《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

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病例55：一例机器故障

　　一名16岁的男孩（ASA 1，体重60kg，身高170cm）拟行膝关节镜检查。他是今天的第一个病例。麻醉机通过了其电子系统的日常检查。用拇指遮挡测试（thumb-occlusion test）手动检查了呼吸回路。患儿被预充氧。可见气囊随吸气和呼气而适当收缩膨胀。用丙泊酚诱导麻醉，当推下颌没有反应后，顺利插入Unique喉罩（LMA）。然而，无法人工通气。尽管关闭了可调限压（APL）阀并快速冲氧，气囊仍然是空的。氧气管道压为50psi。用一个急救球囊给患儿通气。持续输注丙泊酚使病人保持麻醉。一台新的麻醉机被推来，手术成功结束。

问题
　　在将故障机器从手术室移走之前，你必须做什么？

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（接病例55）
解答
　　记下机器的号码，并告知你的同事你所遇到的困境。不这样做可能会导致潜在的灾难。

讨论
　　我的一个在手术中心工作的朋友遇到过类似的麻醉机问题。它发生于当天的最后一个病例。幸运的是，麻醉过程很短，结果令人满意。他告知护士长，必须把此机器推出来维修，并在明天早上之前更换一台新的。因为所有四个手术室第二天都要使用。第二天，我的朋友在另一间手术室工作。手术中心的所有麻醉机都是同一型号的。当天的第一个患者被全身麻醉后，同样的问题再次出现。再次，使用急救球囊救急。手术顺利完成。我的朋友要求一台新机器，却被告知没有新机器。简而言之，因为没有储备，昨晚的护士长只是更换了两台麻醉机。如果我的朋友记下有故障的机器号码，他第二天就会发现他要使用的机器就是他宣布有故障的那台。现代麻醉工作站（modern anesthesia workstations）无法通气已被报道过。
　　在手术中心工作时，有两个主要问题——在场的生物工程师人员有限，通常没有额外的麻醉机。

建议
　　始终确保你能识别出故障机器。如果不这样做，可能会造成灾难性后果。

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病例56：一例重度支气管痉挛

　　你刚刚麻醉了一名17岁的男孩（ASA 1，体重70kg，身高180cm），拟行膝关节镜检查。面罩通气良好。你将#7气管内导管（ETT）（高容量低压导管）无创地插入他的气管中，并给套囊充入5ml空气。令你惊慌的是，当你试图手动通气时，发现双侧支气管严重痉挛。气道峰压超过50cmH2O。
　　你的住院医师提醒你，如果ETT插得太深，它会“挠（tickle）”隆凸并引发支气管痉挛。你把ETT从牙齿的24cm处拉出到22cm，但无任何改善。
　　你将一根吸引导管放入ETT，但它似乎没有穿过整个ETT长度，停在了大约28cm处。显然没有理由给予支气管扩张剂，因为ETT内部似乎有机械性阻塞。

问题
　　除了把ETT拔出来然后换一根重新插管，你还有什么建议，问题的原因可能是什么？

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（接病例56）
解答
　　给套囊放气。

讨论
　　当你诊断出套囊凸入到了ETT管腔内时，情况立刻有所好转。过去这在我们使用红色橡胶管（高压低容量）时经常发生。这些管子被高压灭菌并反复使用。经过高压灭菌，橡胶变得越来越软。最终，当给套囊充气时，它会凸出到ETT内。这也可能发生在现代高容量低压管中。这种情况有时在麻醉开始后突然不能通气时最常见。这种延迟阻塞的主要原因是N2O使套囊缓慢膨胀。使用ETT时，必须保持最低套囊内压，以防止漏气。大于30cmH2O（22mmHg）的套囊内压会压迫粘膜毛细血管并影响血流。高于50cmH2O（37mmHg）的套囊内压会导致完全堵塞。很明显气管中的ETT会发生扭曲，这可能是上述病例的原因。类似的病例曾被报道过。

建议
　　当麻醉过程中遇到支气管痉挛时，一定要将ETT拔出一些并给ETT吸痰（always pull the ETT back and suction the ETT）。如果ETT的下端似乎有阻塞，试着给套囊放气。

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病例57：气道里的一粒花生

　　一名2岁的男孩喘息并喘鸣着被带到急诊室。陪伴患儿的父母告诉你，他们确信有一粒花生卡在了他的气管里。这发生在入院前3-4小时。现在的时间是下午6点。胸部检查显示出典型的喉部阻塞，双侧空气进入减少。患儿既害怕又非常痛苦。他不愿意戴上任何无创监护仪，包括血氧饱和度计。他看起来并没有发绀，这让你稍感到安心。他在使用呼吸辅助肌，每个人都能听到他每次用力呼气时都在喘鸣。
　　急诊医生想给患儿做个胸部X线检查，但是耳鼻喉科医生说：“算了吧。我们要尽快去手术室。”说完，他抱起患儿，快步走向手术室。

问题
　　你作为麻醉医师跟在后面，但不知道耳鼻喉科医生为什么这么匆忙。他是急着下班去参加派对吗，还是有什么你不知道的？
　　为什么耳鼻喉科医生把这个病例视为真正的气道急症？

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（接病例57）
解答
　　花生是一种有机物质，非常咸，会吸水膨胀，进而导致突发气道阻塞。此外，花生还会引发气道炎症，加剧阻塞。
　　我个人在南非德班的AG Kahn医院见过这样的病例。耳鼻喉科Naidu医生将患儿从急诊室带到手术室。刚把患儿放到手术台上，患儿突然发绀，并伴有几次应激性咳嗽（stress coughing）。吸入100%氧气中的氟烷以诱导麻醉。自主呼吸变得吃力。血氧饱和度和心率分别从96%降至89%和从140bpm降至100bpm。孩子变得无力（limp）；Naidu医生在未用利多卡因局麻的情况下迅速插入硬质支气管镜。在气管下端发现异物。通过小型金属直杆吸引管，他对异物施加负压。然后，他迅速（从气管）拔出硬质支气管镜和吸引管。让所有人惊讶和宽慰的是，花生被完整地取出了。
　　患儿后来平稳康复。

讨论
　　此病例有点类似于本书中的病例43。在那个病例中，一个巨大的异物粘在气管内导管（ETT）的末端，造成严重阻塞，无法被纤维支气管镜取出。在那个病例中，通过对ETT气管近端施加持续负压，异物被成功移除。
　　异物吸入是一种常见急症，在美国每年造成300多人死亡。最常见的年龄是1-2岁。
　　在Ramierz-Figueroa等人的回顾性研究中，发现在59名吸入异物的患儿中，用硬性支气管镜从气道中取出有机异物（38/59）比用柔性纤维支气管镜更成功。当用镊钳抓取花生时，与Naidu抽吸技术（如前所述）相比，花生通常会被捏成碎块。这导致治疗延长，常常伴随术后严重声门下水肿。尽管如此，使用镊钳被认为是更安全的选择。
　　在一个24月男孩气道里有一颗花生的病例报道中，发生了气体陷闭（air trapping）。这是由于呼吸时气道扩张和变窄造成的。
　　对于气管内异物的患儿应该如何管理，有两种观点。喉和气管/支气管器械可能会引起喉痉挛、咳嗽、呛咳、心律失常和高血压。使用肌松剂和控制通气可以避免或最小化这个问题。我更喜欢吸入性麻醉剂而不使用肌松剂，因为控制通气会使异物在小支气管内掉的更深。这可能会导致球阀阻塞，此外，异物可能难以清除。尽管如此，Kosloske在1982年建议使用肌松剂和控制通气。其他人指出，首先使用自主呼吸技术，在异物取出后给予肌松。肌松患者是因为通气不良和/或喉痉挛。

建议
　　小儿误吸花生是严重的气道问题。记住花生是有机的，会膨胀，导致呼吸道突然阻塞。麻醉医师和耳鼻喉科专家之间的合作对于成功救治患者非常重要。

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病例58：一根喷洒头地钉卡在了患儿头部

　　一名6岁的男孩被大学医疗中心急诊室收治。他头着地摔倒，一根金属喷洒头地钉（sprinkler spike）穿透了他的头骨。钉尖以一个角度进入患儿头部左侧颞部，就在他耳朵上方。钉的长度是15-20cm。钉刺在患儿的枕骨区域至少向后延伸了5cm。CT扫描显示钉刺在大脑内约有2.5cm。患儿右侧卧位，因为地钉妨碍他平躺或左侧卧位。
　　检查时，患儿意识清醒，生命体征在正常范围内，但诉头部疼痛。他最后进餐是在4小时前。进一步的检查未见其他损伤，心肺听诊正常。他的气道被评估为Mallampati 1级，具有良好的张口度。患儿被小心地移动到手术台，计划用依托咪酯和琥珀胆碱让患儿处于右侧卧位行快速序列诱导并气管插管（RSII）。地钉被大量纱布和毛巾包裹。

问题
　　你从未做过右侧卧位的RSII。你更想让患儿仰卧。你能做些什么来实现这一想法吗？

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因临近期末考试，学业繁重，病例翻译更新暂缓一段时间，期末考试之前可能会不定期进行更新。希望大家理解，谢谢！

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（接病例58）
解答
　　拿一个骨科矫形杆切割器（orthopedic rod cutter），从皮肤外2.5cm处切割喷洒头地钉。这样能让患儿能够平躺。

讨论
　　在以前的一个病例报道中，如上所述，喷洒头被切断。在那个病例中，仰卧位的RSII平稳施行。患者恢复良好，并于第4天出院。
　　众所周知，处于侧卧位插管的患者会导致喉镜视野不佳，插管成功次数会减少。然而，在一项研究中，我们发现左侧卧位具有优越的喉镜视野，主要是由于舌头下坠从视野让开了。
　　我们在南非有过一个病例，一名不幸的工人从脚手架上摔下来，被一根钢筋（2.5×2.5cm、2.44m长的不锈钢棒）刺穿。钢筋在右侧腋中线后方大约5cm处进入胸腔，从左侧腋中线后方穿出。他被挂在那里，用钢筋切割器切断钢筋，然后轻轻将他降到地上。当试图把患者往救护车上放时，钢筋太长，他无法进去。再次使用钢筋切割器。当他和我们一起到达医院时，他还活着。双侧血气胸很快得到治疗，然后他被带到手术室。然而，钢筋太长，无法进入手术室。心胸外科医生LeRoux教授兴致勃勃地再次使用钢筋切割器。然而，他把左侧的钢筋在皮肤外留了5-7.5cm，而右侧被切得靠近皮肤。我当时的主治医生Alison Holloway医生成功地完成了RSII。钢筋被整块抽出。该患者耐受良好，并被气管插管送往重症监护室（ICU）插管。我们原以为钢筋已经损坏了他的主动脉或肺血管，当钢筋被移除，我们已经可能的大出血做好准备。但幸运的是，什么也没发生。我们很惊讶。3天后，患者从ICU转出，7天后出院。
　　在这个病例中还有另外一个关注点。切割离患者皮肤太近的金属时，总是存在切割金属会发热从而导致患者烧伤的风险。我记得，Holloway医生在切割钢筋前，在金属周围放置了装有冰块的纱布毛巾。
　　
建议
　　如果当你面临过这种困境，记得切断太长的杆，这样你就可以更安全地完成工作。要注意，金属发热时会导致烧伤。

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病例59：输注冷藏血，应该担心吗？

　　一名2岁半的男孩被大学医院收治，接受伤口清创、换药和植皮。两周前，他遭受了全身14%烧伤。之前在另一家医院，患儿接受了几次平稳的全身麻醉包扎伤口。除此之外，患儿其他方面基本健康，体格检查未发现异常。他的红细胞容积（Hct）为22%，血小板计数正常。
　　行常规全身麻醉，在左手背开放了一条静脉输液通路。血氧饱和度监测器置于左手食指，血压（BP）袖带绑于右臂。手术室温度设定为40℃（The operating room temperature is set at 40°C.）。由于术前Hct低，给予1单位加热红细胞通过重力输注。输血后，食管温度从37.1℃升至39.6℃。生命体征为：HR 180bpm，BP 85/35mmHg，血氧饱和度100%。动脉血气示pH 7.47、二氧化碳34、氧气162、Hct 24%。此时的失血量为300ml，又给了1单位红细胞。由于患儿发热，这1单位没有加热。通过间歇地手动加压输血装置，输血速度相对较快。
　　突然，在输血过程中，氧饱和度从100%迅速降至60%。脉搏波线良好且无变化。你将氧气增加到100%。你停止输血，并听诊胸部。双侧呼吸音对称，未闻及异常音。患儿皮肤粘膜呈粉红色，血氧饱和度也恢复到了100%。你再次输血，但令你惊讶的是血氧饱和度降到了40%。
　　作为一名优秀的麻醉医师，你检查患儿。患儿左手手指呈深蓝色。而右手手指呈粉红色。右手放置一个新的氧饱和度探测器显示氧饱和度为100%，左侧的氧饱和度为50%。后者又缓慢上升至100%。你已经停止输血，想知道这是怎么回事？

问题
　　你认为问题是什么？

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（接病例59）
解答
　　雷诺（Raynaud’s）现象。

讨论
　　众所周知，雷诺现象可由快速输注冷藏血引发。在上述病例中，之后血液只是缓慢滴入，未再发生低氧饱和现象。其后麻醉平稳。一部分血被送到血库进行输血反应测试。结果是阴性的。后来，患儿母亲告诉麻醉医师，在寒冷的天气里，患儿的指尖会可逆性地变蓝。
　　在上述病例中，IV和血氧饱和度探测器放在同一侧手臂只是偶然的。如果IV在另一侧手臂，则这个问题可能不会被诊断出来。长时间的血管收缩可能会导致暂时性或永久性伤害。
　　成人患者输血期间发生雷诺现象也有过报道。
　　众所周知，输注冷藏血会导致S-T节段显著延长、QRS波扭曲、T波高尖、室性早搏、心室颤动和心动过缓后发生心搏骤停。

建议
　　1、当血液被输入到与血氧饱和度监测器同侧肢体中，突然出现低氧饱和时，应怀疑雷诺现象。
　　2、快速输注的血液应加热。应使用其他给患者降温的方法。
　　3、在手术过程中让患者伸出双臂有许多优点，包括能够检查肤色、脉搏、确认IV的通畅情况等。

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病例60：拔管后呼吸停止

　　深夜。你从一个同事那里接手了一个病例。患者是一名14岁是女孩，ASA 1，52kg，165cm。她正在接受胫骨骨折不愈合的手术。患儿仰卧，头部在麻醉机旁边。你的同事给了你一份完整的报告。你查看了气流、麻醉记录和生命体征。氧气罐是满的，管道压力正常。吸引管工作正常。患儿其他方面基本健康，无过敏史。由于止血带的使用，失血很少。用#7气管内导管（ETT）插管并机械通气。你注意到她嘴里没有Guedel口咽通气道，但是有一个带温度传感器的食管听诊器（DeRoyal）。
　　手术结束前20分钟，你让患儿恢复自主呼吸，关闭了七氟烷。给予拮抗剂，滴定哌替啶至8~12次/分的呼吸频率。她现在在吸入氧气和N2O（70%）。手术台上做的胫骨术后X线检查令外科医生满意。他告诉你可以苏醒患儿了。N2O关闭，食道听诊器和温度传感器被移除，患儿苏醒。她听从指令，可以抬起头。你用Yankauer吸引管在患儿嘴里“盲”吸。从她的口咽中吸出少量分泌物。你使用“人工咳嗽动作（artificial cough maneuver）”拔除ETT。在这个动作中，你关闭了排气阀（pop-off valve）。当气囊膨胀时，你挤压它，给ETT套囊放气，同时快速拔出ETT。这个技术导致的用力呼气可以排出声带周围的分泌物和/或血液，因此得名。这个技术减少了声带刺激和喉痉挛。然而，在这个病例中，在患儿剧烈咳嗽了一下后，她试图深呼吸，却做不到。由于无法吸气，她很快出现发绀，伴有心动过速和高血压。

问题
　　你会做什么，问题的原因是什么？

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（接病例60）
问题
　　你会做什么，问题是什么？

解答
　　用喉镜快速观察发现一个软牙垫（soft bite block）阻塞了喉部入口。之前的麻醉医师正确地放置了这个牙垫。但是如上所述，它掉到了咽喉中，因此当你拔出ETT时，已经看不见它了。当你吸引咽部时，反而无意中把牙垫推向了更深处。

讨论
　　有很多人喜欢把纱布卷作为软牙垫。然而，软牙垫有几个潜在的问题。其中包括拔管时阻塞气道，以及牙垫意外进入胃中。
　　移位/错位这个潜在问题的一个解决方案是用阴道纱布（2.5cm×3.66m或5cm×4.57m）制作软牙垫。这种纱布不含乳胶，而且可被X线探测到。形似雪茄的牙垫可做成任何尺寸，将纱布的尾部留在口外（图60.1）。尾部可以自由悬挂在口外，或者可以通过将其绑在ETT或止血钳上来固定。
　　把橡胶止血带用一块4×4纱布缠裹成雪茄的形状，做成一个硬一些的牙垫。止血带的末端可以固定在ETT或止血钳上。

建议
　　软牙垫有许多支持者。然而，它可能会发生移位/错位。通过给软牙垫增加一条尾巴，可以最大限度地减少这些问题的发生。

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病例61：呼气末CO2突然增高

　　今天你的第一个病例是一个2岁的男孩（15kg，ASA 1）拟行腹股沟疝修补术。这是他第一次接受全身麻醉。他的（亲生）父母未接受过全身麻醉，也无麻醉并发症家族史。
　　给予充分镇静后，患儿被带进手术室，生命体征为HR 112bpm、窦性心律，BP 85/35mmHg，呼吸频率20次/分。在100%氧气中给予七氟醚常规面罩诱导，放置IV留置针，用气管内导管（ETT）固定气道。用芬太尼、罗库溴铵、2%七氟醚、70%氧化亚氮维持麻醉。新鲜气体流量为1.5L/分钟。放置上身Bair Hugger垫毯，一个热湿交换器（heat moisture exchanger, HME）（Kimberley Clark Ballard 1000）被接入至ETT和回路系统的Y部件之间。以17cm的气道峰压和95ml的潮气量进行通气。患儿的生命体征为HR 100bpm，BP 80/40，食管温度36.5℃，呼气末二氧化碳（CO2）32mmHg。
　　35分钟后，呼气末二氧化碳迅速增高至52mmHg，HR达到128bpm。体温为36.2℃。气道峰压保持在17cmH2O。胸部检查示双侧呼吸音对称，未闻及异常音。患儿的瞳孔收缩，你认为他被充分麻醉了。CO2吸收剂只是稍微变色，这意味着你的碳酸石灰没有用完。你将新鲜气体流量增加到4L/min，潮气量增加到110ml，呼吸频率增加到22次/分，但是呼气末CO2和心率都只是轻微下降。

问题
　　为了使呼气末CO2和心率正常化，首先应该做什么，你认为鉴别诊断有哪些？

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楼主在繁忙的学习中尚坚持翻译工作，精神可贵！
要坚决向你学习！
目前，我已翻译此书达病例74，依赖他人。
争取元月份全部完成。