《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

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期末考试周结束了，开始继续更新哈。

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mypost 发表于 2019-1-10 12:43
楼主在繁忙的学习中尚坚持翻译工作，精神可贵！
要坚决向你学习！
目前，我已翻译此书达病例74，依赖他人。 ...

加油~fighting~

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（接病例61）
解答
　　移除HME。
　　在先前的一个病例中，移除HME后3分钟内，两个异常参数迅速恢复正常。

讨论
　　鉴别诊断包括呼气阀故障、甲状腺危象、通气不足、死腔增加、麻醉不充分、碳酸石灰耗尽和CO2吸收器故障。
　　移除HME后，呼气末CO2和心率改善如此之快，这只能归因于HME内死腔的增加。心动过速被认为是由于呼吸性酸中毒，后者刺激了交感神经系统。
　　有趣的是，在这个病例中，没有相关的吸气和呼气阻力增加。同样在这个病例中，HME的使用使回路的死腔增加了近70%。有关婴儿解剖死腔的更多信息，请参阅Numa和Newth的论文（Numa AH, Newth CJ. Anatomic dead space in infants and children. J Appl Physiol.1996;80:1485–9.）。

建议
　　小儿麻醉中的HME可在间歇正压通气（IPPV）期间引起通气不足和心动过速。

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病例62：1例急性淋巴细胞白血病（ALL）

　　一名诊断为急性淋巴细胞白血病（ALL）的5岁男孩（20kg）拟行腰椎穿刺并鞘内注射氨甲喋呤和放置一个导管接头（a Port-a-Cath）。患儿四周前被诊断出患有ALL。当时，开始了化疗方案（长春新碱、地塞米松和天冬酰胺酶）。诊断ALL之前的麻醉均平稳。他的术前血液学和凝血化验正常。未做电解质化验。
　　术前给予咪达唑仑后，患儿被带到手术室。放置IV留置针，用芬太尼20μg和丙泊酚100mg诱导。给予这个剂量后，患儿似乎并不“瞌睡”，你又给了两次丙泊酚，每次均为50mg。在2~4分钟的时间内，总共给药200mg。患儿生命体征平稳，而且易于控制通气。给予非去极化肌松药（阿曲库铵10mg），用#5气管导管行气管内插管。随后给予正压通气，双侧呼吸音对称。用50-50的空气、氧气和异氟醚混合物维持麻醉。你注意到吸入的异氟醚浓度为2.5%，而呼气末异氟醚浓度仅为0.75%。你重新检查麻醉机。你未发现泄漏或其他问题。气道峰压无变化，且双侧呼吸音对称。只是为了确认一下，你让人取来第二个麻醉气体监测器，但是测得的吸入异氟醚浓度和呼气末异氟醚浓度之间的差异也相同。由于患儿看起来“麻醉浅”（手术刺激时身体会动），你将异氟醚浓度增加至＞4%。在这个浓度下，你看到呼气末异氟醚浓度升到了1.2~1.5%。然而，尽管总共给予了 3μg/kg的芬太尼，患儿对手术刺激仍有一定程度的反应。
　　在持续75min的手术即将结束时，逆转患儿麻醉状态，自主呼吸恢复。然而，他醒得很慢。这时，外科医生说，他觉得血液看起来非常“乳液白（milky）”。你没理会这个评论，因为你不知道这与苏醒缓慢有什么关系。患儿被带到恢复室，在30分钟内慢慢苏醒。他术后的其余时间都平稳。
　　你的第二个患儿（ASA 1）在同一个手术室，用同样的机器和麻醉技术，完全平安无事。在这个病例中，吸入和呼出的异氟醚浓度相差不多。

问题
　　你不明白第一个病例发生了什么问题。你知道是怎么回事吗？

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（接病例62）
解答
　　在之前引用的一个病例中，英国伦敦Great Ormond Street医院的Moore和Smith认为问题是由于先前存在的严重高脂血症。

讨论
　　在他们的病例中，术前血液化验结果示显著的高脂血症。胆固醇为11.7mmol/L（正常范围为2.8~4.8mmol/L），甘油三酯为14.4mmol/L（正常范围为0.36~4.8mmol/L)。目前治疗ALL的地塞米松和天冬酰胺酶导致了暂时性高脂血症。天冬酰胺酶被认为通过增加VLDL（极低密度脂蛋白）的合成和抑制脂蛋白脂肪酶活性来影响脂质代谢。后者会导致血浆甘油三酯增加。Moore和Smith认为患者严重的高脂血症显著增加了异氟醚在血液中的溶解度。这导致了吸入异氟醚和呼气末异氟醚浓度的巨大差异。这就可以解释麻醉开始缓慢和苏醒延迟的原因。
　　芬太尼的作用也可能受到高脂血症的影响，因为它也是相对脂溶性的。因此，高脂血成了芬太尼的储存库。
　　要注意，高脂血症也会影响电解质和尿素的测量。

建议
　　这个病例强调了高脂血症可能会导致麻醉起效缓慢和苏醒延迟。

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病例63：术中气道堵塞

　　一名22个月大（15kg）的男孩拟在俯卧位下行右足矫形手术。患儿其他方面基本健康，生长发育规律正常。这是他的第一次手术。无麻醉并发症家族史。
　　充分镇静后，患儿被带进手术室。连接常规ASA监护仪。用七氟醚和氧气中的氧化亚氮的面罩诱导过程平稳。左手开放IV通路，在丙泊酚镇静下，用4.0气管导管（ETT）行气管内插管。双侧呼吸音对称，可见正常呼气末二氧化碳（ETCO2）波形。患儿的头置于泡沫垫上。在将患儿摆为俯卧位之前，你用剪刀在泡沫面罩中做了一个ETT通道。根据以往的经验，当患者处于俯卧位时，你发现这个方法很有用。患儿与麻醉回路断开连接并被摆为俯卧位。他的脸被放在泡沫垫上，重新连接麻醉回路。然而，你看到气道峰压现在急剧增高，潮气量和ETCO2为零。你通过手动通气确认存在气道高压。ETT没有扭结。你将一根8F软吸引管插入ETT，但是它在ETT的中间停住了。你怀疑ETT中有异物，迅速将患儿翻转过来，移除堵塞的ETT，用新的ETT重新插管。生命体征恢复正常，患儿再次被摆为俯卧位。手术顺利结束。

问题
　　你检查被移除的ETT，发现里面有异物。异物会是什么？

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（接病例63）
解答
　　在之前的一个病例中，异物是一块12×4×5mm的泡沫块。这块泡沫只能是来自那个被切割的面罩垫。

讨论
　　在上述病例报道中，作者选择在使用8F导管后使用10F软吸引管。用这根10F的导管，他们得以从ETT中吸出泡沫，而不用让患儿改回仰卧位。在整个管理过程中，血氧饱和度高于96%，心率从未低于100bpm。从ETT中移除泡沫后，病例顺利进行。
　　就我个人而言，我会像上一页所概述的那样处理这个问题。如果10F吸引导管的使用不成功，他们会怎么做？他们就必须将患儿摆为仰卧位，拔出ETT，并重新插管。但正如我们所知，这一切都需要时间。
　　在这种情况下，另一个危险是正压通气可能会将泡沫推入支气管树，并导致危及生命的严重并发症。如果你没有诊断出异物，而认为患儿发生了支气管痉挛，并使用了沙丁胺醇，就可能会发生严重并发症。

建议
　　泡沫面罩已经被证明是安全有效的。然而，如果你选择用手术刀或剪刀修改护垫，请注意小块泡沫可能会脱落并进入患者的ETT。

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病例64：前纵隔肿块。你会怎么做？

　　一名18岁的男孩是一所大型大学医院的“加号患者（add on）”。现在是下午6点。患者拟行胸腔镜检查+活检。他最近被诊断为13cm的前纵隔肿块。CT扫描显示，可见肿块被弓形血管、上腔静脉和气管包裹。远端气管和右主支气管被压缩了60 %。你去访视患者。他被关心他的家人围着。外科医生也在床边。他把你介绍给患者及家属：“这位麻醉医师会确保你得到安全的全身麻醉。"
　　这个年轻人（55kg）否认躺下时呼吸困难、咳嗽或端坐呼吸。你检查他的颈部，发现一些小的和一个大的颈部淋巴结。右肺尖呼吸音减弱。呼吸声正常，无喘鸣迹象。他的生命体征，包括室内空气氧饱和度（97），都在正常范围内。

问题
　　如前所述，时间已经不早了，外科医生想尽快开始操作。你会怎么做？

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（接病例64）
解答
　　建议外科医生在局部麻醉下切除颈部淋巴结。

讨论
　　之前描述过一个类似的病例。在那个病例中，全身麻醉是在100 %氧气中吸入七氟醚（8%）诱导的。患者通过气管内导管（ETT）自主呼吸。放置ETT时未使用肌松剂。当外科医生在做支气管镜检查且患者在自主呼吸时，血氧饱和度和呼气末二氧化碳浓度急剧下降。经检查，发现进入整个右肺的空气减少了。支气管镜被取出，手术团队为紧急体外循环（CPB）做准备。麻醉气体被关闭，用尽各种办法来改善氧合。当患者开始苏醒，生命体征有所改善，患者的右肺野再次听到空气进入。患者平安恢复。第二天，在局部麻醉下对颈部淋巴结进行了活检。
　　气道及血管塌陷是前纵隔肿块患者众所周知的并发症。这些病例中的其他麻醉问题包括拔管困难和/或肺容量减少。当在这类患者可触及颈部淋巴结时，建议使用局部麻醉。
　　不幸的是，有些病例没有胸腔外淋巴结，对于这些病例，必须进行全身麻醉。作为预防措施，应该总是有一个硬质支气管镜可用（然而这样反而可能会引发问题）。此外，有必要尽快对患者实施CPB。
　　一个病例报道称，给一名做前纵隔大肿块活检的4岁患儿使用了右美托咪定和氯.胺.酮，围术期未发生不良事件。有趣的是，氯.胺.酮与气道开放性的丧失或气道肌肉活动的减少无关。另一方面，咪达唑仑与肌肉活动的显著减少和气道阻塞的增加相关。右美托咪定对气道肌肉张力的影响未知。

建议
　　记住，作为麻醉医师，我们也是医生，而不是听别人指令干活的技术员。一定要检查你的患者。在这个病例中，与患者、家属和外科医生讨论在局部麻醉下做这个检查不仅是正确的，而且有可能挽救生命。此外，考虑到在这个年龄段，前纵隔肿块很可能是一种可治愈的疾病。通过全身麻醉让患者接受近乎致命的手术显然不是一件好事。

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病例65：一个“常规”MRI病例

　　今天你被安排与MRI室的一名注册麻醉护师（CRNA）一起工作。患者是一名17岁的男孩（72kg）。他三周前被诊断出患有急性横贯性脊髓炎。表现为急性和渐进性双侧下肢无力和膀胱功能障碍。
　　由于患有严重的幽闭恐惧症，患者接受了丙泊酚注射下脊柱和头部的MRI检查。丙泊酚的恢复由于过度嗜睡而被大大延迟。患者的生命体征平稳。另外，检查过程也是平稳的。随后开始给予类固醇和免疫球蛋白静脉注射治疗。发病3周后，患者出现了神经恢复的征象。需要复查MRI。
　　你在术前等候区看到并检查了这个男孩。他有很好的时间、空间感。他的生命体征正常。体检时，你注意到他下肢肌力为3/5。无感觉异常。CRNA建议将右美托咪定作为唯一的麻醉剂/镇静剂，因为之前丙泊酚恢复缓慢。

问题
　　你同意这看上去是个好主意，但真的是吗？

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（接病例65）
解答
　　这可能不是个好主意，因为之前一个类似的病例报道称，在输注右美托咪定后8分钟内发生了严重高血压和心动过缓。

讨论
　　在之前的一个病例报道中，右美托咪定2μg/kg的负荷剂量导致严重高血压（230/120）和心动过缓（从70降至30pbm以下)。停用右美托咪定，通过丙泊酚输注成功完成了MRI检查。
　　急性横贯性脊髓炎是一种脊髓局灶性炎性疾病。它导致运动、感觉和自主功能障碍。报道的作者们理论上认为他们的患者发生高血压和心动过缓的原因是患者缺乏抑制性脊髓反射。如果没有抑制性反射，右美托咪定会导致过度反应，导致外周血管收缩。
　　在健康的成年志愿者中，给予右美托咪定后常见双相效应。最初，收缩压（SBP）升高和反射性心动过缓会持续5-10分钟。这种变化的原因是药物最初刺激外周突触后（α）2B肾上腺素能受体，导致外周血管收缩，进而SBP升高。最终，5-10分钟后，由于中枢突触前（α）2A肾上腺素能受体的刺激，药物使SBP降低、心率正常化。

建议
　　我早期的麻醉老师之一（Jon Gjessing）总是说：“麻醉恢复室里镇静的患者是件好事。当其他一切都正常时，镇静时间比正常长一点，这仍然是件好事。别担心。"
　　他还说：“在同一名患者身上，千万不要更改之前应用成功的麻醉技术。"
　　要是第二次MRI检查一开始就用丙泊酚，我们永远不知道会发生什么，但是我们知道丙泊酚在第二次MRI检查中是成功的，而右美托咪定没有成功。

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病例66：神经外科手术中的一个严重问题

　　现在已经是深夜了，你正从你的一位同事手中接管一名患者的麻醉管理。该病例是一名6岁女孩（ASA 2，15kg），因小脑肿瘤已接受3小时俯卧位开颅手术。手术台旋转了180°。患儿无其他医疗或外科问题。她已经开始服用Tegretel（卡马西平）治疗癫痫发作。
　　你的同事给你进行交班报告。最近一剂罗库溴铵是在诱导时给的。失血很少。生命体征正常。你爬到手术台下，用戴着手套的手检查气管内导管（ETT）是固定的，眼睛没有受压。无法通过肉眼来验证任何事情。当你回到麻醉机旁，你发现检查过ETT的手套手指上沾了血。你推测血液一定是来自术区（the operating site）。
　　你的同事走了，你坐下来填麻醉记录单。突然你注意到手术室里有一名神经科医生，你的同事忘了提到这个。神经科医生告诉你，在过去的几个小时里，他一直在做运动诱发电位监测（MEPM）。你现在明白为什么没再给罗库溴铵了。

问题
　　你应该担心吗？你会怎么做？

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（接病例66）
解答
　　检查使用了什么类型的牙垫，以及牙垫是否还在那里。

讨论
　　这件事发生在我的一个朋友身上。当他再次走到手术台下调查使用了什么样的牙垫时，他没有发现任何牙垫。看到地板上有一块牙垫。之前在他的臼齿之间放置了一个BiteGard牙垫。在斯坦福，我们使用BiteGard已经超过4年，未发生过不良事件。BiteGard有一个连接在牙齿保护装置上的手柄。手柄从口中伸出，可以用胶带或丝带固定到ETT、牙齿或面部。幸运的是，上述病例结束时，舌头的损伤很轻微，无需进一步治疗。
　　对于麻醉/镇静插管患者，有必要保持ETT的内腔通畅。咬管可能会阻塞、损坏或切断ETT。应使用坚固的牙垫或口咽通气道（Guedel）来保持ETT内腔通畅。然而，据报道，Guedel口咽通气道并非没有问题。其问题包括嘴唇和舌头水肿、出血、声音嘶哑和喉痛。然而，Monroe等人在一篇论文中提出了更多令人担心的关注点。文中称Guedel口咽通气道可能会压迫舌底部，导致局部缺血和静脉充血，导致大舌症和舌局部缺血性坏死。我见过巨舌症，但没见过舌局部缺血。正确大小的Guedel口咽通气道是防止缺血发生的关键。
　　在做运动诱发电位监测（MEPM）的情况下，不能使用软牙垫。柔软的牙垫不能防止对牙齿、舌或嘴唇的伤害。此外，在全身麻醉期间，所使用的牙垫不可脱落或移动。当使用MEPM时尤其如此。要是夹在牙齿之间而不是咬合块而是舌或嘴唇，则会发生严重的舌撕裂。这是由于MEPM期间下巴肌肉的反复收缩。
　　更不用说当患者处于俯卧位时，咬合块可能会脱落，舌会伸出嘴外。
　　最后，BiteGard牙垫突出的手柄提醒医生，有牙垫在被使用，必须在拔管前完整取出。

建议
　　对于在神经外科或脊柱手术中使用MEPM的病例，不应该使用软牙垫。在这类病例中，应该使用商用牙垫（Commercially available bite blocks），当患者处于俯卧位时，牙垫应被固定（这样他们就不会脱落）。

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病例67：一例腹内压严重升高

　　你去一个欠发达国家出差，为择期唇裂修复术提供麻醉。你到的时候已经是晚上了。当地医院的外科医生来找你，想知道你是否能帮忙处理急诊病例。他找不到随时待命的麻醉医师。
　　该病例是一名3岁男孩（14kg），他在一次机动车事故（MVA）中未系安全带。据汇报，事故发生于48小时前。但更有可能是至少3天前，因为事故发生在该国的一个偏远地区，远离这家医院。
　　当你在作准备的时候，外科医生会把患儿带进了手术室。他把患儿放在了手术台上。患儿的Glasgow昏迷评分为11/15。他的生命体征为：心率（HR）140bpm，呼吸40次/分，血压（BP）80/60mmHg，室内空气氧饱和度为80-84%。腹部触诊非常膨隆和柔软。叩诊音听起来不像气腹。用手电筒（从侧面照射腹部）你可以确定它看起来像液体，很可能是尿液。你诊断膀胱破裂。外科医生同意。患儿通过氧气面罩自主呼吸，但很吃力。心肺检查是正常的，除了前部和后部的下肺野和中部肺野的空气进入不良。预充氧仅使氧饱和度达到92%。
　　你用氯.胺.酮和琥珀胆碱进行快速序列诱导。保持压迫环状软骨，迅速将气管内导管（ETT）插入气管。给套囊充气。不幸的是，由于气道压超过70cmH2O，几乎无法给患儿进行手动通气。你用吸引管确认ETT内腔通畅，且位置正确，因为在前面你能听到遥远的对称呼吸音。氧饱和度进一步下降，几乎看不到呼气末CO2。HR现在降到了70bpm。

问题
　　你会怎么做？

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（接病例67）
解答
　　要求外科医生，不用消毒和铺巾，立即在小腹做一个切口来释放尿液造成的压力。

讨论
　　此病例与一个报道过的病例相似。下腹部切开后，大量液体喷出。通过在腹腔内放置引流管，通气得到改善。氧饱和度升至99%，呼气末CO2升高，并在几分钟内恢复正常。在这个病例中收集的液体有2.3L，其中主要是尿液。膀胱破裂被修复，患儿平稳康复。
　　肌松时，膈肌的肌张力消失。腹腔内容物，在这个病例中主要是尿液，将膈膜推向头侧。为了克服这种阻力，气道峰压急剧增加，导致潮气量、氧饱和度、静脉回流和心输出量减少。
　　腹腔出血比尿液多见。可见于外伤或异位妊娠之后。在这些病例中，因为腹内压增高，通常可以防止失血。腹腔中增加的游离血液起到了“压力绷带”的作用。麻醉诱导后，血压可能会降低，但更常见的是，在外科医生切开切口后，血压会急剧下降。在这些病例中，手术室内必须备有血液和至少开通两个大管径静脉通路。
　　我见过一个类似的病例（ASA 4E），患儿因伤寒引起的肠破裂而腹部膨胀。诱导后，几乎不能通气。Bob Mickel医生，一名出色且有天赋的小儿外科医生，他通过快速做手术切口并释放气体和液体拯救了患儿。患儿在手术中幸存下来，但几天后死于该病。
　　如本书病例1所述，胃肠内镜检查过程中过量的空气吹入也会增高气道峰压，导致氧不饱和等。

建议
　　当面对因腹腔内液体过多而导致的气道峰压大幅增高时，必须要有一名称职的外科医生在手术室内。