉中醒来。用柔软的橡胶导管在咽部盲吸引，然后拔除气管导管。术后过程平稳。20分钟后，在恢复室，患儿突然在床上站了起来。他哽咽和咳嗽了一阵，结果出现了发绀。他被迅速摆为右侧卧位，并通过面罩给予100%氧气。患儿恢复正常呼吸，血氧饱和度现在是100%。你仔细听诊患儿胸部，未发现异常。你把他抱起来，让焦虑的父母知道没什么好担心的，但是当你这样做的时候，他开始咳嗽、干呕，血氧饱和度降至88%。你把患儿放下，他又恢复正常了。

问题
　　你现在会怎么做，是什么造成了这种低氧饱和？