《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

nonoknows

（接病例48）
解答
　　麻醉诱导后，将一根接着转接头的未切割的ETT经鼻被置入气管中。通过观察ETT进入气管和听诊双侧对称呼吸音以确认ETT被正确置入。用笔在ETT上标记鼻外切割处。用手术刀或手术剪切割ETT，但是穿过其内腔只切割2/3（图48.1）。然后通过握持“近端手柄（proximal handle）”将转接头置入近端ETT中。此“手柄”可防止ETT移位，并且使插入转接头更容易。

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nonoknows

病例49：一例全身麻醉后瞳孔不等大

　　一名12岁的男孩（ASA 2）（62kg，152cm）拟行漏斗胸修复术。他的术前化验检查和胸部X线均正常。口服咪达唑仑（0.07mg/kg）充分镇静后，你把他带进手术室，在手术室内放置IV通路。用丙泊酚、芬太尼和维库溴铵常规诱导全身麻醉。固定气道，用N2O/O2和七氟醚维持麻醉。在右桡动脉管路旁开放了另一条IV通路。因B超机间隙地停止工作，很难在右颈内静脉（IJV）置管。换了一台新的B超机后，IJV置管成功。
14小时后，患儿在重症监护室（ICU）。他已经拔管，生命体征稳定。他的疼痛等级为2-3级。ICU护士注意到患儿右瞳孔（2mm）与左瞳孔（4mm）不等大。双侧瞳孔对光反射灵敏，但是在昏暗的光照条件下，右瞳孔扩大不良（扩大滞后）。你被叫来并确认这个发现，你还注意到右侧眼睑有1-2mm的下垂。无其他异常的眼部或神经症状。你打电话咨询眼科医生，但你被告知，眼科医生明早之前不能到达ICU。

问题
　　诊断是什么？在等待眼科医生的时候，可以做什么简单的帮助诊断的测试吗？

nonoknows

（接病例49）
解答
　　1、获得性Horner综合征。
　　2、右眼滴可卡因（4%）。若瞳孔无扩大，即可诊断获得性Horner综合症。

讨论
　　IJV插管致眼交感神经通路损伤是Horner综合征的一个不常见原因。曾有一个病例报道描述，Horner综合征7个月仍未消失。幸运的是，此患儿无Horner综合征的症状，而且他对此综合征造成的美容方面的影响也不怎么在意。在另一个病例报道中，IJV置管后5周后，瞳孔不等大仍然存在，但有很大改善。

建议
　　当你的B超机不能正常工作时——停下来，等一等，换一台新的。

nonoknows

病例50：一例常规扁桃体、腺样体切除术

　　一名7岁的移民男孩入院拟行扁桃体和腺样体（T-A）切除术。患儿足月出生，但是出生时需要气管插管和吸引。他一直胃肠不好（poor feeder），经常哮喘。尽管如此，据患儿母亲说，直到4个月前抵达美国，他一直都很好。自从来到这里，他的哮喘恶化了。他经常出现严重的咳嗽和呕吐，并且出现呼吸急促、心跳加快和发绀。他还两次患肺炎，并因此住院。
　　检查时，发现他的体格比同龄人要小。除了肺部轻微的喘息音，他的查体基本正常。因患儿无发热，于是决定给其手术。
　　患儿被带到手术室，口服咪达唑仑充分镇静。建立IV通路，随后用丙泊酚和罗库溴铵行常规IV诱导。喉镜显示声门上气道正常。用一根带套囊的#6气管内导管（ETT）无创地插入气管，套囊在声带正下方膨胀。双侧呼吸音对称，呼气末CO2可见。
　　然而，尽管给功能正常的ETT套囊充了气，也不能获得足够的密封（以控制通气）。你确认ETT在气管中，但是你现在看到咽后部有很多分泌物，而且这些分泌物在吸气时似乎在冒泡。
　　你怀疑可能有气管食管瘘（TEF）。
　　此刻仍有双侧对称呼吸音和呼气末CO2。生命体征稳定，但氧饱和度从97%降至92%。患儿已完全肌松且失去意识。

问题
　　你现在会做些什么？

福建-积家

nonoknows 发表于 2018-11-22 21:47
果然漏掉了，谢谢你的提醒！

已经补充了解答内容，方便起见，我在回复里也补充一下漏掉的解答。

好的，非常感谢

mypost

我目前翻译到病例64了，汗颜啊！
也将要结束了。
确实是从中学到了些东西。

nonoknows

（接病例50）
解答
　　这个病例发生在我身上，我给套囊放气，将ETT往气管内插得更深，然后给套囊充气。幸运的是气道终于封闭了。手术停止。
　　几天后，患儿接受了H型TEF修复术。六个月后，哮喘症状消失了。

讨论
　　TEFs通常在新生儿期依据“三合一”症状而被诊断，包括与进食相关的咳嗽、胃胀气、哮喘或反复出现的胸部感染。TEF也可以之后在门诊被诊断，或者当患儿被ICU收治行间歇性正压通气时被诊断。在这类病例中，胃胀气可能是一个明显迹象。

建议
　　始终留意任何表现出哮喘样症状且有反复不明原因肺部感染/误吸的患儿。他们可能有未确诊的TEF。

nonoknows

病例51：药物过量

　　一名16岁的女孩因过量服用不明剂量的未知药物而被送入急诊室（ER）。她父母告诉你，她和男友分手后一直很沮丧。她已服用抗抑郁药物大约4周了，其他方面基本健康；她父母想不起来它们都是什么药。虽然她无任何症状，但在急诊室还是给她实施了洗胃，并给她的胃内注入活性炭。
　　她被留在急诊室观察。不幸的是，在接下来的2小时里，患儿表现得越来越嗜睡。你被叫去保护气道。
　　你检查患儿。她的嘴唇和舌头上可见炭沫。在查看了病历和常规化验检查结果后，你评估她为ASA 1E。包括喉镜在内的麻醉设备正在被占用。

问题
　　在急诊室对患儿行RSII（快速序列诱导和插管）之前，有什么需要担心吗？
　　如果有的话，是什么？

nonoknows

（接病例51）

解答

　　在行RSII之前，关掉急诊室的环境灯光。

　　

讨论

　　曾有一病例报道描述，在行RSII后，进行喉镜检查；看到整个上呼吸道被大量炭着色。尽管喉镜能发出很亮的光线，但一切都是黑的。几乎无法看到喉部入口。ER内“极好”的环境照明使非常有限的光反射更加复杂。有一个病例报道，建议在行RSII之前关闭环境照明，从而允许发生一定程度的暗适应。

　　我从个人在非洲工作的经历中知道，尝试在明亮的阳光下插管可能非常困难。与我在Zululand工作的德国医生van der Heyden教会我，在这类情况下，一定要用黑色毯子盖住你和患者的头部来保护气道。暗适应确实使保护气道更容易。

　　

建议

　　活性炭可以使本来简单的插管变得困难。在诱导前几分钟，务必关闭手术室（OR）或ER的照明灯。准备好毯子盖住你和患者的头。插管用光纤镜和其他气道装置应随时都备在手边。

nonoknows

病例52：一例新生儿心搏骤停

　　你是一名重症监护室（ICU）的儿科主治医师，被叫来帮助救治一名心搏骤停的新生儿。患儿刚接受了气管食管闭锁修复术，被送回ICU。患儿的病史、体检和化验检查结果（到达ICU 的30分钟之前）均在正常范围内。
　　因患儿体温低（34.5°C），术后保留3.0气管内导管（ETT）。就在心搏骤停之前，患儿已经失去了他唯一的静脉（IV）通路。ICU护士基于脉搏血氧迹线消失、ST段压低以及心率（窦性心律）从138降至98bpm做出心搏骤停的诊断。动脉血压测压已于1小时前停止工作。尝试置入一个新的没有成功。无创血压读数为40/25mmHg。你诊断为无脉电活动（PEA）。心肺复苏（CPR）开始，给吹入100%氧气。听诊肺部，你诊断右侧气胸。
　　你迅速置入一个封闭引流装置并嘱通过ETT给予肾上腺素。你的医学生递给你一个雾化喷雾器（MADgic），并询问你是否可以使用它。他告诉你，与其直接用注射器在Y形连接处注射药物或注入ETT，MADgic已被推荐用于将药物输送至气管支气管树的更深处。他说，MADgic可以穿出ETT末端提供更一致的全部剂量的输注。
　　你忽略了医学生的建议，用注射器将肾上腺素注入ETT。通过使用肾上腺素和缓解张力性气胸，患儿的生命体征立即得到改善。患儿平安无事地康复了。
　　你转向医学生说：“我知道MADgic。但是有几个不应使用它的原因。”

问题
　　你能想到是哪些原因吗？

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nonoknows

（接病例52）
解答
　　在一项研究中，我们发现MADgic没有将预定的雾化药物喷入气管，原因如下:
　　1、该装置的长度不足以在ETT末端突出（除非ETT被切割）。
　　2、该装置不适用于5.0以下的ETT。
　　3、小儿ETT的小管径抑制了药物输送速度，导致药物聚集在管的远端。
　　4、MADgic包含一个固有的死腔。如果你选择使用这个装置，那么你在选择药物剂量时必须考虑到这一点。
　　除了以上几点之外，还有一个因素，即MADgic对儿科来说是“标示外使用（off label）”。
　　该项研究得出结论，用注射器直接在Y形连接处或注入到ETT中，可以穿出ETT末端提供更一致的全部剂量的输注。
　　在上述病例中，在心搏骤停期间使用MADgic可能达不到预期效果，或者充其量有最轻微效果。然而，在一项研究中，通过ETT注入药物的有效性在CPR或心搏骤停时很少有效。有趣的是，骨内路径比ETT更可靠、起效更快。

建议
　　不建议使用任何标示外设备。

nonoknows

病例53：双侧止血带，当心

　　今天，你要麻醉一名拟行双侧膝关节镜检查的18岁男性患者（60kg，175cm，ASA 2）。他已经被查出可能患有心肌病。心脏病专家会诊后考虑其为轻度心肌病，他的射血分数（EF）为50%。体检时，未闻及心脏杂音。心电图（ECG）显示出扁平的T波和一些心室肥大的征象。患者拒绝麻醉前用药。随后用丙泊酚行常规全身麻醉，插入#4喉罩（LMA）密闭效果良好。自主呼吸恢复，用含有70%的N2O的氧气、1%七氟醚和哌替啶（2mg/kg）维持麻醉。根据外科医生意愿，未给予抗生素。
　　因为有两个外科医生参与手术，一个同事和一个主治医生，患者的双下肢同时被抬高，并绑上驱血绷带（Esmarch bandage）。使用双侧充气止血带，充气至300mmHg。
　　就在手术开始前，患者呼吸变得吃力。呼气时间延长，颈静脉怒张。你听诊并诊断中重度支气管痉挛（moderate to severe bronchospasm）。患者的氧饱和度从100%降至89%，心率从72bpm升至97bpm。血压（BP）在循环测量中。移除LMA，用100%O2和3%七氟醚通气。不幸的是，他的生命体征没有改善。你静注肾上腺素100μg——仍无改善。

问题
　　在给予更多肾上腺素之前，你会做些什么？

nonoknows

（接病例53）
解答
　　在曾经的一个病例中，双侧止血带都被取下，支气管痉挛在1-2分钟内消失。

讨论
　　支气管收缩可通过迷走传入神经（J受体）介导。此受体对肺充血和肺毛细血管压增高有反应。这可能发生在左心室衰竭或液体过载时。在这个病例中，大量自体血再注入（substantial autotransfusion）被认为是支气管痉挛和同时中心静脉压（CVP）升高的原因。后者从怒张的颈静脉可看出。随后肺毛细血管压增高可能导致J受体激活，导致明显的支气管痉挛。取下止血带，支气管痉挛得到改善。急性肺水肿出现支气管痉挛的记录有很多。虽然没有证据表明该患者患有肺水肿，但作者认为，其实存在亚临床左心室衰竭，支气管痉挛是唯一明显的表现。
　　有趣的是，在上述病例中，手术没有停止，双侧止血带再次被充气。支气管痉挛再次发生，但是仍然继续手术。当其中一条止血带被放气，情况有所改善。当另一条止血带被放气，支气管痉挛完全消失。
　　众所周知，双侧下肢止血带会导致动脉高血压，而且在止血带充气和放气期间，颅内压（ICP）可能会升高。在缺血肢体的再灌注过程中，会出现PaCO2增高。

建议
　　记住支气管痉挛可由充气的止血带引起。

nonoknows

病例54：神经纤维瘤，警惕

　　一名16岁的男孩在14岁时因迅速衰弱消瘦的右臂被诊断为神经纤维瘤（NF）。当时的MRI显示C4-7中有多个NF。
　　四个月前，他接受了颈椎椎板切除术（C4-T1）和C3-T1前路融合术。他恢复得很好。但是仍遗留手部肌肉无力，以及鱼际和小鱼际隆起。这一次他因右手腱转移术而入院。
　　与患儿和他的父母交流，患儿说他感觉很好，颈部也没有问题。
　　查体发现，患儿其他方面基本健康，被评估为Mallampati 1级气道。颈部伸展度降低到正常的50%。其他方面基本正常。
　　5个月前做的颈椎侧位X线仅显示了先前的融合。

问题
　　在这个病例中，你会复查颈椎X线检查吗，或者不复查？

nonoknows

（接病例54）
解答
　　在一个病例中，患者在没有术前颈椎X线检查的情况下被麻醉。患者接受常规喉罩（LMA）全身麻醉。术后，他很好，也没有任何抱怨。术后第二天，患者诉颈部疼痛。他接受了检查，无感觉或神经缺损。行颈椎X线检查示：“C4-5处极不稳定性脱位。”然后患者承认几周前他听到颈部有一声“响亮的咔嚓声（loud crack）”。

讨论
　　神经纤维瘤病例不是常规病例。所有这些患者都应接受常规的颈椎X线检查。如果他们既往曾行颈椎手术，则这一点尤为重要。
　　如果此患儿被全麻并气管插管，可能会对脊髓造成严重损伤。

建议
　　所有患有神经纤维瘤病的患者都应接受常规颈椎X线检查，尤其是如果他们既往曾行颈椎手术。